妊娠合并卵巢腫瘤診治進展

邱芳琳，劉俊寶，葉 聰

（吉林大學中日聯誼醫院婦產科，長春 130033）

妊娠合并附件包塊多為良性，其中功能性卵巢囊腫最常見，主要為濾泡囊腫和黃體囊腫[1]，因雌、孕激素水平改變，妊娠期間卵巢子宮內膜異位囊腫較為少見。妊娠合并良性卵巢腫瘤中以漿液性囊腺瘤及成熟性囊性畸胎瘤居多，合并惡性腫瘤者多為漿液性囊腺癌及無性細胞瘤[2]。妊娠合并卵巢惡性腫瘤總體上惡性程度偏低，期別偏早，但由于妊娠期解剖結構、激素和血管差異，卵巢腫瘤發生蒂扭轉、破裂、腫瘤擴散等并發癥的風險增加。本研究收集近年來妊娠合并附件包塊的相關臨床資料，從妊娠期卵巢腫瘤的臨床特征、診療及預后等方面進行綜述概括，以期為臨床診療提供指導。

1 綜合評估

常規的雙合診及三合診是每一個婦產科醫生需具備的最基本、最簡便的技能，對于孕早期發現附件區包塊尤為重要，中期妊娠以后則主要靠超聲診斷。在實際產科出診過程中，孕婦擔心婦科檢查會引起流產的心理因素及臨床醫師對超聲檢查的依賴性使得孕期婦科檢查的檢出率下降。Lerner等[3]制定了一種超聲評分系統，用于初步預測腫瘤的良惡性：直徑＜5 cm，囊性，單房者惡性風險低；結構復雜，囊內分隔薄，多房者具有中度風險；直徑＞5 cm，實性，多結節狀，囊內分隔厚者惡性風險高。該評分系統具有較高的陰性預測值，可用于診斷卵巢良性腫瘤。但妊娠中晚期因子宮及胎兒肢體遮擋，超聲檢查范圍局限而存在漏診。最新研究表明，妊娠中晚期經超聲無法鑒別的卵巢腫瘤患者可行MRI檢查。MRI檢查對妊娠期卵巢腫瘤的診斷具有高特異性及高敏感度，且盆腔MRI在妊娠期使用的安全性已得到證實，故可應用于疾病的早期診斷[4]。實驗室檢查中，因妊娠期絨毛、羊水、蛻膜等組織中均含有CA125，不建議將血清CA125檢查用于妊娠期卵巢腫瘤的診斷，僅作為提示疾病預后及檢測復發的一項指標。血清CA19-9、CEA及CA15-3因妊娠對其影響小而有較高的應用價值。

2 治療時機與指征

因妊娠生理的特殊性，妊娠合并附件包塊極易發生蒂扭轉、破裂出血、腹腔擴散等，若處理不當，可能會危及母嬰雙方安全。對其處理，我們既要治療包塊，又要兼顧妊娠。目前尚無循證醫學證據的治療指南，產科醫師應結合婦科超聲等影像學檢查顯示腫瘤的大小及形態、血流特點、與周圍組織浸潤情況等初步判斷組織形態學類型及分期，根據患者癥狀及腫瘤標志物檢查預測腫瘤惡性風險進行一個綜合的評估后實行個體化治療。處理方式可分為良性腫瘤、交界性腫瘤、惡性腫瘤三種情況。

2.1 妊娠合并良性功能性卵巢囊腫

良性功能性卵巢囊腫是由于滋養上皮產生大量HCG刺激卵泡囊壁上的卵泡膜細胞黃素化所致，常為雙側、多房性，囊壁薄，內含淡黃色液體，該囊腫多能自行消退。因孕早期手術后易誘發流產，故卵巢囊腫如發現于早期妊娠者應追蹤觀察至孕8周以后，了解其有無縮小和消失以除外功能性卵巢囊腫。

如為卵巢良性腫瘤，直徑＜6 cm，可在孕期定期復查以監測腫瘤體積變化；對于孕8周以后的直徑＞6 cm的卵巢良性腫瘤，可行擇期手術治療，手術時機一般選擇孕16～22周，因此時子宮敏感性低，流產率低于孕早期，且子宮體積不大，手術操作方便[5]。孕22周后妊娠合并卵巢良性腫瘤無癥狀可定期隨診觀察。如為孕晚期發現卵巢良性腫瘤者，應評估分娩風險，如預估分娩困難，發生梗阻性難產或者腫瘤破裂等風險可考慮行剖宮產術，術中同時處理卵巢腫瘤。情況允許者可在嚴密觀察下試產，順產后擇期行微創手術切除腫瘤，以減少瘢痕子宮的發生率。發生卵巢腫瘤并發癥者則需立即行急診手術治療。

2.2 妊娠合并卵巢交界性腫瘤

處理原則應根據患者生育要求、組織類型、腫瘤分期、妊娠周數、胎兒發育情況及胎肺成熟度而議。妊娠期血液供應豐富、腫瘤進展迅速，經診斷后宜早期行手術治療，但妊娠需綜合考慮胎兒因素不易行完整分期手術。對于早期且高分化的卵巢交界性腫瘤患者可行卵巢瘤核出術或患側附件切除術，阻止其盆腹腔擴散及轉移，待孕期結束后盡早行全面分期手術。對于采用以上保守手術治療的妊娠婦女，術后即便復發，由于密切的隨訪易較早發現并及時給與相應治療，預后仍然較好。國際婦產科聯盟/國際婦科癌癥協會（FIGO/IGCS）指南指出若僅單側卵巢受累、包膜完整、對側卵巢無轉移，可不需要行對側卵巢楔形活檢術[6]。術中發現的卵巢交界性漿液性腫瘤，需切除包塊及所有肉眼可見的病變，若對側卵巢外觀正常則可予以保留；對于肉眼未見腹膜轉移的患者，分期手術可不必清掃盆腔淋巴結；粘液性腫瘤需切除闌尾。孔北華等[7]認為，晚期卵巢腫瘤雖復發率高，但BOT的預后不隨手術次數改變,故可行保留生育功能手術； 但伴浸潤性腹膜種植者預后差，建議直接行全面分期手術。對于術后病理發現的交界性腫瘤，建議推遲到產后3～6周擇期手術治療[8]。

