加味參蓍補脾湯聯合阿奇霉素對恢復期肺脾氣虛證支原體肺炎患者的臨床療效

祝志朋，田新磊，趙文錦，周怡錦，朱 珊

(河南省中醫院，河南 鄭州 450002）

支原體肺炎是由肺炎支原體導致的毛細支氣管炎性改變或/和間質性肺炎改變的炎性疾病［1］,2～12 歲小兒為高發人群,占47.8%～63.9%［2］,臨床主要表現為發熱、喘息、痰多而黏、劇烈咳嗽、肌肉疼痛,可引起肺泡組織纖維化、腦炎、心肌炎、腎炎等并發癥,危及生命［3］。目前,西醫主要采用大環內酯類抗生素(如阿奇霉素),輔以吸氧、解熱鎮痛類、止咳化痰類等治療支原體肺炎［4］,但無法修復已損傷機體,同時不良反應多。

支原體肺炎歸屬中醫“喘嗽” “咳嗽” “肺痹” 等范疇［5］,臨床上分為初期、急性期和恢復期［6］,在病程初期及急性期,正邪相搏,耗傷肺脾正氣；進入恢復期后,正虛邪戀,以肺脾氣虛證為常見證型。中西醫結合可發揮增效互補的優勢,減少不良反應的發生,已成為臨床相關治療的熱點。

參蓍補脾湯出自《外科樞要》,本研究對其進行加味,并考察該方聯合阿奇霉素對恢復期肺脾氣虛證支原體肺炎患者的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年1 月至2020 年3 月就診于河南省中醫院兒科的140 例恢復期肺脾氣虛證支原體肺炎患者,隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組70 例。其中,對照組男性36 例,女性34 例；年齡2.0～6.0 歲12 例,6.1～9.0 歲37 例,9.1～12.0 歲21 例,平均年齡(8.2±1.8) 歲；體質量12.0～35.3 kg,平均體質量(24.6±3.7) kg；病程5.1～13.5 d,平均病程(9.2±2.3) d,而觀察組男性38 例,女性32 例；年齡2.0～6.0 歲14 例,6.1～9.0 歲34 例,9.1～12.0 歲22 例,平均年齡(8.4±1.9) 歲；體質量11.8～34.8 kg,平均體質量(23.7±3.5) kg；病程5.3～13.7 d,平均病程(9.0±2.1) d,2 組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。其間對照組脫落3例(1 例嚴重不良反應,1 例資料不全,1 例失訪),觀察組脫落1 例(依從性差)。研究經河南省中醫院醫學倫理委員會批準(HNZY201902019-03)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(支原體肺炎) 參照《兒童肺炎支原體肺炎中西醫結合診治專家共識(2017 年制定) 》［7］和《諸福棠實用兒科學》［8］。①長期刺激性干咳；②X 光片見小片狀或斑片狀陰影；③血清白細胞水平正常或偏高；④肺部聽診呼吸粗糙,伴有濕啰鳴音；⑤血清肺炎支原體抗體免疫球蛋白M＞1/160。

1.2.2 中醫(肺脾氣虛證) 參照《小兒肺炎喘嗽中醫診療指南》［9］。主證咳嗽喘息,痰多白黏,氣短乏力,食少納差；次證脘腹脹滿,發熱,便溏,面白少華,動則汗出；舌胖大,質淡,苔薄白或白膩；脈緩弱無力。具備主證及2 項次證,結合舌脈即可確診。

1.3 納入標準 ①符合“1.2” 項下診斷標準；②年齡2～12 歲；③病程處于恢復期,病情穩定；④患者監護人了解本研究,簽署知情同意書。

1.4 排除、脫落標準

1.4.1 排除標準 ①合并肺結核、肺腫瘤等其他肺部疾病；②合并心、肝、腎功能嚴重不全；③過敏體質或對本研究藥物過敏。

1.4.2 脫落標準 ①依從性差；②出現嚴重不良反應；③資料不全；④失訪。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 口服阿奇霉素干混懸劑(輝瑞制藥有限公司,0.1 g/包,國藥準字H10960112),每天1 次,每天10 mg/kg,連續治療3 d 后停4 d,療程為7 d。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上口服加味參蓍補脾湯,組方藥材人參、白術、黃芪各20 g,桔梗、麥門冬、陳皮、當歸各15 g,升麻、五味子、茯苓各10 g,丹參、炙甘草各6 g,采用江陰天江免煎中藥配方顆粒,2.0～6.0 歲每次1/3 劑,6.1～9.0歲每次1/2 劑,9.1～12.0 歲每次1 劑,每天2 次,療程為7 d。

