胰十二指腸切除術后胰瘺合并出血二次手術2例并國內文獻復習

劉鈞豪，羅宇榮，李海量，李曉鋒，高鵬，曾憲成

胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）是治療壺腹部周圍惡性腫瘤及胰腺惡性腫瘤的標準手術。胰瘺（pancreatic fistula，PF）是PD 術后最常見的并發癥，大量文獻報道并分析了PF 的危險因素，胰腸吻合技術、胰管直徑、胰腺質地與術后胰瘺的發生密切相關［1-3］。隨著手術技術及圍術期綜合診治水平的提高，國內大型外科中心的PD 術后的死亡率已降至4.4%，但胰瘺的發生率仍高達22.8%［4，5］。胰腸吻合技術的改進有效地降低了胰瘺的發生率，但是并不能完全避免胰瘺的發生［6，7］。術后胰瘺的及時診斷及早期治療是降低 PD 患者圍手術期死亡率的關鍵［8，9］。PF 和 PD術后大出血是胰十二指腸切除手術術后最為嚴重的兩個并發癥。單中心研究發現胰瘺合并遲發性出血發生率約為63%［10］。關于胰瘺引起腹腔遲發性出血的原因目前尚不清楚明確的機制，可能是因為胰瘺所引起的消化性潰瘍及動脈瘤形成所導致的出血［11，12］，故 PF 被認為是 PD 術后遲發性出血的獨立危險因素和始動因素［13］。關于PD 術后胰瘺合并出血的二次手術方式的臨床報道及研究較少，本文報道的2 例患者胰瘺高危患者，胰腺質地軟，胰管直徑小＜3 mm，都采用了套入式胰腸吻合方式，術后均出現了胰瘺合并遲發性腹腔出血，經保守治療無效后進行了二次手術治療。本文結合該2 例PD 術后胰瘺合并出血二次手術病例，對PD 術后胰瘺合并出血的二次手術方式進行文獻復習，并對PD 術后胰瘺合并出血的治療方式及手術時機進行探討。

1 病例資料

1.1 病例1

男性患者，65歲，因“皮膚黏膜黃染20余日”入院。肝功能檢查示：總膽紅素（TBIL）431 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）130 μmol/L，CA19-9 20 kU/L，CEA 6 ng/mL；上腹部CT 提示“膽總管胰頭段擴張”（圖1A）。于2018-07-25 行腹腔鏡輔助下胰十二指腸根治性切除術（Child 法），術中可見胰腺質地軟，胰管直徑＜3 mm，遂行胰腸套入式吻合法。手術順利。術后病理提示高級別十二指腸乳頭高級別內瘤變。

術后1 周腹腔引流液淀粉酶高于正常值3 倍，考慮術后胰瘺。遂予腹腔持續負壓沖洗。患者訴全腹脹痛，以右上腹為甚，行彩超檢查示腹腔局部膿腫，行多次腹腔穿刺引流，穿刺后腹痛癥狀緩解。術后第13 天右側腹腔引流管引流出暗紅色液體150 mL，予去甲腎上腺素氯化鈉溶液沖洗腹腔雙套管后，出血停止，急查血紅蛋白118 g/L。術后第15 天晨引流管引流出暗紅色液體300 mL。遂急診行DSA 檢查，檢查結果示：未見明顯出血點（圖1B），復查紅蛋白90 g/L。考慮患者為胰瘺誘發的術后出血，復查血常規見血紅蛋白較前明顯降低，不排除腹腔內有活動性出血的可能。

術后第15 天當日急診行剖腹探查術。手術經過：術中見腹腔內可見大量血凝塊、少量血性液體及炎性壞死組織，主要集中于胰腸吻合口周圍量，腹腔內臟器廣泛充血、水腫，以右上腹尤為明顯，檢查胃腸吻合口、腸腸吻合口無異常，檢查膽腸吻合口無膽汁滲漏，檢查胰腸吻合口崩裂約1/2圈，有膽汁樣液體流出，探查胰腺吻合口時后方突然有活動性出血，無法直視，壓迫出血點，拆除胰腸吻合口，檢查發現門靜脈主干可見長約1.1 cm破口，有活動性出血，用3-0 Prolene 線縫合門靜脈破口，縫合后無明顯滲血。主胰管被胰液腐蝕難以辨別，橫斷胰腺2 次尋找主胰管，在疑似主胰管處放置6F 硅膠支撐管并縫合固定，縫扎胰腺斷端出血點，重新行胰腸端側吻合：3-0 Prolene 線全層貫穿縫合胰腺小腸漿肌層收攏懸吊，3-0 Prolene 線連續縫合小腸后壁及胰腺下緣和小腸前壁及胰腺上緣，再將懸吊Prolene 線收攏打結，胰管支撐管自小腸引出，行外引流術；右肝下、左肝下、盆腔、胰腸吻合口旁放置雙套管引流。