交界性卵巢腫瘤對化療不敏感，常規不推薦化療，但2015年美國國立綜合癌癥網絡指南[9]提出，對于晚期浸潤性種植轉移的BOT患者術后可選擇輔助化療；對于腫瘤巨大、病理提示有復發高危因素的患者推薦行輔助化療。

2.3 妊娠合并卵巢惡性腫瘤

對于術前高度懷疑惡性的妊娠期卵巢腫瘤，應限期行剖腹探查。術中行腹腔脫落細胞學檢查，若冰凍切片病理結果提示為卵巢惡性腫瘤者，應綜合考慮孕母情況、胎兒孕周、腫瘤組織病理類型、分期及患者和家屬的主觀意愿后決定術式。總體原則應以治療母親疾病為主，不應過度考慮胎兒因素，以免延誤治療。

孕早期確診為卵巢惡性腫瘤，應立即終止妊娠、并按卵巢癌診療標準行規范化治療；妊娠中、晚期有生育要求者經保守手術和化療后可維持至胎兒成熟，于剖宮產術后行根治性手術（上皮性卵巢癌患者不建議行保守治療）。對于孕中期后腫瘤直徑＞6 cm且發展迅速，不除外惡性腫瘤的可能，應及時手術摘除。上皮性卵巢癌IA～IIA期患者與上述卵巢交界性腫瘤手術范圍相同[10]，IIB～IV期應盡可能行腫瘤細胞減滅術。妊娠24周內診斷為II期～IV期的上皮性卵巢癌者，建議終止妊娠、行全面分期手術或腫瘤減滅術；妊娠24周后診斷者，如有繼續妊娠要求，可考慮保守性手術或先行新輔助化療，待妊娠32～36周全面評估胎肺成熟度后盡早行全面分期手術或腫瘤減滅術[11]。保守性手術治療患者術后均需補充化療，并于分娩后再次手術補充手術范圍[12]。NCCN指南指出，生殖細胞腫瘤和性索間質細胞腫瘤此兩種組織學類型者，不論分期如何，均可保留生育能力（雙側卵巢惡性腫瘤除外），術中視具體視術中情況而定是否行大網膜切除術[13-14]。

妊娠期間化療可能導致自然流產、宮內生長受限甚至死胎及胎兒早產等不良妊娠結局發生；妊娠12周前行化療可導致胎兒畸形；出生后新生兒胎盤循環終止，化療后短期內分娩使得化療藥物經胎兒肝臟、腎臟代謝，可導致新生兒肝、腎功能損傷，嚴重者藥物在新生兒體內蓄積形成骨髓抑制[15]。因此，研究建議開始化療時間應于妊娠12周之后，結束化療時間應于分娩前3周。

3 腹腔鏡技術的應用

隨著腹腔鏡在婦產科的廣泛應用，臨床統計發現，開腹手術相比較而言對患者的損傷大，術后恢復期延長，切口感染及盆腔粘連等術后并發癥增多，對胎兒宮內生長發育造成威脅。近年來隨著醫療設備、內鏡技術、麻醉藥物等方面的共同發展，腹腔鏡技術因其切口小、術中出血及創傷小、術后并發癥少、患者住院時間縮短等優點在臨床中應用廣泛。通過腹腔鏡實施手術，已經成為當今外科及婦科疾病手術治療的大勢所趨。但在妊娠這個特殊時期，全身麻醉管理時應如何保持母體循環穩定；如何維持子宮血流及胎兒的氧合；如何減少甚至消除二氧化碳氣腹對胎兒產生影響將是每一個產科醫生即將面臨的新挑戰。

妊娠期腹腔鏡手術指南中推薦如下[16]：1）手術時機以妊娠12～16周為宜。2）術中患者應采取左側或右側傾斜位以防壓迫下腔靜脈，維持母體循環穩定。3）術中腹腔內壓力應低于15 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。4）手術切口的選擇：穿刺部位應隨子宮的增大而逐漸上升以確保手術具有一定的操作空間。如常規位于臍部的氣腹針穿刺Trocar 應上升至臍和劍突之間，輔助Trocar對應選在臍旁甚至更高的部位。5）目前尚無指南規定妊娠期手術需行預防性保胎治療，但有研究推薦術后應積極預防感染、鎮痛、預防血栓等[17]，預防流產時可予以黃體酮、利托君等。

4 總結

綜上所述，妊娠合并卵巢腫瘤的診斷及治療因孕婦存在生理性變化等應綜合評估孕母情況、生育要求、胎兒孕周、腫瘤組織學類型、疾病分期等情況，采取“個體化”治療。另有研究[18]顯示，妊娠合并卵巢腫瘤腹腔鏡手術后妊娠結局與經腹手術相似，且不會增加流產率及早產率，同時還具有微創、術后感染風險低等優勢。在妊娠合并卵巢良性腫瘤的治療中運用微創手術對腫瘤的治療并順利完成妊娠具有積極作用，值得推廣。