椎管內尤文肉瘤二例并文獻復習

胡選琛，王楠鍇，聶淼桔

遵義醫科大學附屬醫院小兒矯形外科，貴州 遵義 563003

尤文肉瘤(Ewing sarcoma，ES)是一種高度惡性腫瘤，病理上表現為小圓細胞，其主要來源于骨，骨外的尤文肉瘤較為罕見，椎管內尤文肉瘤/外周原始神經外胚層腫瘤(ewing sarcoma/peripheral primitive neuroectodermal tumors，ES/p PNETs)更是一種罕見的尤文肉瘤骨外類型，該病早期均無明顯臨床癥狀，影像學檢查常難以明確，晚期預后極差?，F報道我院收治的2例患兒并復習相關文獻，以加深對該病的認識。

1 病例簡介

1.1 病例一 患者男性，12歲，因“胸背部疼痛1個月”于 2018 年 12 月 25 日入我院，1 個月前無明顯誘因出現胸背部疼痛，逐漸加重出現下肢肌力下降，我院門診行相關檢查后以“T6病變及T5～7平面脊髓病變原因”收入我科。查體：不能站立行走，胸背部無畸形，背部壓痛明顯，縱向叩擊痛陽性，脊柱活動明顯受限，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ-級，四肢肢端無明顯麻木感，血運可，手指及足趾活動可。MRI示：T6椎體病變，T5～8椎管內等信號腫塊，包繞脊髓生長，上下約65 mm，掃描增強明顯強化，脊髓受壓變形，脊髓未見異常信號(圖1)。

圖1 患兒術前胸腰椎MRI檢查T1像(平掃)

術中見：腫瘤位于T5～7及T8上部后側及左后外側椎管內硬脊膜外，約6.0 cm×1.5 cm×1.5 cm大小，脊髓受壓向前側移位明顯，瘤體質地易碎，似呈魚肉樣，后側界限清楚，后外側與椎管內壁和T6～7神經根黏連，瘤體部分突入T5～6和T6～7椎間孔。術中充分切除肉眼可見腫瘤組織。術后病理示(圖2)：小圓細胞惡性腫瘤，結合免疫組化及特殊染色，考慮尤文氏肉瘤。免疫組化腫瘤細胞表達：Vimentin(+)；CD99(+)；MyoD1(胞漿+)；CD138 (-)；CD20 (-)；CD3 (-)；CD34 (-)；CgA(-)；CK (-)；Desmin (-)；EMA (-)；Melan-A (-)；S100(-)；Syn (-)；NSE (-)；TdT (-)；Kappa、Lambda 未見優勢表達；Ki-67(20%+)。特染：PAS(+)。

患兒術后予以激素沖擊減輕水腫，高壓氧等對癥支持治療后，患兒肌力恢復，出院時已正常行走。經評估患兒病情，擬進一步行綜合治療，但因經濟因素家屬未遵醫囑帶患兒返院，術后6 個月患兒再次出現大小便失禁，肌力下降，再次就診于我院行MRI 提示(圖3)：T6椎體變扁呈楔形，增強掃描T5～6椎體呈明顯不均勻強化；T5～6椎體旁見不規則軟組織腫塊，大部位于椎體左旁，增強掃描呈明顯較均勻強化?？紤]腫瘤復發或轉移瘤。胸部低劑量CT：胸椎術后改變，周圍軟組織增厚。骨盆MRI 平掃+增強：盆腔未見異常。骨髓穿刺提示未見骨髓侵犯。骨ECT 未見明顯轉移征象。明確病情后予以多柔吡星(阿霉素)、環磷酰胺、硫酸長春地辛化療，歷經四程化療、9 次放療，患兒癥狀好轉，復查MRI 腫塊較化療前有所縮小，下肢肌力較前恢復，可間斷活動。因不可抗拒疫情，患兒未能按期返院行第5 程化療。疫情結束后復查腫瘤已廣泛轉移(腰椎、骨盆、雙腎)，預后極差，建議加用靶向藥物安羅替尼?；純杭覍倏紤]后轉回當地醫院醫院行腫瘤姑息治療，患兒經姑息治療半年后逝世，生存期不滿2年。