1.6 指標檢測 ①中醫證候評分［9］,主證咳嗽喘息,痰多白黏,氣短乏力,食少納差,根據癥狀無、輕、重分別計0、2、4 分；次證脘腹脹滿,發熱,便溏,面白少華,動則汗出,根據癥狀無、輕、重分別計0、1、2 分；②肺功能指標,參照《肺活量和通氣功能測定的技術規范與質量控制》［10］檢測,包括達峰容積比(PFV)、最大通氣量(MVV)、呼氣達峰時間(TPTEF)、呼氣達峰容積(VPTEF)；③心肌酶譜指標,采用全自動生化分析儀(型號DXC800,美國貝克曼公司) 檢測,包括血漿心肌酶譜乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶-MB (CKMB)；④血氣分析指標,采用血氣分析自動儀(型號PF-5,英國Lanova 公司)檢測,包括血清血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、二氧化碳分壓 (PaCO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)；⑤血清炎癥因子水平,采用酶聯免疫吸附法檢測,包括γ-干擾素(IFN-γ)、白細胞介素-1β (IL-1β)、白細胞介素-4 (IL-4)、白細胞介素-13 (IL-13)；⑥安全性評價,治療前后檢測血尿常規、心電圖、肝腎功能,觀察研究期間出現的不良事件/不良反應,并分析它們與藥物的相關性。

1.7 療效評價 參照《小兒肺炎喘嗽中醫診療指南》［9］。①治愈,臨床癥狀(發熱、咳嗽、喘息等) 消失,肺部無啰音,X 光片見肺部病灶完全吸收,中醫證候評分＜5 分；②顯效,臨床癥狀(發熱、咳嗽、喘息等) 減輕,肺部無啰音,X 光片見肺部病灶吸收≥70%,中醫證候評分≥5 分但＜10 分；③有效,臨床癥狀(發熱、咳嗽、喘息等) 減輕,肺部啰音減少,X 光片見肺部病灶吸收≥30%但＜70%,中醫證候評分≥10 分但＜20 分；④無效,未達到有效標準。總有效=治愈+顯效+有效。

1.8 統計學分析 通過SPSS 22.0 軟件進行處理,計量資料以() 表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較先進行F檢驗及正態性檢驗,再進行獨立t檢驗或非參數檢驗；計數資料以百分率表示,組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05),見表1。

表1 2 組臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

2.2 中醫證候評分 治療后,對照組中醫證候評分無明顯變化 (P＞0.05),觀察組降低 (P＜0.05)；與對照組比較,觀察組中醫證候評分降低(P＜0.05),見表2。

表2 2 組中醫證候評分比較（分，）Tab.2 Comparison of TCM symptom scores between the two groups （score，）

表2 2 組中醫證候評分比較（分，）Tab.2 Comparison of TCM symptom scores between the two groups （score，）

2.3 肺功能指標 治療后,對照組PFV、TPTEF升高(P＜0.05),MVV、VPTEF 無明顯變化(P＞0.05),觀察組PFV、MVV、TPTEF、VPTEF 升高(P＜0.05)；與對照組比較,觀察組PFV、MVV、TPTEF、VPTEF 升高(P＜0.05),見表3～5。

表3 2 組肺功能指標比較（，2.0～6.0 歲）Tab.3 Comparison of pulmonary function indices between the two groups （，2.0-6.0 years old）

表3 2 組肺功能指標比較（，2.0～6.0 歲）Tab.3 Comparison of pulmonary function indices between the two groups （，2.0-6.0 years old）

表4 2 組肺功能指標比較（，6.1～9.0 歲）Tab.4 Comparison of pulmonary function indices between the two groups （，6.1-9.0 years old）

表4 2 組肺功能指標比較（，6.1～9.0 歲）Tab.4 Comparison of pulmonary function indices between the two groups （，6.1-9.0 years old）

表5 2 組肺功能指標比較（，9.1～12.0 歲）Tab.5 Comparison of pulmonary function indices between the two groups （，9.1-12.0 years old）

表5 2 組肺功能指標比較（，9.1～12.0 歲）Tab.5 Comparison of pulmonary function indices between the two groups （，9.1-12.0 years old）

2.4 心肌酶譜指標 治療后,對照組血清LDH、HBDH 活性降低(P＜0.05),CK、CKMB 活性無明顯變化(P＞0.05),觀察組血清LDH、HBDH、CK、CKMB 活性降低(P＜0.05)；與對照組比較,觀察組血清LDH、HBDH、CK、CKMB 活性降低(P＜0.05),見表6。

表6 2 組心肌酶譜指標比較（U/L，）Tab.6 Comparison of myocardial enzyme spectrum indices between the two groups （U/L，）

表6 2 組心肌酶譜指標比較（U/L，）Tab.6 Comparison of myocardial enzyme spectrum indices between the two groups （U/L，）

