十二指腸憩室與膽胰疾病的關系以及對ERCP的影響

姚金科，郭艷青，譚碩果

十二指腸乳頭旁憩室對膽胰疾病的發生和診治有一定的影響，尤其是在進行經內鏡逆行性胰膽管造影術（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）中［1-3］。近年來ERCP 發展迅速，基層醫院也得到了很大的推廣。筆者醫院在開展ERCP 的過程中，對處理十二指腸乳頭旁憩室積累了一些經驗。故此，筆者回顧了近來在其醫院就診的患者的臨床資料，分析了就診人群的十二指腸乳頭憩室的發生率及其與肝外膽管結石膽管擴張、胰腺炎的關系、以及對ERCP 手術的影響；根據十二指腸憩室的不同特點采用恰當的技巧，可提高療效、減少并發癥。總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般臨床資料

回顧性分析廣州市增城區人民醫院2020年7月1日至2020年10月1日全院各科室包括門急診、住院部曾經進行了腹部CT 的所有患者，共1203 人，女性 475 人，男性 728 人。年齡：4 歲～105 歲。因膽總管結石膽管炎、或膽源性胰腺炎行ERCP 手術的患者23 例。

1.2 材料與方法

全部患者采用西門子64 排128CT 機（Siemens Definition AS）掃描、十二腸鏡（奧林巴斯，型號TJF260）、十二腸鏡主機系統（奧林巴斯，型號：CV-290、CLV290SL）、ERCP 材料均為波士頓科學公司產品（導絲：M00556581，一次性使用括約肌切開刀：M00545170，導絲導引球囊擴張導管：M00558390，取石球囊導管：M00547010），內鏡用電設備工作站：愛爾博ERBE 高頻電刀（VIO 300S）。

十二指腸憩室的影像學診斷：邀請副主任醫師級別的影像科醫生共同查閱所入選患者的腹部CT 片。影像診斷依據：十二指腸周與十二指腸相延續的異常囊狀結構，其內多可見積氣、或腸內容物，則考慮診斷十二指腸憩室［1］。分析記錄十二指腸憩室部位（降部、憩室在十二指腸乳頭相對部位、水平部等），膽總管下段的走向、是否有膽總管結結石、膽總管擴張、胰管擴張、胰腺炎等情況。

1.3 ERCP 操作要點

經口氣管插管全身麻醉后，戴口圈，予患者左側俯臥位。術者、十二指腸鏡系統在患者右側，X 射線C 臂系統位于患者左側。檢查調并調試好X 射線系統、十二指腸鏡系統后，十二指腸鏡循腔進鏡，過程注意觀察食道、賁門、胃、幽門、十二指腸；進入十二指腸，拉直鏡身（部分患者需要推鏡法），找到并確認主乳頭后，調整鏡身及鏡頭，使主乳頭位于視野中央偏右上方；結合是否有十二指腸乳頭旁憩室、十二指腸乳頭與憩室位置的關系、十二指腸乳頭的形態、術前CT 或MRI膽總管下段的走向、術中鏡像中十二指腸乳頭壺腹部的可能走向（軸向），調整鏡頭、大小旋扭、抬鉗器進行插管；插管方式根實際情況調整：直接插管、雙導絲插管、十二指腸乳頭預切開插管等。

1.4 統計學方法

本次觀察分析的數據運用軟件SPSS 21.0 進行統計描述和分析，計數資料采用例數n及（%）表示，使用卡方（χ2）檢驗，當P＜0.05 時，表示組間差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 十二指腸憩室發生的基本情況

觀察的1203例患者中，經CT診斷為十二指腸憩室的有124 例，十二指腸憩室發生率約為10.31%；男性患者728 例，伴有十二指腸憩室的有63 例，發生率約為10.31%；女性475 例，伴有十二指腸憩室的有61 例，發生率約為12.84%，χ2=5.454，P＜0.05，男女兩組的發生率差別有統計學意義。39 歲及39 歲以前，伴有十二指腸憩室的有0 例；而40 歲以上，伴有十二指腸憩室發生率較高，Fisher 的精確檢驗值χ2=111.39，P＜0.01，差別具有統計學意義，見表1。憩室主要發生于十二指腸的降部和水平部，降部更多見，χ2=140.839，P＜0.01見表2。圖1示憩室位于十二指腸降部內后側，圖2 示憩室位于十二指腸降部內前側。

表1 各年齡段伴有十二指腸憩室的情況

表2 十二指腸憩室在各部位的比例

圖1 示憩室位于十二指腸降部內后側

圖2 示憩室位于十二指腸降部內前側

2.2 十二指腸憩室與膽胰疾病發生的關系

本次觀察數據（表3）顯示：有十二指腸憩室同時伴有膽囊結石膽囊炎為8.87%、不伴十二指腸憩室的膽囊結石膽囊炎約5.84%，膽囊結石膽囊炎伴有十二指腸憩室的約占14.86%、無膽囊結石膽囊炎卻有十二指腸憩室的約占10.01%，P＞0.05，差異無統計學意義。

