經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術治療膽道肝片吸蟲病一例

余暢，余洲，趙禮金

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科，貴州 遵義 563000

肝片吸蟲病是一種人畜共患病，人體感染極為少見，寄生于膽道中的臨床表現(xiàn)多為腹痛黃疸、發(fā)熱等非特異性癥狀，且現(xiàn)在生活質量提高，很少有病例出現(xiàn)膽道寄生蟲，故容易誤診和漏診。我院近期收治1例表現(xiàn)為腹痛患者，并經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)取出證實為肝片吸蟲成蟲，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者，22 歲女性，因“間斷上腹部疼痛2 年”于2020 年3 月9 日入院，2 年前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，呈陣發(fā)性腹痛，可忍受，持續(xù)約1 h后自行緩解，無放射至腰背部疼痛，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無畏寒發(fā)熱，無皮膚黃染瘙癢等不適，就診浙江義烏某醫(yī)院行CT 檢查考慮膽管結石并膽管炎，經(jīng)抗感染等對癥處理后無明顯好轉，遂再次就診我院。既往患者無發(fā)熱及疫區(qū)接觸史，幼時曾有“消化道蛔蟲”病史。入院查體：體溫36.6℃ ，呼吸20 次/min，心率70 次/min，血壓126/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，鞏膜、全身皮膚無黃染，腹稍膨隆，無腹壁靜脈曲張，肝脾未捫及腫大，劍突下輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，余腹部無壓痛，墨菲氏征陰性，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4 次/min。輔助檢查：腹部彩超提示肝右葉見大小3 mm強光點，肝血管分布走向清晰：考慮肝內膽管結石或鈣化灶，膽總管上段管壁稍厚，毛糙。腹部CT 提示肝臟多發(fā)肝內膽管小結石或鈣化斑。腹部MRI+MRCP提示膽道系統(tǒng)擴張：匯管區(qū)膽管內迂曲低信號影，膽道蛔蟲癥？(圖1)。血常規(guī)示白細胞10.06×109/L，中性粒細胞0.6，嗜酸性粒細胞0.04，血紅蛋白135 g/L。肝功能示總膽紅素8.2 μmol/L，直接膽紅素 2.4 μmol/L，間接膽紅素 5.8 μmol/L，谷丙轉氨酶(ALT)9.0 U/L，谷草轉氨酶(AST)14.0 U/L，血清堿性磷酸酶(ALP) 75.0 U/L，γ-谷氨酰轉移酶(GGT)12.0 U/L。初步診斷：(1)膽道擴張原因：膽管結石？膽道蛔蟲癥？(2)肝內膽管結石。予完善術前準備后于2020年3月12日行ERCP+EST+PSBD+球囊取蟲+ENBD手術，術中顯示十二指腸降段主乳頭呈橢圓形，體積增大，開口絨毛狀，充血水腫，易出血。導絲引導下插管入膽總管，造影顯示：膽總管輕度擴張，內見短線狀充盈缺損影，膽囊顯影，未見明顯異常。以高頻電刀行EST 小切開+柱狀球囊擴張，取石球囊取出2 條肝片吸蟲成蟲，再次造影，充盈缺損消失，沿導絲順利置入鼻膽引流管并固定(圖2)。術后患者鼻膽管引流通暢，予臨時禁食，生長抑素抑制胰酶分泌等治療。復查血淀粉酶75.0 U/L，次日拔出鼻膽管后辦理出院。取出成蟲送寄生蟲教研室診斷為肝片吸蟲，并聯(lián)系遵義市疾控中心處理。最后診斷：(1)膽道擴張原因：肝片吸蟲病；(2)肝內膽管結石。

