醫用透明質酸鈉凝膠聯合明膠海綿鼓室填塞在中耳炎鼓室成形術中的應用

盧燕梅，陳霄嫻

廣寧縣人民醫院耳鼻咽喉科，廣東 肇慶 526300

鼓室成形術包括單純鼓膜成形術和各種類型的聽骨鏈重建術，近年來隨著耳科的迅速發展，其已成為治療外傷性鼓膜穿孔、黏連性中耳炎、慢性化膿性中耳炎、聽骨鏈畸形、中耳膽脂瘤等多種中耳疾病的常用術式[1-2]。常規中耳炎鼓室成形術后鼓室內填塞明膠海綿雖然止血效果和抗感染作用較好，但極易發生黏連而影響術后聽力的恢復和鼓膜的愈合[3]。因此臨床探索出一種應用效果更優越的手術方式對減少因手術方式選擇不當而造成不良后果和額外費用支出具有重要意義。有研究顯示，鼓室成形術后鼓室內填塞透明質酸鈉可顯著降低黏連發生率[4]。本研究主要探討醫用透明質酸鈉凝膠聯合明膠海綿填塞鼓室腔在鼓室成形術中的臨床應用效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018 年 3 月至 2020 年 3 月在廣寧縣人民醫院耳鼻咽喉科擬行鼓室成形術的67例患者為研究對象。納入標準：①首次手術者；②鼓膜穿孔者；③純音聽閾測定語音頻率500～2 000 Hz，平均氣導聽閾40～60 dB者；④氣骨導差＜40 dBHL者；⑤患耳處于炎癥靜止期者。排除標準：①復發性、膽脂瘤型中耳炎者；②患耳綠膿桿菌感染者；③患耳耳蝸功能極差或完全喪失者；④患耳處于急性感染期者；⑤耳源性顱內并發癥者；⑥合并糖尿病、凝血功能、心肺功能明顯異常者；⑦手術禁忌者。所有患者按隨機數表法分為觀察組(n=33)和對照組(n=34)，觀察組中男性17例，女性 16 例；年齡18～59 歲，平均(34.18±2.24)歲；病程5個月～10年，平均(4.52±1.06)年。對照組中男性19例，女性 15 例；年齡19～60 歲，平均(34.24±2.27)歲；病程7個月～11年，平均(4.72±1.23)年。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 對照組患者鼓室成形術中應用常規明膠海綿填塞鼓室腔。觀察組患者鼓室成形術中應用醫用透明質酸鈉凝膠聯合明膠海綿填塞鼓室腔。具體操作方法：患者全麻下手術，取仰臥位，常規消毒鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，取患側大小約為1.2 cm×1.3 cm的耳屏軟骨-軟骨膜復合物備用，在耳內鏡下于鼓膜穿孔邊緣去除內卷生長的鱗狀上皮做好移植床。觀察組用明膠海綿顆粒填充后再用專用透明質酸鈉凝膠注射器向鼓室內推注透明質酸鈉凝膠使其充滿鼓室腔與鼓環齊平，取備用的耳屏軟骨-軟骨膜復合物用夾層法置入移植床上使其恢復正常解剖形態，鼓膜表面用明膠海綿固定并用碘仿紗條填塞。對照組鼓室內常規用明膠海綿顆粒充填，耳屏切口以絲線間斷縫合，并用無菌輔料包扎。兩組患者術后常規使用抗菌素、擴血管藥物及滴鼻劑。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者治療過程中的手術時間、住院費用、住院時間、抗感染時間；(2)比較兩組患者術后2 周、1 個月、3 個月鼓膜穿孔愈合情況及中耳黏連情況；(3)比較兩組患者術后2 周、1 個月、3 個月的氣導聽力提高情況。患者回院復查時，采用純音聽閾測定，檢查患耳250～3 000 Hz 頻率間氣導提高分貝數；(4)比較兩組患者術后2周、1個月、3個月耳部不適癥狀發生情況，記錄耳鳴、耳悶、耳痛、耳聾、眩暈等耳部不適癥狀出現情況；(5)比較兩組患者術前及術后2周、1個月、3個月的血紅蛋白、白細胞數值變化情況。檢查患者血常規，了解血紅蛋白、白細胞數值，通過白細胞數值變化了解術后感染發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、住院時間、抗感染時間和住院費用比較 觀察組患者的手術時間、住院時間明顯短于對照組，抗感染時間明顯長于對照組，住院費用明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術時間、住院時間、抗感染時間和住院費用比較()

