R.E.N.A.L.，PADUA 和 C-index 三種評分系統(tǒng)在腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用價值研究

李法江，陳帥，黃紅星，鄭軼群，黎衛(wèi)，石映江，連文清

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy，PN）已逐漸取代了根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）是目前臨床上治療cT1a 腎細(xì)胞癌的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。回顧性研究資料顯示與RN 相比，PN 可降低患者術(shù)后腎功能不全發(fā)生率，更好地保護(hù)患者腎功能，并且可降低非癌癥死亡率發(fā)生率［2，3］。為對腎臟腫瘤的復(fù)雜性進(jìn)行術(shù)前綜合評估，國外學(xué)者先后提出腎臟腫瘤測量評分系統(tǒng)（R.E.N.A.L.）、術(shù)前解剖特征分類（preoperative aspects and dimensions used for an anatomical，PADUA）及向心性指數(shù)（centrality index，C-index）三種評分系統(tǒng)，根據(jù)腎臟腫瘤的解剖特征進(jìn)行評分，客觀評估PN 的手術(shù)難度以及圍手術(shù)期相關(guān)風(fēng)險［4］。本研究回顧性分析2013 年1 月至2020 年6 月中山市人民醫(yī)院泌尿外科施行PN 的136 例患者臨床資料，探討3 種評分系統(tǒng)在PN 中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選取我院 2013 年 1 月～2020 年 6 月收治并施行PN 的134 例單側(cè)腎腫瘤患者作為研究對象。術(shù)后組織病理顯示腎透明細(xì)胞癌85 例，腎血管平滑肌脂肪瘤42 例，腎乳頭狀瘤2 例，腎嗜酸細(xì)胞瘤3 例，腎脂肪瘤1 例，腎淋巴管瘤1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過腹部CT 增強掃描或磁共振增強掃描等影像學(xué)資料診斷為腎腫瘤；②局限性單側(cè)腎腫瘤；③腎腫瘤為單發(fā)；④無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎靜脈或下腔靜脈癌栓；⑤實驗室或影像學(xué)資料齊全；⑥患者對本研究知情同意簽署同意書并自愿參與。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》要求。個人標(biāo)識符被完全刪除，數(shù)據(jù)分析完全匿名。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎部分切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)；②慢性腎功能不全病史，或存在嚴(yán)重肝腎疾病、心血管疾病或血液系統(tǒng)疾病；③孤立腎（或功能性孤立腎）；④術(shù)中同時施行其他腎臟手術(shù)，如腎囊腫去頂減壓術(shù)。

1.2 觀察指標(biāo)

結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，收集并篩選研究對象的以下指標(biāo)參數(shù)：患者一般情況（年齡、性別、體重指數(shù)、合并高血壓、糖尿病或冠心病、術(shù)前血肌酐值），手術(shù)情況（手術(shù)方式、術(shù)中熱缺血時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量）和術(shù)后情況（術(shù)后第3 天血肌酐值，住院時間）。

1.3 評分測定

全部由1 名泌尿外科主任醫(yī)師和2 名泌尿外科主治醫(yī)師獨立完成，3 名醫(yī)師各自計算3 個評分系統(tǒng)得分。

1.3.1 R.E.N.A.L.評分系統(tǒng) 根據(jù)腫瘤半徑（Radius）、外生（Exophytic/endophytic）、貼近集合系統(tǒng)（Nearness to collecting system）、腹/背側(cè)（Anterior/posterior）及位置（Location）進(jìn)行賦分，然后匯總。總分4～6 分為低度復(fù)雜組，7～9 分為中度復(fù)雜組，10～12 分為高度復(fù)雜組。

1.3.2 PADUA 評分系統(tǒng) 與R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)類似，PADUA 評分系統(tǒng)根據(jù)腫瘤縱向位置、腫瘤與集合系統(tǒng)關(guān)系、腫瘤與腎竇關(guān)系、腫瘤外生/內(nèi)生、腫瘤直徑以及腫瘤位于腹側(cè)/背側(cè)7 個參數(shù)對腫瘤解剖特征進(jìn)行量化賦值。各項賦值相加計算總得分，總分 6～7 分為低度復(fù)雜組，8～9 分為中度復(fù)雜組，10～14 分為高度復(fù)雜組。