術后予腹腔持續負壓沖洗，術后引流管未見血性液體流出，術后腹腔引流液術后逐漸減少，但引流液淀粉酶仍高于正常值3 倍。復查腹部CT后未見明顯腹腔積液（圖1C），逐漸拔除左肝下、盆腔、右肝下、胰腸吻合口旁引流管，雙側腹腔引流管引流液腹腔引流管于術后43 日拔除。患者于再次手術后52 日康復出院。（見表1）

1.2 病例2

男性患者，59 歲，因“反復惡心嘔吐1 月余”入院。上腹部MRI 提示：十二指腸大乳頭處結節軟組織影，考慮腺癌可能性大；肝內外膽管擴張；胰管擴張（圖2A）。行十二指腸鏡可見十二指腸壺腹部占位性病變（圖2B），活檢病理提示十二指腸乳頭腺癌；肝功能檢查示：TBIL 45.2 μmol/L，ALT 67 U/L，DBIL 32.5 μmol/L，CA19-9 14 kU/L，CEA 3 ng/mL。2018-07-18 行腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術，術中可見胰腺質地軟，胰管＜3 mm，行胰腸套入式吻合法。

圖1 患者1 影像學資料A：術前CT 箭頭示十二指腸壺腹占位性病變；B：急診DSA 未見明顯出血點；C：二次手術后上腹部CT 未見明顯積液

術后每日膽腸引流管可引流出淡黃色液體450 mL，其余引流管引流量未見明顯異常。術后第2 天查血常規：WBC 14.45×109/L，中性粒細胞絕對值（GR）13.4×109/L，HGB 102 g/L；血肌酐（Scr）243 μmmol/L；術后第 4 天查血常規：WBC 21.01×109/L，HGB 76 g/L，Scr 253 μmmol/L；術后第5天查血常規：WBC 24.09×109/L，HGB 75 g/L，Scr 343 μmmol/L；考慮術后胰瘺引起的遲發性腹腔出血合并腹腔感染，腹腔感染誘發了腎臟功能的衰竭，遂予連續腎臟替代治療（CRRT）對癥支持治療，并積極行抗感染、抑酶、腹腔沖洗治療。術后第6 天復查腹部CT 示：腹腔內多發積液積血，腹腔多發滲出（圖2C）。患者術后第8天出現氣喘、氣促，端坐呼吸等癥狀，查血氣分析：PH7.25、pO 270 mmHg、PaCO 255 mmHg；予抗感染、抑酶、腹腔沖洗、連續腎臟替代治療等對癥支持治療后，患者全身情況無明顯改善。

術后第9 天行剖腹探查術。手術經過：腹腔內可見大量血凝塊及少量血性液體量約800 mL，腹腔內臟器廣泛充血、水腫，檢查膽腸吻合口完整，胃腸吻合口及腸腸吻合口無異常，檢查整個術區未見明顯活動性出血，無膽汁滲漏，檢查胰腸吻合口發現少量膽汁樣液體流出，吻合口附近可見皂化斑，胰腸吻合口附近組織水腫明顯，局部解剖結構不清，吻合口上方裂開1 針，于胰腸吻合口上方加固2 針，徹底清除腹腔內壞死組織、積液、積血后，并結扎出血風險較高的血管（胃十二指腸動脈、胃右動脈、胃網膜右動靜脈），分別于右肝下、左肝下、盆腔、胰腸吻合口旁放置雙套管引流。

術后予腹腔持續負壓沖洗。患者二次術后各腹腔引流管每日引流液500 mL，未見血性液體。二次手術后第3 天復查腹部CT 見肝周積液較前明顯減少（圖2D）。患者行二次手術后仍需CRRT維持腎臟功能，并于二次術后29 日自動出院，返回當地繼續治療。隨診兩月后患者因全身多器官功能衰竭死亡。（見表1）