2.5 血氣分析指標 治療后,對照組PaO2、SaO2、PaCO2、PaO2/FiO2無明顯變化(P＞0.05),觀察組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2升高(P＜0.05),PaCO2降低(P＜0.05)；與對照組比較,觀察組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2升高(P＜0.05),PaCO2降低(P＜0.05),見表7。

2.6 血清炎癥因子水平 治療后,對照組血清IFN-γ、IL-1β、IL-4、IL-13 水平無明顯變化(P＞0.05),IL-1β 水平降低(P＜0.05),觀察組血清IFN-γ、IL-1β、IL-4、IL-13 水平降低(P＜0.05)；與對照組比較,觀察組血清IFN-γ、IL-1β、IL-4、IL-13 水平降低(P＜0.05),見表8。

表7 2 組血氣分析指標比較（，1 mmHg=0.133 kPa）Tab.7 Comparison of blood gas analysis indices between the two groups （，1 mmHg=0.133 kPa）

表7 2 組血氣分析指標比較（，1 mmHg=0.133 kPa）Tab.7 Comparison of blood gas analysis indices between the two groups （，1 mmHg=0.133 kPa）

表8 2 組血清炎癥因子水平比較（ng/L，）Tab.8 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups （ng/L，）

表8 2 組血清炎癥因子水平比較（ng/L，）Tab.8 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups （ng/L，）

2.7 不良反應發生率 治療前后,2 組均未見明顯血尿常規、心電圖、肝腎功能異常；對照組有1例因頭痛頭暈而脫落,納入不良反應監測病例；觀察組不良反應發生率低于對照組(P＜0.05),見表9。

表9 2 組不良反應發生率比較Tab.9 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups ［case （%）］

3 討論

小兒機體尚未發育成熟,對肺炎支原體的防御能力不足［11］。肺炎支原體侵入機體后粘附于呼吸道上皮組織細胞,分泌炎性介質,侵害黏膜表皮細胞,減弱黏膜清除能力,病原微生物等附著呼吸道,從而影響肺通氣功能,誘發咳嗽、發熱、胸腔積液等［12-13］,病情反復發作,遷延難愈,臨床治療棘手［14］。

參蓍補脾湯方中人參、白術、黃芪補脾肺氣,其中人參補脾肺氣以固元,白術健脾強中以治本,黃芪升舉陽氣以固表；桔梗宣肺祛痰,助肺通氣；麥門冬潤肺補中,助肺生氣；陳皮理氣健脾,助脾化氣；當歸補血活血,助血載氣；升麻辛散走竄,清肺以升舉陽氣；五味子酸澀收固,斂肺以益氣生津；茯苓健脾滲濕,脾強以利濕化氣；加少量丹參活血通絡,使補而不滯,涼血清心,使補而不燥；炙甘草補脾益氣,調和藥性,諸藥合用,補脾土以生肺金,補脾氣而益肺陰。

肺功能是早期評估肺、呼吸道疾病病情的重要指標,肺炎患兒肺組織彈性減弱,呼吸道阻力增加,呼吸肌收縮力下降,單位時間內呼吸的最大氣量減少［15］,本研究發現,治療后觀察組肺功能指標明顯升高,提示加味參蓍補脾湯聯合阿奇霉素具有擴張肺容積、改善肺組織通氣功能、提高呼吸道通暢的作用。心肌酶與細胞內能量運轉、肌肉收縮、ATP 再生有直接關系,當心肺功能受損時它會釋放到血液中,故血清LDH、HBDH、CK、CKMB 水平在肺炎恢復期明顯升高,本研究發現,治療后觀察組心肌酶譜指標明顯降低,提示聯合用藥具有增強肺收縮力、提高肺部能量供給、修復受損肺組織的作用。血氣指標反映了肺氧合能力、吸入氣體中氧分壓、氧合狀況［16-17］,本研究發現,治療后觀察組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2、PaCO2明顯改善,提示聯合用藥具有提高肺氧合能力、增加機體供氧量、改善呼吸功能的作用。IFN-γ、IL-1β、IL-4 可抑制B 細胞分泌免疫球蛋白,降低自然殺傷細胞活性；IL-13 能增強巨噬細胞對病原微生物的吞噬功能,抑制炎癥因子分泌［18-19］,本研究發現,治療后觀察組IFN-γ、IL-1β、IL-4 水平明顯降低,IL-13 水平明顯升高,提示聯合用藥具有抑制炎癥因子分泌、提高自然殺傷細胞活性、增強機體免疫力的作用。

綜上所述,加味參蓍補脾湯聯合阿奇霉素可明顯改善恢復期肺脾氣虛證支原體肺炎患者的臨床癥狀,安全性較高。