1.3.3 C-index 評分系統(tǒng) 主要涉及腎腫瘤的大小和向心性。通過測量腫瘤中心到腎竇中心縱軸的垂直距離x、腎竇中心到腫瘤中心橫軸的垂直距離y 以及腫瘤最大半徑r 進(jìn)行計算C-index 值，C-index≥2.5 為低度復(fù)雜組，C-index＜2.5 為高度復(fù)雜組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS軟件（20.0版，美國）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理分析。計量數(shù)據(jù)資料中年齡，體重指數(shù)和腫瘤最大直徑整體服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，而熱缺血時間、估計出血量、手術(shù)時間、手術(shù)前后肌酐升高值及住院時間，整體不服從正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，計數(shù)數(shù)據(jù)資料以頻數(shù)（百分比）表示。整體不服從正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)資料分析采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗。3 名泌尿外科醫(yī)師針對三個評分系統(tǒng)的評分一致性驗證均采用Kendall"s W 檢驗。三種評分系統(tǒng)評分之間相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析。三種評分系統(tǒng)的高、（中）、低度復(fù)雜各組別與熱缺血時間、估計出血量、手術(shù)時間、血肌酐升高值及住院天數(shù)指標(biāo)采用Spearman 相關(guān)性分析。P＜0.05 的雙尾分析表明，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

134 例單側(cè)腎腫瘤患者中男 64 例，女 70 例，年齡25～88 歲，平均（49.63±13.30）歲，體質(zhì)指數(shù)23.4～34.9 kg/m2，平均（25.34±37.52）kg/m2，腫瘤位于左腎69例，位于右腎65例，術(shù)前血肌酐61.4～91.2 μmol/L，平均76（69，82）μmol/L。腫瘤最大直徑2.0～5.2 cm，平均（2.5±0.4）cm。134 例患者中合并高血壓35 例（26.1%），糖尿病26例（19.4%），冠心病17例（12.7%）。

2.2 三種評分系統(tǒng)平均得分及各組別人數(shù)分布情況

采用Kendall"s W 檢驗檢驗三名泌尿外醫(yī)師各自獨立運用評分系統(tǒng)進(jìn)行評分的一致性，Kendall和諧系數(shù)分別為0.798、0.819 和0.735，P＜0.001，說明三名醫(yī)師針對三個評分系統(tǒng)的評分結(jié)果均具有高度一致性。

134 例患者R.E.N.A.L.評分為7（6，8）分，PADUA評分7（7，9）分，C-index評分1.99（1.43，2.80）分。134 例患者中R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)低、中、高度復(fù)雜組分別為48，79和7例，PADUA 評分系統(tǒng)低、中、高度復(fù)雜組分別為 55，62 和 17 例，C-index 評分系統(tǒng)低、高度復(fù)雜組分別為51 和83 例（見表1）。

表1 134 例患者3 種評分系統(tǒng)評分及系統(tǒng)內(nèi)各組別人數(shù)分布［n（%）］

2.3 三種評分系統(tǒng)之間以及與病理結(jié)果的相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析顯示三種評分系統(tǒng)兩兩之間存在顯著相關(guān)性，且有統(tǒng)計學(xué)意義。R.E.N.A.L.和PADUA 之間的相關(guān)性最強（相關(guān)系數(shù)：0.749，P＜0.001），其次是C-index 和PADUA（相關(guān)系數(shù)：-0.191，P=0.027），最后是 C-index 和 R.E.N.A.L.（相關(guān)系數(shù)：-0.266，P=0.027）（見表 2）。而 3 種評分系統(tǒng)均與術(shù)后組織病理結(jié)果并不存在相關(guān)關(guān)系。

