正中和尺掌-腕混合神經(jīng)潛伏期差在腕管綜合征診斷中的應(yīng)用

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇省蘇州市 215500

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是世界上最常見且研究最廣泛的周圍神經(jīng)嵌壓綜合征［1］。CTS發(fā)生在大約1%～4%的普通人群中，年發(fā)病率高達(dá)276/100 000人，女性更為多見，CTS的發(fā)生也與年齡相關(guān)，好發(fā)于40～60歲，只有約10%的CTS患者在30歲以下發(fā)生［2］。CTS患者最初表現(xiàn)為手麻、手痛等，隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)運(yùn)動功能受損，晚期出現(xiàn)大魚際肌萎縮無力，從而嚴(yán)重影響患者的日常工作、生活能力，因而需盡早識別并及時治療干預(yù)。作為診斷CTS精確的定量檢測工具，神經(jīng)電生理檢測尤為重要，特別是神經(jīng)傳導(dǎo)檢查（nerve conduction study, NCS）。但目前相關(guān)檢測項(xiàng)目繁多，其敏感度、特異度各有不同，本研究通過引入正中和尺掌-腕混合神經(jīng)潛伏期差檢測臨床診斷為CTS的患者，旨在判斷其在CTS診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年1月至2019年12月在常熟市中醫(yī)院門診就診的患者47例作為研究組，所有患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科或骨傷科醫(yī)生診斷考慮CTS，臨床表現(xiàn)至少一項(xiàng)符合以下特征［3］：①正中神經(jīng)管轄范圍內(nèi)的疼痛或感覺異常；②夜間疼痛或感覺異常加重；③大魚際肌肌力減退；④大魚際肌萎縮；⑤Tinel征陽性；⑥Phalen征陽性。年齡32～75歲，病程2周～10年，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，共檢測77只手掌，男16只，女61只，左手35只，右手42只。對照組收集同時間段在體檢中心健康檢查的志愿者46名，年齡36～80歲，所有患者均無手掌相應(yīng)區(qū)域的感覺異常或手掌肌肉萎縮無力等癥狀，共檢測69只手掌，男11只，女58只，左手26只，右手43只。本研究符合《赫爾辛基宣言》，家屬或患者簽署知情同意書。

二、檢查方法

采用日本光電肌電圖儀（MEB9200），囑受檢者精神放松，仰臥平躺在檢查床上，室內(nèi)溫度保持在28～30 ℃，同時保持受檢者的肢體溫度達(dá)32℃以上。首先采用常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查方法，即分別檢測以下幾部分：①正中神經(jīng)腕-拇短展肌的遠(yuǎn)端運(yùn)動潛伏期（distal motor latency, DML）、復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potentials, CMAP）波幅及腕-肘段的運(yùn)動傳導(dǎo)速度（motor conduction velocity, MCV）。②正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory conduction velocity,SCV）及感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potentials, SNAP）波幅，本試驗(yàn)室采用感覺神經(jīng)順向法，在中指（距腕部記錄點(diǎn)約13 cm處）進(jìn)行電刺激，在腕部正中神經(jīng)處記錄。

其次分別檢測正中和尺掌-腕混合神經(jīng)遠(yuǎn)端感覺潛伏期（distal sensory latency，DSL），計(jì)算兩者潛伏期差（ΔDSL）。具體操作步驟：分別在掌心第2/3、第4/5掌骨間（距記錄點(diǎn)8 cm處）進(jìn)行電刺激，在腕部相對應(yīng)的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)處記錄。

三、異常判定診斷

①正中神經(jīng)的腕-拇短展肌DML＞4 ms；②正中神經(jīng)的腕-中指SCV＜44 m/s；③正中和尺掌-腕混合神經(jīng)ΔDSL＞0.4 ms為異常。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；率的比較用檢驗(yàn)；敏感度和特異性則用ROC曲線法。以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

經(jīng)過臨床嚴(yán)格的入組篩選后，研究組和對照組從年齡、性別比及手掌左右側(cè)分布比的情況來看，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組神經(jīng)電生理檢查比較

研究組共收集77只手掌，其中有6只手掌正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測未引出肯定波形，故腕-中指SCV、SNAP波幅、正中和尺掌-腕混合神經(jīng)ΔDSL數(shù)值未錄入統(tǒng)計(jì)分析。對照組腕-拇短展肌DML、腕-中指SCV、正中和尺掌-腕混合神經(jīng)ΔDSL等神經(jīng)電生理檢測數(shù)據(jù)與本試驗(yàn)室提供的正常值參考范圍相匹配。與對照組比較，研究組腕-拇短展肌DML延長，腕-中指SCV減慢，SNAP波幅下降，正中和尺掌-腕混合神經(jīng)ΔDSL延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組主要神經(jīng)電生理診斷檢測指標(biāo)比較（）

表2 兩組主要神經(jīng)電生理診斷檢測指標(biāo)比較（）

組別 手掌數(shù) 腕-拇短展肌DML(ms) 腕-中指SCV(m/s) SNAP波幅(μV) 正中和尺掌-腕DSL(ms)對照組 69 3.16±0.42 60.65±6.70 22.07±7.22 0.23±0.10研究組 77 4.49±0.97 42.62±7.35 11.89±8.05 0.84±0.34 t值 — 10.833 -15.149 -7.867 14.243 P值 — 0.000 0.000 0.000 0.000