表1 2018 年廣東省第二人民醫院普外二科2 例PD 術后胰瘺合并出血二次手術患者臨床資料

圖2 患者2 臨床資料 A：術前MRCP 可見膽管、胰管擴張，此為十二指腸壺腹占位性病變特有的“雙管征”；B：術前十二指腸鏡檢查可發現十二指腸壺腹占位性病變；C：PD 手術后第6 天腹部CT 可見大量肝周積液；D：二次手術后第三天腹部CT 掃描肝周積液明顯減少

2 討論及文獻復習

通過檢索萬方、中國知網、維普、PubMed、Medline 數據庫，檢索關鍵詞：胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）、胰瘺（pancreatic fistula，PF）、術后并發癥、出血、診治、二次手術。檢索截止日期為2020 年9 月。

檢索到臨床資料相對較完整的6 篇文獻［14-19］，共計報道PD 術后胰瘺合并出血二次手術患者19 例，結合本組2 例，共21 例。由于大量臨床資料的缺失，無法進行準確的統計分析。在21 例PD術后胰瘺合并出血二次手術患者中，死亡4 例（21.0%）。除馮健等［17］報道的3 例患者未報道二次手術方式外，采用經主胰管外引流的例數最多，為6 例（28.6%）。（表2）

表2 截至2020 年9 月中國報道的PD 術后胰瘺合并出血二次手術患者一般資料

國際胰腺外科協作組（International Study of pancreatic Group Surgery，ISGPS）在 2016 年更新了胰瘺的定義，胰瘺是指術后第3 天及以后，腹腔引流液的淀粉酶超過正常上限3 倍，同時產生了一定的臨床影響，需積極行臨床治療。胰瘺按照嚴重程度分為生化瘺，B 級胰瘺和C 級胰瘺。C 級胰瘺往往需要外科手術的干預［20］。胰腺手術后出血按時間分為早期出血（術后24 h 以內）及遲發性出血（術后24 h 以后）；按出血的部位分為腔內及腔外出血；按血紅蛋白降3g/dL 分為輕型及重型出血［21］。目前，國內外對二次手術時的手術方式尚無明確定論，但在處理PD 術后胰瘺及胰瘺合并遲發性出血的流程上已經達成了共識。研究認為，前哨性出血是PD 術后遲發性大出血前一個很重要的特征性標志，當出血前哨性出現時，臨床醫師應該積極地處理［22］。介入治療被認為是PD 術后出血的首選治療［23］。在行介入治療前行腹部的增強CT檢查必要的，這有助于發現出血的責任血管，也避免了介入治療中的盲目性。但在進行了上述積極處理后仍有部分病人需要外科手術治療［13］。

關于二次手術的時機及手術方式并無統一的標準。筆者認為對于胰瘺合并出血的外科手術治療重點應該集中在處理胰瘺上，并不只是單純的止血，在處理出血的基礎上必須有效地解決胰瘺的問題。

關于處理胰瘺的方式主要分為完全胰腺切除術及保留胰腺的二次手術。保留胰腺是目前較為主流的手術方式。胰管支撐外引流的方式有兩種：一是經消化道的外引流；二是經皮外引流。前者適用于一般情況較好，組織水腫較輕的病例，后期竇道形成拔除胰管支撐引流管后，胰液通過竇道進入空腸，進而改善病人營養狀態，提高患者生存質量；后者適用于腹腔感染較重、組織水腫明顯的病例。通過對主胰管的橋接外引流技術防止胰液滲漏于腹腔從而阻止胰瘺發生，并控制因胰瘺導致的出血，這是目前治療PD 術后胰瘺合并出血的主要手術方式。