表2 134 例患者3 種評分系統(tǒng)得分的相關(guān)性分析

2.4 三種評分系統(tǒng)分組與圍手術(shù)期觀察指標(biāo)相關(guān)性分析

134 例患者的R.E.N.A.L.評分分組與熱缺血時間（相關(guān)系數(shù)：0.268，P=0.002）、估計出血量（相關(guān)系數(shù)：0.211，P=0.015）存在顯著正相關(guān)，而與手術(shù)時間、肌酐升高值及住院時間無明顯相關(guān)（見表3）。

跟R.E.N.A.L. 評分分組的相關(guān)性分析類似，134 例患者的PADUA 評分分組與熱缺血時間（相關(guān)系數(shù)：0.200，P=0.021）、估計出血量（相關(guān)系數(shù)：0.201，P=0.020）存在顯著正相關(guān)，而與手術(shù)時間、肌酐升高值及住院時間無明顯相關(guān)（見表4）。

與R.E.N.A.L.和PADUA 評分系統(tǒng)不同的是，134 例患者的C-index 評分分組不僅與熱缺血時間（相關(guān)系數(shù)：0.368，P＜0.001）和估計出血量（相關(guān)系數(shù)：0.187，P=0.030）相關(guān)，還與手術(shù)時間（相關(guān)系數(shù)：0.240，P=0.005）存在顯著正相關(guān)，而與肌酐升高值及住院時間無明顯相關(guān)（見表5）。

表3 134 例患者R.E.N.A.L.評分分組與圍手術(shù)期觀察指標(biāo)相關(guān)性分析

表4 134 例患者PADUA 評分分組與圍手術(shù)期觀察指標(biāo)相關(guān)性分析

表5 134 例患者C-index 評分分組與圍手術(shù)期觀察指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討 論

近年來，為了更全面更系統(tǒng)評估腎部分切除術(shù)的復(fù)雜程度以及預(yù)測患者的預(yù)后狀況，國內(nèi)外學(xué)者利用影像學(xué)資料，先后設(shè)計出一系列以腎腫瘤解剖特征為基礎(chǔ)的評分系統(tǒng)［5］。目前被廣泛應(yīng)用的 R.E.N.A.L.、PADUA 及 C-index 三種評分系統(tǒng)通常被稱為第一代評分系統(tǒng)。上述三種評分系統(tǒng)的評分一致性和穩(wěn)定性在國內(nèi)已被多個中心證實［6-8］，而且被用來對除PN 手術(shù)以外其他腎腫瘤治療方法有效性和安全性的預(yù)測［9］。

本研究顯示三種評分系統(tǒng)均能對腎腫瘤獨立進(jìn)行定量描述和分析，而且所有患者的三個評分系統(tǒng)評分之間也是存在密切相關(guān)的。R.E.N.A.L.和PADUA 之間的相關(guān)性最強，其次是C-index 和PADUA，最后是C-index和R.E.N.A.L.。國內(nèi)外學(xué)者亦有類似結(jié)果。Wang 等［10］研究RENAL，PADUA，C-index，CSA 四個評分系統(tǒng)存在相關(guān)關(guān)系。CSA與C-index 指數(shù)的相關(guān)性最強，其次為R.E.N.A.L。和 PADUA。也有學(xué)者利用 R.E.N.A.L.、PADUA 和C-index 三種評分系統(tǒng)對101 例接受LPN 術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，秩和檢驗顯示三個評分系統(tǒng)對腎腫瘤患者的評估結(jié)果的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也間接證實三個評分系統(tǒng)是存在相關(guān)性的［11］。