圖1 腹部MRI+MRCP

圖2 ERCP+EST術所見

2 討論

肝片吸蟲是一種全球性的食源性吸蟲，成蟲通常寄生于牛、豬、羊等哺乳動物的膽道內，感染率為20%～60%，人體感染罕見，據(jù)相關文獻報告感染率為0.002%～0.171%，中間宿主為淡水螺類[1]。肝片吸蟲成蟲常寄生于終末宿主肝內膽管內產(chǎn)卵，所產(chǎn)卵隨人體排便時排出體外后在水中孵出毛蚴，毛蚴通過中間宿主淡水螺內發(fā)育形成尾蚴，逸出的尾蚴附著在淡水植被表面形成囊蚴。終宿主經(jīng)口食入有感染性的囊蚴而被感染，囊蚴在小腸內經(jīng)消化液的刺激下脫囊，逸出后尾蚴穿過十二指腸壁進入腹腔，發(fā)育的童蟲穿過腸壁，侵入肝實質，數(shù)周后侵入肝內膽管和膽總管發(fā)育為成蟲，成蟲在體內存活周期長，最長的可有12～13年。童蟲和成蟲寄生都可對人體產(chǎn)生炎癥反應，其中成蟲主要通過刺激膽道和代謝產(chǎn)物的毒素作用，可引起膽管炎、膽囊炎、急慢性肝炎等[1-3]。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可將肝片形吸蟲病分為3個階段，分別為急性期、潛藏期和慢性期。急性期主要表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)熱、腹痛及非特異性胃腸道癥狀，有時可見蕁麻疹和瘙癢或呼吸系統(tǒng)癥狀，查體可見肝脾大、腹水、貧血等。急性期持續(xù)2～6 個月后進入潛藏期，童蟲進入膽管寄生，但仍未發(fā)育成熟，感染者在短時間內無明顯不適，或僅有胃腸道輕度不適。慢性期為成蟲長期寄生于肝內膽管或膽總管，引起膽管炎、膽囊炎、慢性胃炎等臨床表現(xiàn)[3]。臨床檢查中超聲、CT和MRI等檢查通常是非特異性的，實質期超聲表現(xiàn)包括局灶性低回聲或高回聲病變或肝臟彌漫性受累，CT肝臟表現(xiàn)主要為多發(fā)、圓形或橢圓形簇狀低密度病變，MRI表現(xiàn)為擴張的膽管可見代表蠕蟲的中間信號充盈缺損。明確診斷主要靠糞便或十二指腸引流液、十二指腸和膽道抽吸物檢查發(fā)現(xiàn)片吸蟲蟲卵，但在臨床實踐中并沒有常規(guī)地進行檢查[4-5]。肝片吸蟲病治療主要有阿苯達唑、左旋咪唑、甲硫咪唑、吡喹酮、三氯苯達唑等藥物，其中三氯苯達唑對治療肝片形吸蟲病更具有療程快、效果好、不良反應少等特點[6]。對于寄生在膽管里的成蟲主要靠外科剖腹探查或膽道鏡檢查，取出成蟲才能明確。

ERCP 目前已成為診治膽胰疾病的重要方法之一，不僅在膽管結石、膽管癌、急慢性胰腺炎的診斷和治療起得快速的發(fā)展，也在可疑病例的鑒別診斷和隨后的外科治療中發(fā)揮重要作用[7]。ERCP 也可用于寄生蟲相關性膽管炎，尤其是對寄生蟲性膽道梗阻的減壓更明顯[4]。ERCP+內鏡下十二指腸乳頭切開術(EST)也是治療膽道蛔蟲、片吸蟲的首選方法，其敏感性和特異性分別為78%和82%。主要優(yōu)點表現(xiàn)在創(chuàng)傷小、痛苦少、癥狀緩解快，及早采用可以預防急性化膿性梗阻性膽管炎、膽道出血和膽管癌變等嚴重并發(fā)癥[8]。EST術后有利于鉗夾、圈套操作，使腐爛蟲體及碎片順利排出膽道，適用于蛔蟲、片吸蟲全部進入膽道，膽總管內死成蟲等[7]。在手術中需注意的是在進行膽道造影時，注射造影劑時應緩慢注射，速度不宜過快，以免刺激蟲體向肝總管內移行，造成取蟲的困難；其次，此項操作的技術難點在于器械的使用，當助手使用圈套器收取成蟲時，應緩慢收緊套圈，以免將蟲體折段，給取蟲帶來困難，術后放置鼻膽管，減少并發(fā)癥和縮小住院時間[9-10]。

肝片吸蟲病目前已很少見，本病例通過磁共振檢查最初考慮為膽道蛔蟲癥，但在ERCP 術直視下取出成蟲才確診為肝片吸蟲，這應引起臨床醫(yī)生的重視，需仔細追問病史及輔查，避免誤診和漏診或更大的創(chuàng)傷性手術治療。其次ERCP目前在大多醫(yī)院均已普遍開展，術前需要評估患者病情及并發(fā)癥風險，謹慎考慮患者耐受情況，增加手術成功率的關鍵。