自制“帽檐Trocar”在經口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術中的應用

梁文豐，湯治平，蘇遠航，周建平

微創、無瘢痕的理念在甲狀腺手術中日益受到重視。2014 年 Wang 等［1］在外科學雜志首先報告了內鏡下采用口腔前庭入路的甲狀腺切除術（endoscopic thyroidectomy using the oral vestibular approach，ETOVA），當今經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）已廣泛開展，在治療甲狀腺良性結節和部分分化型甲狀腺癌中與傳統的開放手術一樣安全可行［2-4］，但由于頸下頜角皮圍的限制，手術空間狹小一直是經口甲狀腺手術的問題。針對這個問題目前常規采取的方法是皮膚外縫線懸吊，多針懸吊，需增加助手牽引或安置牽引架，但效果仍然不夠理想。2019 年9 月我們設計了一種新型的針對經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術的Trocar 套管—“帽檐Trocar”，不需要額外懸吊及增加術者牽引，使手術空間明顯改善，使用自制的帽檐Trocar 可明顯減少手術步驟，減少手術時間，因而我們進行了回顧性對比研究，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析 我 院 2019 年 7 月 至 2020 年 12 月 在我 院行經口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術126 例病例，納入研究的標準為：①在我院行經口腔前庭腔鏡下甲狀腺腺葉切除近全切除或全切，加或不加行中央區淋巴結清掃病例；②術中實驗組采用帽檐Trocar，對照組采用懸吊頸前皮膚方法；③術中采用甲狀腺喉返神經隧道精細解剖操作。研究分為實驗組：單純使用帽檐Trocar 建立空間（建腔）組78 例，使用懸吊組輔助建立空間48 例，其中女性病人 96 例，年齡 32±7.8 歲，男性 30 例，年齡 37±11.1 歲，術后病理甲狀腺癌 65 例，腺瘤 17 例，結節性甲狀腺腫44 例，甲亢病人排除該研究。

1.2 手術方法

1.2.1 帽檐穿刺建腔組 由同一位經驗豐富的高年資醫師規范完成TOETVA，采用解剖頦神經入路方式，均經鼻或經口彈簧管插管全麻，氣管導管固定于左側口角。常規頭部仰臥伸位，牙齒消毒。建立觀察孔：距下唇系帶前方牙齦根部1 cm 處取長1 cm 橫切口，斜行向深部游離達下頜骨骨面轉折處，5 mL 注射器頜下區注射膨脹液（1∶500 腎上腺素的生理鹽水60 mL 加10 mL 羅哌卡因）。薄剪鈍性分離頜下初始空間，可以不使用分離棒分離頸前，使用自制的Trocar（圖1）帶芯直接穿刺直達胸骨上窩3 cm 處，退出穿刺芯，建立3 mmHg二氧化碳氣壓，氣流速度5 mL/h，使用30 度腹腔鏡鏡頭。

建立操作孔：于雙側第一前磨牙根部水平頰黏膜距離牙齦根部＞5 mm 處直接5 mm Trocar 穿刺，直視下建立主操作孔（圖3A，B），建立主操作孔后不急于建立副操作孔，首先電勾和超聲刀分離頸前及左側頜下空間，再同法建立副操作孔。術中交替使用電凝鉤和超聲刀分離頸前空間以減少出血（圖3C 為建腔完畢）。甲狀腺峽部氣管表面輕輕提起甲狀腺峽部，在氣管與甲狀腺之間間隙分離，超聲刀離斷甲狀腺峽部。置入甲狀腺拉鉤（湯氏拉鉤）將帶狀肌向外牽拉，分離甲狀腺與帶狀肌之間真假被膜，無損傷抓鉗提起甲狀腺，首先切斷甲狀腺與氣管之間韌帶，同時在外側解除甲狀腺外側真假被膜及甲狀腺中靜脈；外側游離以打開頸動脈血管鞘，將甲狀腺向中間翻起，顯露環甲間隙。環甲間隙及腺體外側充分游離后，提起甲狀腺上極，調整專用拉鉤的用力方向，顯露甲狀腺上極。當甲狀腺上極較高而顯露困難時，可將白線往頭側切開充分（或切斷部分胸骨甲狀?。３暤兑来文]并切斷甲狀腺上極血管前支，緊貼腺體操作以避免喉上神經外支損傷。

