影響手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血近期預(yù)后的相關(guān)因素

壽飛萍 楊剛 黃桂飛

[摘要] 目的 探討影響手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血近期預(yù)后的相關(guān)因素。 方法 選擇2019年1—12月在我院診斷治療的基底節(jié)高血壓腦出血患者83例為研究對象。所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，隨訪1個月;采用改良Rankin量表對患者近期術(shù)后情況進行評價，≤2分為預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不良;對影響患者近期預(yù)后不良的相關(guān)因素進行單因素及多因素分析。 結(jié)果 隨訪1個月，83例患者中，62例患者得分≥3分，為預(yù)后不良，占74.70%;21例患者得分≤2分，為預(yù)后良好，占25.30%。單因素分析結(jié)果顯示，入院時血壓≥180 mmHg、入院時NIHSS≥15分、GCS≥8分、破入腦室、上消化道出血、出血量大、抗生素應(yīng)用時間長、再出血、術(shù)后肺部感染、術(shù)中出血量大、殘余血腫大的患者，預(yù)后不良率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，NIHSS評分、GCS評分、SBP、抗生素應(yīng)用時間、術(shù)后肺部感染、再出血是影響手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血近期預(yù)后的相關(guān)因素（P<0.05）。 結(jié)論 患者入院時的神經(jīng)功能缺損情況、收縮壓水平、術(shù)后再出血發(fā)生率、抗生素應(yīng)用時間等是影響基底節(jié)高血壓腦出血患者近期預(yù)后的相關(guān)因素。

[關(guān)鍵詞] 基底節(jié)區(qū);高血壓腦出血;腦室;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表;格拉斯哥昏迷量表;血壓

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）03-0052-04

Related factors affecting the short-term prognosis of surgical treatment of basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage

SHOU Feiping? ?YANG Gang? ?HUANG Guifei

Intensive Care Unit， People′s Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji? ?311800， China

[Abstract] Objective To explore the related factors affecting the short-term prognosis of surgical treatment of basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage. Methods Eighty-three patients with basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage diagnosed and treated in our hospital from January to December 2019 were selected as the research subjects. All patients were treated with surgery and followed up for one month. The modified Rankin scale was used to evaluate the patients′ recent postoperative conditions， ≤2 points indicating good prognosis and ≥3 points indicating bad prognosis. Univariate and multivariate analysis was used to analyze the related factors influencing patients′ poor prognosis in the near future. Results During a month of follow-up， 62 of 83 patients with scores ≥3 were classified as poor prognosis， accounting for 74.70%， and 21 patients with scores ≤2 were classified as good prognosis， accounting for 25.30%. Univariate analysis showed that patients with blood pressure ≥180 mmHg and NIHSS ≥15 at admission， GCS ≥8， rupturing into the cerebral ventricle， upper gastrointestinal bleeding， large amount of bleeding， long antibiotic application time， rebleeding， postoperative lung infections， large intraoperative blood loss， and large residual hematoma had higher poor prognosis rate， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The multivariate analysis showed that NIHSS score， GCS score and SBP， antibiotic application time， postoperative lung infection， and rebleeding were the relevant factors affecting the short-term prognosis of surgical treatment of basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage（P<0.05）. Conclusion The neurological deficit， systolic blood pressure at admission， incidence of postoperative rebleeding， and time of antibiotic application are related factors affecting the short-term prognosis of patients with basal ganglia hypertensive cerebral hemorrhage.

[Key words] Basal ganglia area; Hypertensive cerebral hemorrhage; Cerebral ventricle; National institute of health stroke scale; Glasgow coma scale; Blood pressure