表1 兩組患者的手術時間、住院時間、抗感染時間和住院費用比較()

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數33 34手術時間(min)26.97±6.68 50.89±6.59 14.754 0.001住院時間(d)8.95±2.30 11.78±3.18 4.163 0.001抗感染時間(d)7.12±0.89 4.27±0.26 17.905 0.001住院費用(萬元)1.16±0.53 1.79±1.05 3.086 0.003

2.2 兩組患者鼓膜穿孔愈合及中耳黏連情況比較 觀察組患者術后2 周、1 個月、3 個月的鼓膜穿孔愈合率明顯高于對照組，中耳黏連率明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者純音聽閾測定氣導聽力提高水平比較 觀察組患者術后2 周、1 個月、3 個月的純音聽閾測定氣導聽力提高水平明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者耳部不適癥狀發生情況比較 兩組患者術后1個月、3個月的耳部不適癥狀發生率明顯低于術后2 周，術后3 個月的耳部不適癥狀發生率明顯低于術后2 周、1 個月，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后2周、1個月、3個月的耳部不適癥狀發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組患者的血紅蛋白和白細胞變化比較 術前，兩組患者的血紅蛋白、白細胞水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后 2 周、1 個月、3 個月，兩組患者的血紅蛋白、白細胞水平較術前明顯改善，且觀察組患者的血紅蛋白水平明顯高于對照組，白細胞水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表2 兩組患者鼓膜穿孔愈合及中耳黏連情況比較[例(%)]

表3 兩組患者純音聽閾測定氣導聽力提高水平比較(，dB)

表3 兩組患者純音聽閾測定氣導聽力提高水平比較(，dB)

注：與術后2周比較，aP＜0.05；與術后1個月比較，bP＜0.05。

組別 例數 術后2周 術后1個月 術后3個月觀察組對照組t值P值33 34 500 Hz 10.53±1.38 8.46±1.03 6.972 0.001 1 000 Hz 10.21±1.15 8.25±0.94 7.649 0.001 2 000 Hz 10.74±1.55 8.61±1.25 6.201 0.001 500 Hz 15.93±2.52a 11.32±2.13a 8.096 0.001 1 000 Hz 15.49±2.26a 11.53±2.02a 7.567 0.001 2 000 Hz 15.73±2.63a 11.69±2.27a 6.737 0.001 500 Hz 21.43±3.13ab 15.36±2.17ab 9.248 0.001 1 000 Hz 20.37±5.09ab 15.69±2.12ab 4.939 0.001 2 000 Hz 22.32±1.87ab 15.65±1.43ab 16.431 0.000

表4 兩組患者耳部不適癥狀發生情況比較(例)

表5 兩組患者的血紅蛋白和白細胞變化比較()

表5 兩組患者的血紅蛋白和白細胞變化比較()

注：與術后2周比較，aP＜0.05；與術后1個月比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05。

組別 例數術后3個月觀察組對照組χ2值P值33 34血紅蛋白(g/L)95.27±2.18 95.31±2.21 0.071 0.944術前 術后2周 術后1個月白細胞(×109/L)8.29±3.57ab 12.91±3.74ab 5.169 0.001白細胞(×109/L)18.21±4.78 18.27±4.74 0.052 0.959血紅蛋白(g/L)100.29±3.15a 95.51±3.27a 5.766 0.001白細胞(×109/L)11.79±3.96a 15.83±3.78a 4.272 0.001血紅蛋白(g/L)110.24±4.11ab 100.28±4.09ab 9.4085 0.001血紅蛋白(g/L)120.36±4.27abc 110.32±3.41abc 10.063 0.001白細胞(×109/L)4.12±2.01abc 8.42±2.45abc 7.841 0.001