上提甲狀腺上極，分離鉗輕柔分離甲狀腺背側，上甲狀旁腺位置較固定，其下界約為Zuckerkandl結節上界水平，在甲狀腺被膜之間分離鉗輕柔分開，可將上甲狀旁腺剝離甲狀腺并原位保留，將上甲狀旁腺保留后進入喉返神經隧道門，在該處分離鉗縱向分離出喉返神經隧道口（圖3D），一般可顯露喉返神經；顯露喉返神經后，門拱外側為甲狀腺被膜，甲狀旁腺，內側為Zuckerkandl 結節，上方為甲狀腺，下方為喉返神經。將小紗條填置于隧道內，將喉返神經壓到下方（圖3E），同時可隔絕超聲刀熱蒸汽損傷或超聲刀刀頭損傷，超聲刀切斷隧道外側軟固定及內側的硬固定，逐漸游離甲狀腺腺體，在下極，甲狀腺下旁腺容易損傷，在下極區域需使用脫帽技術，緊貼甲狀腺逐一將甲狀腺背側及下血管逐一離斷，保留下甲狀旁腺，自上而下完整切除腺葉。

1.2.2 懸吊法建腔組 由同一位經驗豐富的高年資醫師規范完成TOETVA，同法麻醉及消毒，使用普通10 mm Trocar 作為觀察孔，在建立觀察孔后，于頸前皮膚多點縫線并懸吊于無菌懸吊架上作為牽引建立空間，使用二氧化碳氣壓為6 mmHg，氣流量為20 mL/min，其余操作同帽檐穿刺建腔組。

1.3 數據采集及分析

分別采集從手術開始第一刀至頸前空間分離完畢，這步驟統稱建腔，分別統計實驗組及對照組建腔時間、建腔出血量、二氧化碳分壓、氣流量及有無出現氣體栓塞，建腔完畢后血氣分析查二氧化碳分壓。采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析。手術時間、術中出血量、建腔后二氧化碳分壓為計量資料用x±s 表示，采用t檢驗；并發癥為計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

圖1 帽檐Trocar 示意圖

圖2 帽檐Trocar 頸前建立空間示意圖

2 結 果

圖3 帽檐穿刺建腔過程 A：帽檐Trocar 建立觀察孔和主操作Trocar 后，可以得到初始空間；B：超聲刀或電鉤分離頸前空間，由于帽檐的支撐，可以先建立部分空間后再放置輔助操作孔。C：為建腔完畢后全景。D：經口前庭腔鏡甲狀腺手術過程中，分離喉返神經隧道。E：紗布條填塞喉返神經隧道，防止神經損傷；F：喉返神經隧道及喉返神經顯露

126 例經口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術順利完成，其中1 例懸吊組因甲狀腺腫物較大，合并有橋本甲狀腺炎，與周圍粘連嚴重后加行經乳暈入路后順利完成，其余均完全經口腔前庭腔鏡下甲狀腺切除，無中轉開放手術，術中實驗組均采用帽檐穿刺建立手術操作空間，術中采用低氣壓（3 mmHg），低流量方法（10 mL/mim），對照組采用懸吊法建腔，使用6 mmHg 二氧化碳分壓，20 mL/min流量，兩組對照結果見表1，建腔時間帽檐組明顯短于懸吊組，P＜0.05，差異有統計學意義，建腔出血量兩組差別無統計學意義，腺葉切除時間及術后引流量無明顯差異。建腔后二氧化碳分壓帽檐組較懸吊組低，雖統計學上無差異，但考慮到二氧化碳分壓的標準值為35.45 mmHg，因而在臨床上仍考慮有差異。在兩組手術中，懸吊組有5 例頸前靜脈出血，帽檐組3 例，均在直視下止血，但止血過程中需降低氣壓甚至關閉二氧化碳氣壓，帽檐組止血由于帽檐支撐作用，空間顯露良好，止血更容易。懸吊組出現一例氣體栓塞，但為早期，由于麻醉及時發現并及時關閉二氧化碳氣壓，并經積極搶救，穩定后免氣流止血，術后恢復良好。在手術操作過程中，因空間受限及顯露困難而增加氣壓及氣流量的，其中帽檐Trocar 組1例，懸吊組2例。

表1 建腔臨床數據

3 討 論

經口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術最早追溯到Wilhelm 等［4］于2011 年首先發表，我國學者最早關于經口甲狀腺研究為我中心湯治平教授與郭培義教授于2009年11月至2011年5月進行該方法的尸體解剖研究［5，6］。該研究采用的手術方式與Wilhelm等報道的術式基本一致。由于經口底腔鏡下甲狀腺手術創傷大，上門齒的影響觀察孔的活動以及國人難以接受等因素，我中心一直未開展，自王存川等［7］結合大部分國人下頜骨頦部較扁平這一特點，在Wilhelm 報道式的基礎上，將口底觀察穿刺孔切口轉移到了口腔前庭部位，建立了經口腔前庭人路腔鏡甲狀腺切除術后，我中心于2019 年逐漸開展經口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術。結合我中心多年對腔鏡甲狀腺手術的研究，經口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術開展順利，并很快到達學習曲線，并總結出我中心的經驗，特別是在建腔及甲狀腺切除過程中的經驗，提出了手術方法及技巧一些改良，提出了自制的一種新型帽檐Trocar 在經口甲狀腺手術中應用。