圖2 病理HE染色及免疫組織化學染色

圖3 術后6個月胸腰椎MRI(平掃)，腫瘤侵犯T5～6椎并轉移

1.2 病例二 患者男性，1 歲2 個月，因“發現腰骶部包塊半月”于2020 年6 月8 日入我院。半月前家屬發現患兒腰骶部腫物，包塊呈橢圓形，明顯突出皮膚表面，局部無紅腫、壓痛、破潰、流液等。無發熱、寒戰，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無低熱、盜汗、乏力等病史。起病以來患兒精神、飲食及睡眠如常，體質量、身高與同齡兒童相符。體查：腰骶部可見一橢圓形包塊，大小約5.0 cm×0.7 cm，突出皮膚表面1.0 cm，局部皮膚無紅腫、破潰及竇道形成，質硬，無壓痛，未捫及波動感，皮溫正常，“4”字征可疑陽性，直腿抬高試驗陰性，雙側下肢感覺、運動未見明顯異常。雙下肢等長、肌力未見明顯異常。腰椎CT(圖4)：S1椎板不連續，右側腰骶部-椎管內外腫物。腰骶部MRI(圖5)：腰背部皮下肌肉層后方低回聲團塊(似向腰椎間隙延續，與脊柱關系密切)。

術中見：包塊位于L4椎體至骶骨間，大小約8.0 cm×5.0 cm，突出皮膚2.0 cm，表面滲血，質韌、邊界尚清，活動度差，與周圍組織黏連明顯，逐層分離腫瘤至椎骨，見腫瘤由椎管內發出，S1椎板縱行裂開，腫瘤經裂口突出椎管至皮下組織，予以完整分離出椎管外瘤體，完整切除椎管外瘤體；進一步探查椎管內瘤體與脊髓及神經根黏連重。術后切開瘤體見魚肉樣外觀。病理結果示(圖6)：(腰骶部椎管內外)惡性腫瘤，結合組織學形態及免疫組化結果，傾向于小圓細胞未分化肉瘤(疑似尤文樣肉瘤，Ewing-like Sarcoma)。免疫組化：腫瘤細胞 Vimentin(++)、CD56(++)、S100(少數+)、SMA (灶狀散在+)、CD99 (弱+)、Desmin (偶見+)、MyoD1 (局部+/-)、Ki-67 (10%～90%+)、CD34(-)、CgA (-)、CK (-)、EMA (-)、HMB45 (-)、LCA (-)、NeuN (-)、NSE (-)、Syn (-)、CD163 (-)、CD1a (-)、GFAP (-)、Melan-A (-)、Myogenin (-)、Myogolbin (-)、Oct3/4(-)、SALL4(-)、TFE3(-)。

圖4 患兒術前腰部CT檢查(平掃)

圖5 患兒術前腰部MRI檢查(平掃)

圖6 病理HE染色及免疫組織化學染色

術后經腫瘤?？圃u估：患兒年幼，行綜合治療弊大于利可能性大，建議至上級醫院進一步評估。患兒家屬就診上級醫院后考慮患兒綜合治療難以改善患兒預后且治療過程痛苦，遂返回當地對癥支持，隨訪半年，包塊再次出現，但尚未出現明顯惡病質表現。

2 討論

尤文肉瘤最早是由James Ewing于1921年描述的一種來源于骨的惡性腫瘤，腫瘤在病理檢查上表現為小圓細胞[1]。而后，有相關學者報道了在骨外具有同樣病理表現的病例[2]。隨著病理學、分子生物學等科學的發展，有學者研究發現，ES 和PNET 不僅在顯微鏡下有類似的特征，并且在大量的病例中存在相同的基因易位，最典型的一種基因易位為t (11；22)(q24；q12)。故在分類上將其統稱為“尤文肉瘤家族”(ewing sarcoma family tumor，ESFT)[3-4]，主要包括：骨尤文氏肉瘤，骨外尤文氏肉瘤，原始神經外胚層瘤(PNET)，周圍神經上皮樣瘤，Askin"s tumor (胸壁PNET)，非典型尤文氏肉瘤。