本組 134 例患者 R.E.N.A.L.和 PADUA 評分系統(tǒng)分組與熱缺血時間（相關(guān)系數(shù)：0.268 和0.200）及估計出血量（相關(guān)系數(shù)：0.211 和0.201）存在顯著正相關(guān)，而且相關(guān)系數(shù)也比較接近。此結(jié)果與前文敘述兩個評分系統(tǒng)存在顯著相關(guān)是相符合的。究其原因，主要考慮兩個評分系統(tǒng)的多個重要參數(shù)變量的評估內(nèi)容一致。而且在實際臨床實踐過程中，R.E.N.A.L.、PADUA 及 C-index 三種評分系統(tǒng)的評分越高，腫瘤解剖結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，術(shù)中游離腎臟和暴露腫瘤需要更多時間。對于內(nèi)生性腎腫瘤需要仔細(xì)尋找腫瘤位置，甚至需要使用術(shù)中超聲對其進(jìn)行定位。如腎腫瘤與集合系統(tǒng)關(guān)系緊密，切除腫瘤時，集合系統(tǒng)損傷的機會較多，為防止術(shù)后出現(xiàn)尿漏，術(shù)中可能需要留置輸尿管內(nèi)支架。如腫瘤體積較大，腹腔鏡下操作空間受影響，游離和切除腫瘤時間增加。因此，腫瘤解剖特征越復(fù)雜，說明手術(shù)難度越大，手術(shù)操作越精細(xì)繁瑣［12］。而術(shù)中熱缺血時間和估計出血量是評價手術(shù)復(fù)雜程度重要觀察指標(biāo)之一。當(dāng)手術(shù)復(fù)雜程度逐漸增加時，熱缺血時間和估計出血量也隨之增加。

與測量腫瘤位置的R.E.N.A.L.和PADUA 評分系統(tǒng)略有不同的是，C-index 是量化腎腫瘤向心性的評分系統(tǒng)。該系統(tǒng)采用腫瘤直徑和腫瘤邊緣與腎臟中心距離兩者相結(jié)合分析的評分方式。本研究顯示134 例患者的C-index 評分分組不僅與熱缺血時間和估計出血量相關(guān)，還與手術(shù)時間存在顯著正相關(guān)。雖然三個評分系統(tǒng)分組都與熱缺血時間和估計出血量相關(guān)，但是C-index 較其他兩個評分系統(tǒng)有著更高的相關(guān)系數(shù)，說明C-index 評分系統(tǒng)的相關(guān)程度較其余兩個評分系統(tǒng)更高。

三種評分系統(tǒng)分組與住院天數(shù)并不存在相關(guān)關(guān)系。隨著術(shù)者技術(shù)水平的不斷嫻熟和進(jìn)步，以及PN 術(shù)后快速康復(fù)理念和水平的不斷發(fā)展，患者恢復(fù)速度加快，均可在術(shù)后短時間內(nèi)出院。三種評分系統(tǒng)分組與患者PN 前后肌酐升高值亦不存在相關(guān)關(guān)系。本次研究通過測定患者術(shù)前及術(shù)后第三天的血肌酐水平，來計算PN 前后血肌酐升高值。事實上血肌酐的變化反映的是患者PN 前后短時間內(nèi)的總腎功能變化情況，易受機體應(yīng)激、營養(yǎng)攝入、健側(cè)腎代償、基礎(chǔ)疾病及其藥物治療等因素影響。Choi 等［13］研究顯示，通過腎動態(tài)顯像發(fā)現(xiàn)PN 術(shù)后健側(cè)腎小球濾過率有增加趨勢，代償性使總體腎功能維持穩(wěn)定的結(jié)果相一致。因此如需研究 R.E.N.A.L.、PADUA 及 C-index 三個評分系統(tǒng)對患者術(shù)后腎功能的預(yù)測能力，則需選擇合適的隨訪時間和檢測手段。

通過對腎臟腫瘤的術(shù)前評分，醫(yī)務(wù)人員可以預(yù)測術(shù)中風(fēng)險，選擇更優(yōu)的手術(shù)方式，充分術(shù)前準(zhǔn)備工作，從而降低手術(shù)風(fēng)險。筆者亦認(rèn)為在運用上述評分系統(tǒng)指導(dǎo)臨床決策的同時，還需與患者一般情況，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗以及科室硬件條件等情況相結(jié)合，才能得到更為全面、系統(tǒng)并兼顧個體化的臨床決策［14］。