表2 建腔相關并發癥（n）

經口前庭腔鏡甲狀腺手術建腔的三要素：皮圍的伸展（頸前皮圍、頜下皮圍）、腔內的支撐（氣壓的支撐、機械的支撐）、腔外的牽引。經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術目前主流的建腔時需行頸前皮膚懸吊及二氧化碳氣壓的共同作用下建立起操作空間［8-12］，該方法相對增加了手術操作步驟及手術污染可能，我中心在國內首創自制帽檐Trocar的方法則簡單易行，已申請專利，在臨床使用過程中安全有效。如何制作特制的帽檐Trocar，帽檐Trocar，為圖1 所示，根據形態而命名，制作的時候帽檐的長度是根據病人情況決定的，我們采用的是加長型的Trocar，門齒距下頜骨的距離為b 距離，a 則為帽檐的長度，注意進氣孔朝上方向制作帽檐，使用剪刀修剪出上圖效果。注意修剪邊緣鈍化，避免鋒利的邊緣造成副損傷，制作完畢后予清洗，避免殘渣進入體內。切開觀察孔并分離越過下頜骨骨脊后，注射膨脹液，并予分離鉗及薄剪分離頜下初始空間，分離完畢后予修剪好的Trocar帶芯，輕柔向下穿刺，一般直接穿刺到底，但需把握層次，層面在頸闊肌和帶狀肌之間的疏松間隙，退出Trocar 芯后，置入30 度鏡觀察，此時由于扶鏡手下壓，而下頜骨則為支點，帽檐部分在頸前皮膚起到支撐作用（圖2 示意圖），建立起初始空間，見到脂肪就淺了，見到縱行肌肉則為帶狀肌，則進入的層面深了。由于使用的Trocar 頭較鈍，非帶刀片穿刺芯，因而在建立觀察孔過程中為安全的，我中心使用帽檐Trocar 建腔過程中，無氣管、頸前靜脈損傷。

在初始空間下，不用氣壓均可以建立主操作孔。建立主操作孔后，近處用電鉤，辨認好層次，逐漸分離頸前及左側頜下空間，建立起副操作孔，在帽檐Trocar 的支撐下逐漸分離頸前空間。帽檐Trocar 可起到減少氣壓，減少懸吊操作步驟的作用：在我中心，均可在氣壓為3 mmHg 下完成手上，經口前庭甲狀腺手術的其中一個并發癥為二氧化碳氣體栓塞［13］，在手術過程中，一旦出現頸前靜脈損傷，特別是頸前靜脈開放狀態下，由于氣流的直接吹送，頸前靜脈血流回心方向與氣流方向一致，可快速將氣體進入頸前靜脈并到達右心房。在出現頸前靜脈損傷后，應當立即關閉二氧化碳氣流，此時，有帽檐Trocar 的支撐下，空間仍足夠充足，在吸引器的顯露下后將靜脈前后充分游離后進行雙極電凝或超聲刀凝閉止血。切忌在出血的時候慌張胡亂止血，導致更嚴重的出血或皮膚燙傷。更加不能因空間不滿意加大氣壓或氣流量增加空間來處理。在我們的觀察研究中，采用帽檐Trocar 低氣壓，低氣流手術過程中，二氧化碳分壓維持在正常范圍，無出現氣體栓塞病例，無二氧化碳積留病例，空間顯露滿意。

帽檐Trocar 在操作中還有一項重要作用：由于Trocar 的前端只有帽檐部分，在操作時候，特別是建腔過程中，當主操作器械需跨過中線分離左側頸前及甲狀腺的時候，帽檐Trocar 就發揮了重要作用，它在起到支撐作用前提下，又不阻擋操作器械越過中線解剖對側，減少了手術操作過程中“器械打架”情況。在手術過程中，因帽檐支撐，減少空間影響操作，從而使得手術更加順利。配合固定解除，喉返神經隧道精細解剖，使得經口腔前庭腔鏡下甲狀腺手術順利進行?？偟膩碚f，帽檐Trocar 的使用簡化了建腔的操作，縮短手術時間，減少手術并發癥，是一項更安全、有效的建腔方法。