ES 的原發部位是四肢的長骨(主要是股骨，但也有脛骨、腓骨和肱骨)和骨盆骨。較少受影響的是脊柱、手和腳足。在眾多個案報道中[5-9]，ESFT可于任何年齡人群及任何身體部位發生，病灶可為原發，也可以繼發。椎管內尤文肉瘤主要位于脊柱硬膜外，通常無外生性生長趨勢，但侵襲性強，常通過椎間孔侵襲椎體外軟組織，在椎管內對鄰近椎體少有產生破壞。我院報道的2 例患兒手術所見腫瘤均與神經黏連，切開瘤體見瘤組織呈魚肉樣，術后病理見藍色小圓細胞，免疫組化結果支持椎管內尤文肉瘤診斷。

由于多數椎管內尤文肉瘤患者早期無自覺癥狀，影像學上因該病本身無特異性的影像學表現，故早期診斷較為困難，僅依靠影像學檢查不能作為確診椎管內尤文肉瘤的證據。目前ESFT腫瘤(包括椎管內尤文肉瘤)的診斷主要依靠病理表現出的小圓型藍色細胞來診斷，故免疫組化對該類疾病確診有重要價值。但有研究表明，單純小的藍色圓形細胞的組織病理學表現也可以成為其他非ESFT 惡性腫瘤表現。因此，隨著現代分子生物學技術的進步，基因檢測開始逐步成為鑒別和明確可疑的ESFT 病例的重要工具[10-11]。針對不典型ESFT 病例，基因檢測比病理免疫組織化學檢查更有診斷價值。

影像學檢查(如CT、ECT、MRI、PET-CT)對椎管內尤文肉瘤雖不具備絕對診斷意義，但對病情進展評估具有重要價值。胸部CT 可以評價是否發生肺的轉移，骨ECT有助于明確是否存在骨轉移。MRI則可以更好的評估腫瘤與周邊組織的關系。PET-CT 則可以很好的顯示微小病灶并幫助明確是否存在周邊浸潤及遠處轉移，甚至在一定程度上可以作為評估預后的重要手段[12-13]。由于尤文肉瘤家族腫瘤均易發生骨髓轉移，故骨髓穿刺活檢對評估病情發展具有不可替代的診斷意義。

ESFT 目前尚無獲得國際公認的分期標準，不同發病部位對預后有一定影響，這主要與不同發病部位發生轉移的時間不同有關。然而目前尚無足夠的病例研究證實不同發病部位患者預后存在差異。得益于手術技術進步、新的靶向藥物和化療藥物的推出，近年來針對ESFT的治療方案獲得不斷改進。無轉移的原發病灶ESFT患者生存率有了極大地提高。而出現復發或轉移的患者雖經積極治療仍明顯預后不良[14]。但仍有文獻報道，腓骨尤文肉瘤并肺轉移的患兒，經手術切除且積極化療后完全康復[15]。

椎管內尤文肉瘤作為ESFT 的一種特殊類型，早期對鄰近椎體少有產生破壞，但易通過椎間孔侵襲周圍軟組織。本報道中2 例患兒，病例1 患兒因椎管內腫瘤壓迫神經出現癥狀而就診，就診時已發生周圍轉移；病例2患兒因體表包塊就診，此時腫瘤已通過椎間孔、骶孔轉移至椎管外。

椎管內尤文肉瘤的較為特殊，但仍遵從ESFT 治療指南，其推薦的治療方案主要以放療或手術治療達到局部控制，同時全身化療及靶向治療防止腫瘤復發。從目前的研究中評估，以往單純的放療或手術治療后多會出現腫瘤的轉移或復發主要與微腫瘤有關，化療作為全身的治療手段顯著提高了患者的存活率。結合相關文獻及兩名患兒治療過程，椎管內尤文肉瘤出現神經壓迫癥狀時，行手術可快速解除神經壓迫，對改善患者生活質量有重要意義。且術中所見瘤體組織呈魚肉樣，結合術后病理更容易明確臨床診斷。而術中探查周圍軟組織情況及有無神經黏連對判斷患者預后有巨大價值。

綜上，椎管內尤文肉瘤早期臨床表現及影像學表現均無特異性，且早期微腫瘤易發生周圍軟組織轉移，故臨床醫生應提高對該病認識，對椎管內外不明性質占位或包塊應提高警惕，應及早明確病理，一經明確則應及早制定個體化綜合治療方案。