三、各電生理指標(biāo)的診斷效能

對腕-拇短展肌DML、腕-中指SCV、正中和尺掌-腕混合神經(jīng)ΔDSL分別繪制ROC曲線，三者曲線下面積（AUC）分別為0.922、0.971、0.979，95% 置 信 區(qū) 間 分 別 為0.880～0.963、0.949～0.993、0.957～1.000。 根 據(jù)本實(shí)驗(yàn)室的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考值，即腕-拇短展肌DML＞4 ms、腕 - 中指 SCV＜44 m/s、正中 和尺掌-腕混合神經(jīng)ΔDSL＞0.4 ms，腕-拇短展肌DML的診斷敏感度、特異度為66.2%、97.1%，腕-中指SCV的診斷敏感度、特異度為59.2%、100%，正中和尺掌-腕混合神經(jīng)ΔDSL的診斷敏感度、特異度為90.1%、98.6%。見表3。

表3 各檢測指標(biāo)的敏感度、特異性、AUC情況

討 論

腕管綜合征是由于正中神經(jīng)受到各種因素的干擾，在通過腕橫韌帶與腕骨等多種結(jié)構(gòu)組成的腕部纖維管道時受擠壓所致。在臨床上我們可以用CTS-6問卷、Wainner臨床預(yù)測規(guī)則、Kamath問卷和羅氏腕管調(diào)查問卷等臨床診斷問卷來提高CTS診斷的準(zhǔn)確性［4］。Tinel征和Phalen征也是臨床醫(yī)生常用的診斷手法，有文獻(xiàn)報(bào)道指出Tinel征診斷CTS的敏感度為60%，特異度為67%，Phalen征敏感度為75%，特異度為47%［5］。

詳細(xì)的病史和體格檢查是診斷CTS的關(guān)鍵步驟，但精準(zhǔn)的客觀評價(jià)則應(yīng)通過神經(jīng)電生理檢查和影像學(xué)評估（包括磁共振、超聲等）來確認(rèn)。神經(jīng)電生理評估對于確認(rèn)腕關(guān)節(jié)處正中神經(jīng)髓鞘損害或軸索損傷并進(jìn)一步評估神經(jīng)病變嚴(yán)重程度、鑒別與CTS癥狀類似的疾病（如頸神經(jīng)根病等）以及探討腕管松解術(shù)后預(yù)后不良的病因都是極具價(jià)值的。目前各神經(jīng)電生理實(shí)驗(yàn)室檢測方法多樣，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完全一致。在美國神經(jīng)肌肉和電診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會（AANEM）質(zhì)量保證委員會的大量文獻(xiàn)綜述中，Basiri等［6］認(rèn)為正中神經(jīng)的腕-拇短展肌DML、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)（包括腕-指法、腕-掌法或寸進(jìn)法）、正中神經(jīng)與同側(cè)尺或橈神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)、正中和尺掌-腕混合神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)等檢查的對比以及拇短展肌肌電圖是診斷CTS最好的電生理檢查手段。針電極肌電圖并非不可或缺，其主要目的是為排除引起患者癥狀的其他情況，如頸神經(jīng)根病等，而不在于CTS疾病診斷的本身。

DML延長及腕-指（包括腕-指1、腕-指2或腕-指3）SCV減慢是各電生理室公認(rèn)的診斷CTS的絕對性指標(biāo)，但臨床上確實(shí)存在部分CTS患者，這兩項(xiàng)檢查往往是正常的，這種情況下就需要探索更敏感且可靠的電診斷技術(shù)來減少漏診。測量正中和尺腕-環(huán)指ΔDSL是目前國內(nèi)各實(shí)驗(yàn)室廣泛使用的診斷方法，而正中和尺掌-腕混合神經(jīng)ΔDSL的研究和報(bào)道相對較少。本研究中正中和尺掌-腕混合神經(jīng)ΔDSL與腕-拇短展肌DML、腕-中指SCV這兩個指標(biāo)比較，三者診斷的特異度（98.6%、97.1%、100%）接近，但正中和尺掌腕混合神經(jīng)ΔDSL卻具有更高的診斷敏感度（90.1%明顯大于66.2%和59.2%）。在部分臨床癥狀典型的早期CTS患者，腕-拇短展肌DML或腕-中指SCV往往是正常的，而檢測正中和尺掌-腕混合神經(jīng)ΔDSL，則可能得到陽性結(jié)論，為后續(xù)治療提供依據(jù)。因而正中和尺掌-腕混合神經(jīng)ΔDSL用于檢測CTS是比較敏感的，尤其可以提高早期CTS的陽性檢出率。當(dāng)然我們也需注意很多技術(shù)問題，由于本研究中檢測距離較短（8 cm），測量中的一個小誤差即可導(dǎo)致結(jié)果的顯著變化，同時因個體手掌差異的客觀存在，刺激極易造成偽影，此時使用較低的刺激強(qiáng)度和圍繞陰極旋轉(zhuǎn)陽極則是緩解這個問題的有效技術(shù)［7］。