高血壓腦出血屬于非損傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，基底節(jié)是高血壓腦出血的高發(fā)部位[1]。血腫在早期產(chǎn)生機械性損傷，導(dǎo)致周圍神經(jīng)細胞壞死，隨著病情的變化，發(fā)生一系列病理生理改變，導(dǎo)致腦細胞持續(xù)損傷和患者的病情進展[2-3]。手術(shù)是治療基底節(jié)自發(fā)性腦出血的重要方法，目前的手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點，而傳統(tǒng)手術(shù)具有止血徹底等優(yōu)點。另外，目前臨床對于手術(shù)時機也有爭議，早期手術(shù)能盡早解除血腫壓迫作用，但對于有出血傾向的患者，早期手術(shù)再出血的風(fēng)險較大，影響患者預(yù)后[4-5]。本研究分析了手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血近期預(yù)后的影響因素，以期為臨床診斷及治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年1—12月在我院診斷治療的基底節(jié)高血壓腦出血患者83例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：高血壓腦出血診斷明確[7];影像學(xué)檢查結(jié)果顯示出血部位在基底節(jié);單個血腫;首次發(fā)病;手術(shù)治療;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷、動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤等原因?qū)е碌某鲅?腦梗死后繼發(fā)性出血;合并凝血功能障礙或有用抗凝藥物治療史;多發(fā)性顱內(nèi)出血;急性或慢性感染;晚期腦疝;全身炎癥反應(yīng)綜合征;多臟器功能衰竭等。83例患者中，男43例，女40例;年齡46～78歲，平均（63.8±11.5）歲。

1.2 方法

記錄患者的臨床資料。一般資料包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、腦梗死病史、吸煙史、飲酒史;臨床資料包括入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）評分[8]、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分[9]、入院血壓水平、入院血糖水平、血腫量、是否有上消化道出血、血腫是否破入腦室;手術(shù)相關(guān)資料包括手術(shù)時機（入院至手術(shù)的時間）、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中補液量、術(shù)中出血量、術(shù)后呼吸系統(tǒng)感染、抗生素應(yīng)用、再出血發(fā)生率、住院時間等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

以術(shù)后1個月為觀察終點，采用改良Rankin量表[10]對患者近期術(shù)后情況進行評價，完全無癥狀評0分;盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活評1分;輕度殘疾，不能完成疾病前所有活動，但不需幫助能照料自己的日常事務(wù)評2分;中度殘疾，需要部分幫助，能獨立行走評3分;中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要幫助評4分;重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人評5分。≤2分為良好，≥3分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者近期預(yù)后

隨訪1個月，83例患者中，62例得分≥3分，為預(yù)后不良，占74.70%;21例患者得分≤2分，為預(yù)后良好，占25.30%。

2.2 術(shù)后患者近期預(yù)后影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，入院時SBP≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、入院時NIHSS≥15分、GCS≥8分、破入腦室、上消化道出血、出血量大、術(shù)后抗生素應(yīng)用時間長、再出血、術(shù)后肺部感染、術(shù)中出血量大、殘余血腫大的患者預(yù)后不良率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 術(shù)后患者近期預(yù)后影響因素的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，NIHSS評分、GCS評分、SBP、抗生素應(yīng)用時間、術(shù)后肺部感染、再出血是影響手術(shù)治療基底節(jié)高血壓腦出血近期預(yù)后的相關(guān)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

高血壓腦出血是最常見的自發(fā)性腦出血類型之一，高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性變化，小動脈管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣變形，局灶性出血、缺血、壞死，血管壁強度下降，發(fā)生局限性擴張，形成微小動脈瘤，當(dāng)患者發(fā)生情緒激動、過度腦力勞動、過度體力勞動或其他因素引起血壓急劇升高時，病變的腦血管發(fā)生破裂出血[11-12]。基底節(jié)是高血壓腦出血的常見部位，患者可出現(xiàn)典型三偏體征，即病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失、偏盲等，大量出血可導(dǎo)致意識障礙，血腫可破入腦室，出現(xiàn)血性腦脊液。出血后發(fā)生的一系列病理生理變化，導(dǎo)致患者腦組織繼發(fā)性損傷。在出血后0～60 min主要是血腫對神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞造成的機械性破壞，局部腦組織缺血，隨著壓迫時間的延長，0～4 h內(nèi)，神經(jīng)細胞谷氨酸釋放增加、鈣離子內(nèi)流、線粒體衰竭，導(dǎo)致鈉潴留、細胞毒性水腫、壞死;在出血后4 h～7 d，凝血酶激活、大量的亞鐵離子、氯化血紅素形成、小膠質(zhì)細胞激活、大量自由基形成、MMP釋放、炎癥因子釋放、補體增加，導(dǎo)致局部組織血管源性水腫、巨噬細胞聚集、細胞發(fā)生凋亡。一般腦組織水腫在5～6 d達到高峰，持續(xù)至14 d。