Ribero［24］等對胰瘺二次手術中行經主胰管經腸道外引流術及全胰切除術進行了回顧性研究，研究顯示相比全胰切除術，主胰管經腸道外引流明顯降低了二次手術后的死亡率（43.5%versus 0，P＜0.03）。Denost 等［25］對主胰管經皮外引流術進行了報道，術后的死亡率約為28.6%（8/21）。劉軍桂等［8］對7 例PD 術后胰瘺合并出血的患者進行了報道，6 例采用了拆除原吻合口基礎上的主胰管外引流術，其稱之為“膽胰分離術”，該類手術使膽汁/腸液和胰液的完全分離，使得腸激酶無法激活胰液中的胰蛋白酶，并將胰液完全外引流，阻斷了術后胰瘺的病情進展。胰腺縫扎及主胰管封閉即使用Prolene 線對胰腺斷面進行連續縫合或使用生物膠水對主胰管進行封閉從而減少胰液的外滲。此種手術方法在行PD 手術中運用的較多，但在胰瘺的二次手術中的報道較少。Castro［26］對PD二次手術中主胰管封閉術及全胰切除術進行了比較，結果顯示相較全胰切除術，主胰管封閉術具有更高的死亡率及術后并發癥率。

胰胃吻合技術（pancreaticogastrostomy，PG）已經普遍運用于PD 術中胰消化道吻合技術中，其安全性得到了公認。Bcherlier 等［27］報告了 12 例 PD后胰腸吻合口滲漏的患者，其中8 例在術后8 天中位時間行全胰腺切除術，4 例在術后中位時間10 天接受 PG 治療，接受 PG 治療的 4 例患者全部存活，而接受CP 治療的患者僅有50%存活，PG 治療后需要進一步干預的必要性和術后糖尿病的發生率也較低。Bouras［28］等對多中心 140 例 PD 術后胰瘺并進行二次手術患者進行了回顧性研究，其建議行保守治療失敗后的患者根據患者病情采用不同手術方案。對于一般情況差且需要快速剖腹手術的患者，可采用主胰管的外引流。在條件較好的情況下，也可考慮采用其他方法，如主胰管的內引流或胰胃造口。在困難的情況下，如胰腺創面滲血或保留胰腺失敗，仍然可以行全胰切除術。

通過檢索國內文獻，目前國內各大中心在PD術后胰瘺合并出血治療方式選擇上相對保守。腹腔沖洗可有效阻止生化胰瘺及部分B 級胰瘺的進展［29］；介入治療是PD 術后遲發性出血的首選治療，血管栓塞及血管覆膜支架的應用在PD 術后遲發性出血治療上均有良好的效果［13，23］。但是對于胰瘺相關性的出血，在進行內科藥物治療、腹腔沖洗及介入治療后，胰瘺及腹腔血性引流液無減少趨勢，目前仍推薦積極手術治療［30］。

反思病例1，門靜脈出血在胰瘺導致的出血較為罕見，術前DSA 未見明顯出血點，由于經驗缺乏，術前未行經皮的門靜脈造影。二次手術時，由于術后粘連、吻合口位置以及胰瘺等多種原因，二次手術顯露門靜脈極為困難，二次手術的難度和風險極高。有學者提出門靜脈覆膜支架置入術應該作為PD 術后門靜脈出血的首選治療方案［17］，但是筆者認為胰瘺的手術處理應放在PD 術后胰瘺相關性出血治療的核心位置，在有效控制出血后應盡快處理胰瘺。病例2 的術后出血及腹腔感染均由術后胰瘺所導致，由于腹腔感染、腹腔內壓力增高及手術的創傷導致了患者術后第四天出現了腎功能衰竭。在進行了外科手術干預后，雖然出血及腹腔感染情況得到了控制，但患者術后仍需CRRT 治療，這可能是腹腔感染對腎臟功能造成了不可逆的打擊。胰瘺引起的腹腔感染往往伴隨著腹腔內組織臟器的水腫，腹腔壓力高，隨之出現腎臟灌注不足的情況，這可能是患者2 過早出現腎功能損傷的主要原因。故當同時出現胰瘺、出血、腹腔感染時，應積極行外科手術治療，可能有效降低PD 患者圍術期死亡率及多器官功能衰竭發生率。該兩例患者均為胰瘺高危患者，術中均采用了套入胰腸式吻合，但沒有足夠證據支持該兩例患者術后的C 級胰瘺合并出血與吻合方式有關。盡管胰腸吻合的方式及技術不斷更新，但吻合質量遠比吻合方式更為關鍵。

綜上所述，PD 術后胰瘺合并出血的治療往往需要介入科、重癥醫學科、外科的多學科參與，但是外科治療仍然是關鍵一環。當判斷吻合口開裂合并出血時應積極手術干預，根據病人的個體情況及各個中心的技術水平選擇不同類型的保胰手術。