3 討論

鼓室成形術的治療重點在于重建鼓室、清除病變，由于在耳內鏡或顯微鏡下操作，損傷較小，其不僅能有效清除中耳腔內病變組織，還能最大限度地保留周圍正常組織結構，重建聽力結構，修復聽力功能，降低復發率[5]。但手術操作難免會引起鼓室黏膜缺損，導致術后纖維結締組織發生黏連，使鼓室閉塞或膨脹不全，妨礙鼓膜、聽骨鏈運動，導致中耳功能障礙、患耳耳鳴、耳內悶脹感、傳導性聽力下降、耳痛等不適感，影響手術效果[6]。因此如何預防鼓室成形術后中耳黏連一直以來都是臨床上亟待解決的難題。

鼓室成形術中常規使用明膠海綿填塞鼓室腔，其在中耳黏膜完整的情況下止血功能較好且較少引發炎癥反應，但在中耳黏膜損傷情況下極有可能導致中耳結締組織纖維化、增生，導致中耳黏膜與材料間發生黏連，影響聽骨鏈、鼓膜的相對結構位置，影響鼓膜穿孔愈合，阻礙術后聽力恢復[7-8]。醫用透明質酸鈉是一種廣泛存在于人體及動物組織中的大分子氨基黏多糖，具有無毒、黏彈性、體內可降解、無抗原性及廣泛的生物相容性特點[9-10]。相關研究結果顯示，透明質酸鈉應用于鼓室成形術中預防術后組織黏連效果顯著，且應用于人體具有高度安全性[11]。

本研究中，在中耳炎鼓室成形術中應用醫用透明質酸鈉凝膠聯合明膠海綿填塞鼓室腔，發現患者手術時間、住院時間均明顯短于應用常規使用明膠海綿填塞鼓室腔的患者，抗感染時間明顯更長，住院費用和耳部不適癥狀發生率也明顯更少。這可能是因為目前醫用透明質酸鈉凝膠純度高、穩定性好、蛋白含量低、使用方便、價格合理、易于保存，兩者聯合既能保存明膠海綿的止血功能，又因透明質酸鈉為凝膠狀態，可注射置入，能更好地應用于中耳等復雜腔道內，產生良好的填充作用，避免或減少額外治療費用[12]。同時，患者治療后鼓膜穿孔愈合率顯著更高，中耳黏連率顯著更低，純音聽閾測定氣導聽力提高水平明顯更好，原因可能是因為透明質酸鈉能有效抑制成纖維細胞活性，減少術后出血和黏連骨架的血塊數量，避免纖維蛋白原在組織接觸面沉積，減少黏連、水腫、創面結痂和瘢痕，促進鼓膜愈合，穩定提高術后聽力[13]。此外，患者治療后血紅蛋白、白細胞水平改善情況也更為顯著，分析原因可能是因為透明質酸鈉具有優良的生物相容性，具有抑制粒性白細胞趨化和吞噬細胞的作用，同時具有抗炎活性，能有效抑制炎癥介質的分泌和擴散，將其涂抹分布于組織表面，可在生物修復中形成纖維網結構，覆蓋炎癥漿膜并將其與正常漿膜隔離，暫時形成保護膜，起到物理阻隔作用，避免發生感染[14-15]。

綜上所述，中耳炎鼓室成形術中應用醫用透明質酸鈉凝膠聯合明膠海綿填塞鼓室腔具有良好的臨床治療效果，能有效提高術后鼓膜穿孔愈合率，減少并發癥和耳部不適癥狀發生率，改善患者聽力和機體感染狀況。