有十二指腸憩室同時伴有肝外膽管結石或和膽管擴張的約9.68%、無十二指腸憩室卻有肝外膽管結石或和膽管擴張的約1.39%，肝外膽管結石、擴張伴有十二指腸憩室的約占44.44%、無肝外膽管結石膽管擴張卻伴有十二指腸憩室的約占9.52%，P＜0.05，各組間差異具有統計學意義。

有十二指腸憩室同時伴有胰腺炎的約8.06%、無十二指腸憩室卻有胰腺炎的約1.67%，胰腺炎伴有十二指腸憩室的約占35.71%、無胰腺炎而有十二指腸憩室的約9.70%，P＜0.05，各組間差異具有統計學意義。

表3 十二指腸憩室與膽胰疾病發生的關系

2.3 十二指腸憩室對ERCP 操作的影響

在23 例進行了ERCP 的病例中（見表4），可見8 例伴有十二指腸憩室，約占34.78%，失敗2 例，總成功率約91.3%，伴十二指腸憩室的成功率為75%，無十二指腸的ERCP 成功率為100%，P＜0.05，差異具有統計學意義。伴有十二指腸憩室的病例中，1 例是十二指腸乳頭位于十二腸憩室內、ERCP 插管失敗，另外7 例十二指腸乳頭位于十二指腸憩室下緣、成功率為87.5%，P＜0.05，差異具有統計學意義。還發現十二指腸乳頭位于憩室下緣后側較多見、乳頭膽總管軸向后上方（圖3），1 例十二指腸乳頭位于憩室下緣前側（圖4）。

圖3 十二指腸乳頭位于憩室下緣后側

圖4 十二指腸乳頭位于憩室下緣前側

3 討 論

十二指腸憩室是指十二指腸腸壁局限性向外呈囊狀突出。在膽胰疾病的診療當中，常會發現合并有十二指腸憩室，特別是十二指腸乳頭旁憩室［1，2，5］。十二指腸乳頭憩室與膽胰疾病的發生有一定的關系、對診治亦有一定的影響［6-8］。重視十二指腸乳頭憩室的研究對臨床上了解某些膽道、胰腺的疾病的發生、發展、治療方式的選擇、手術技巧的運用、風險的預估和預防均有較重要的作用。眾所周知，ERCP 的診治過程中，十二指腸乳頭的插管成功與否非常關鍵，十二指腸乳頭旁憩室是影響 ERCP 主要困難因素之一［2，9］。本組觀察數據顯示：十二指腸憩室女性出現的機會較男性高；中老年患者發生率高，39 歲以前患者CT 檢查未發現十二指腸憩室，結果與文獻報道一致［10］。到底是年齡較小時十二指腸憩太小并且無癥狀不容易被發現、隨著年齡增大而逐漸增大，還是年齡增大后患者十二指腸受炎癥、機械、疤痕、退化等多種因素影響而出現十二指腸憩室？有待進一步研究。本組觀察仍發現：十二指腸憩室的患者伴肝外膽管結石膽管炎、胰腺炎出現情況較與無十二指腸憩室伴膽胰病變的情況多，P＜0.05，差別有統計意義；而且有肝外膽管結石膽管炎、胰腺炎的病例中十二指腸憩室的發現率出較高，P＜0.05，差別有統計意義；在進行了ERCP 的23 例的膽胰病例中，有8例伴有十二指腸乳頭旁憩室，達34.78%，P＜0.05，這表明十二指腸憩室與膽胰病變之間有一定的聯系，符合文獻報告［11］。無論在CT 檢查中，還是在ERCP 手術中均可發現：十二指腸憩室主要發生于十二指腸降部內側，且多見于十二指腸乳頭旁；部分十二指腸乳頭位于十二指腸憩室下緣后方，部分十二指腸乳頭位于十二指腸憩室下緣前方，亦有十二指腸乳頭位于十二指腸憩室的上緣，甚至位于十二指腸憩室內。這給ERCP 插管操作帶來一定的困難，無伴有憩室的成功率為100%，有憩室的成功率為75%，其中憩室旁乳頭插管成功率約85.7%，憩內乳頭發生率低、插管成功率更低，P＜0.05。本組的ERCP 手術病例中，雖然十二指腸乳頭旁憩室的發現率較高，術者通過仔細觀察患者術前的CT 圖片，分析理清膽總管特別是膽總管下段、十二指腸乳頭、胰頭、胰管、十二指腸、十二指憩室的三維立體關系，并且構建上述組織結構的三維模擬圖，以及構想在ERCP 操作中切開刀、導絲的操作行走的方向；術中則結合十二指腸乳頭與憩室位置的實際關系、十二指腸乳頭的形態、術前CT 或MRI 膽總管下段的走向、術中鏡像中十二指腸乳頭壺腹部的可能走向（軸向），適當調整鏡頭、大小旋扭、抬鉗器調整切開刀、導絲方向提高十二指腸乳頭插管的成功率；腦、眼、手的靈活配合以及助手的默契配合提高了十二指腸乳頭插管成功率、乃至ERCP 操作的整體成功率。總的來說，重視并了解十二指腸乳頭旁憩室、術前影像學的評估、掌握ERCP 相關技巧往往有助于提高伴有十二指腸乳頭旁憩室的插管成功率。

表4 8 例ERCP 手術病例中伴有十二指腸憩室的情況