占位效應(yīng)、血腫的毒性作用、周圍組織的易位等均參與了腦出血后神經(jīng)組織的損傷[13-14]。血腫清除是一種簡單的解決辦法，但目前是否手術(shù)及手術(shù)的時機仍然存在爭議。早期手術(shù)可解除占位效應(yīng)和周圍腦組織的中毒反應(yīng)，但有活動性出血的患者手術(shù)風(fēng)險較高，手術(shù)清除血腫可造成新的出血[15]。既往有報道顯示，超早期血腫清除能改善患者預(yù)后[16]。本研究中，早期手術(shù)患者術(shù)后1個月的預(yù)后并沒有顯著優(yōu)于非早期手術(shù)者。目前有學(xué)者認為，尚沒有明確證據(jù)顯示超早期清除幕上血腫可改善臨床預(yù)后或降低死亡率，早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險，產(chǎn)生負面作用[17]。本研究中，入院時的收縮壓是影響預(yù)后的獨立危險因素，收縮壓高的患者預(yù)后較差。收縮壓高，患者出血風(fēng)險高，術(shù)后再出血風(fēng)險也高。另外，收縮壓高的患者治療后更容易發(fā)生血壓大幅波動，而血壓波動不利于患者的預(yù)后。目前有學(xué)者提出階梯降壓法用于腦卒中患者的血壓控制，根據(jù)患者的血壓水平，不建議一步降壓到位，也不建議血壓迅速下降[18]。再出血是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，這與既往研究一致[6]。出血量在單因素分析中是影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，但在多因素分析中排除了該因素，考慮原因可能是患者多在發(fā)病后一段時間內(nèi)手術(shù)清除血腫，在血腫導(dǎo)致一系列病理生理變化及繼發(fā)性病變前及時解除血腫的機械壓迫作用，因此血腫對患者的損傷主要為機械壓迫損傷。入院時的NIHSS評分及GCS評分均為影響近期預(yù)后的獨立危險因素。NIHSS評分是1989年Thmos等為了急性腦卒中治療研究設(shè)計的一個15個項目的神經(jīng)功能檢查量表，具有較好的信效度，可評價患者的神經(jīng)功能缺損情況，具有簡潔、可靠的效果[9]。本研究中，NIHSS評分高的患者預(yù)后相對較差。NIHSS評分高提示患者神經(jīng)功能缺損較嚴(yán)重，神經(jīng)受損也較嚴(yán)重，后續(xù)神經(jīng)功能的康復(fù)也相對較困難，預(yù)后相對較差[19]。GCS評分是評估患者昏迷程度的指標(biāo)，得分越高，患者昏迷程度越高，提示其神經(jīng)受損越嚴(yán)重[20]。本研究中，患者術(shù)后肺部感染時間是影響預(yù)后的獨立危險因素。腦卒中患者容易發(fā)生肺部感染，顱壓升高可導(dǎo)致惡心嘔吐，嘔吐物誤入吸呼吸道，引起細菌感染，導(dǎo)致吸入性肺炎。另外，部分腦卒中患者病情嚴(yán)重，可能需要呼吸機輔助呼吸，容易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。腦卒中患者還存在不同程度的意識障礙，其咳嗽反射、吞咽反射減弱，容易發(fā)生吸入性肺炎。患者長期臥床，免疫功能下降等也會增加肺炎風(fēng)險，并且難以治療，導(dǎo)致抗生素應(yīng)用時間長，甚至誘發(fā)其他不良反應(yīng)，影響患者的預(yù)后。本研究結(jié)果也顯示，抗生素應(yīng)用時間長的患者預(yù)后相對較差。抗生素應(yīng)用時間長，提示患者感染控制困難、病情重，甚至?xí)T發(fā)其他并發(fā)癥，例如菌群失調(diào)、真菌感染等，不利于患者預(yù)后，也不利于患者盡早進行功能鍛煉。可見在臨床工作中，采取相關(guān)措施，預(yù)防患者發(fā)生肺部感染，對改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義，尤其對于入院時神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的患者，注意日常護理、加強呼吸道管理，在病情允許下，加強翻身拍背，避免誤吸、促進痰液排出，對于使用機械通氣的患者，加強護理，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。另外，在術(shù)后護理中，根據(jù)患者情況，盡早進行功能鍛煉，以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而改善預(yù)后。

綜上所述，患者入院時的神經(jīng)功能缺損情況、收縮壓水平、術(shù)后再出血發(fā)生率、抗生素應(yīng)用時間等是影響基底節(jié)高血壓腦出血患者近期預(yù)后的相關(guān)因素。

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（收稿日期：2020-03-06）