序貫移植在PCOS不孕合并反復種植失敗患者凍胚移植周期中的應用

王苗苗，仲紀祥，薛惠英

(淮安市婦幼保健院不孕不育科，淮安 223002)

多囊卵巢綜合征(PCOS)作為常見的女性生殖內分泌疾病，患病率占生育年齡女性的5%～10%，其中約50%的PCOS患者選擇輔助生殖技術(ART)助孕。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技術是解決PCOS患者不孕癥問題的重要技術手段，但是仍有部分患者不能獲得成功妊娠。其中，反復種植失敗(RIF)是影響PCOS患者IVF-ET成功率的重要因素，相關數據表明RIF的發生率約為10%～15%[1]。有研究發現將第3天(D3)卵裂期胚胎和第5/6日(D5/D6)囊胚在同一移植周期進行序貫移植可顯著提升RIF患者的胚胎種植率，是可選擇的胚胎移植手段之一[2-3]。為了探討序貫移植在合并RIF的PCOS不孕患者凍融胚胎移植(FET)周期中的應用價值，本研究對100例因RIF再次行FET的PCOS不孕患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為合并RIF的PCOS患者尋求一種可供選擇的有效胚胎移植策略。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2018年2月至2020年5月因PCOS或PCOS合并其他因素不孕于我院生殖中心行IVF/卵胞漿內單精子注射(ICSI)-ET助孕、發生RIF后再次行FET的100例患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡20～40歲；(2) PCOS合并不孕年限≥1年；(3)RIF診斷標準：胚胎移植周期≥3次，累計移植不少于4枚優質卵裂期胚胎或2枚囊胚，但仍未獲得臨床妊娠者。排除標準：(1)存在子宮器質性病變，如單角子宮、殘角子宮、中隔子宮、鞍狀子宮、子宮腺肌癥、子宮腺肌瘤、子宮粘連、子宮粘膜下肌瘤等；(2)合并存在ART及妊娠禁忌癥；(3)夫妻任何一方染色體核型異常；(4)重度輸卵管積水且未行輸卵管近端阻斷或部分/全部切除術者。

2.分組：依據移植胚胎時期的不同，分為囊胚移植組(60例)和序貫移植組(40例)。囊胚移植組：內膜轉化第5天移植D5/D6囊胚1～2枚。序貫移植組：內膜轉化第4天移植D3卵裂期胚胎1枚，內膜轉化第6天移植D5/D6囊胚1～2枚，每周期移植胚胎總數不超過3枚。

3.控制性促排卵及胚胎選擇：采用長方案(卵泡期長方案、標準長方案)/拮抗劑方案進行控制性促排卵，采用HCG 5 000～10 000 U扳機，36 h后取卵。IVF/ICSI受精后新鮮周期/冷凍周期行胚胎移植3次未孕，尚余D3卵裂期優質胚胎以及D5/D6囊胚。D3優質胚胎指評分為I級和Ⅱ級的胚胎，評分標準：Ⅰ級胚胎：卵裂速度正常，細胞數目與時間相符，卵裂球等大，細胞質均勻透明，無空泡，碎片無或少于10%。Ⅱ級胚胎：胚胎發育速度正常，卵裂球均勻或大致均勻、數目均等或大致均等，細胞質均一、無空泡，碎片10%～25%。

4.內膜準備、胚胎移植：所有患者均采用激素替代周期準備內膜方案行FET。自月經第2天或者第3天起，對符合條件的患者經皮給予17-β雌二醇凝膠(武漢健民集團)4.5 mg/次，2次/d。10 d后陰道超聲復查子宮內膜厚度，若子宮內膜厚度<8 mm，則增加雌二醇凝膠的劑量，并相應延長使用時間直至內膜厚度達到8 mm，但最長不超過25 d。內膜達標后行內膜轉化：給予黃體酮(廣州白云山明興制藥有限公司)40 mg肌肉注射，1次/d，以及地屈孕酮片(達芙通，蘇威藥業公司，荷蘭)10 mg口服，1次/d。內膜轉化后，按照序貫移植和囊胚移植處理分別對兩組患者進行胚胎移植。

5.妊娠結局及監測指標：胚胎移植后14 d驗血β-HCG，移植后28～35 d陰道彩超確認是否宮內妊娠、胚胎數目及是否存活。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%，胚胎種植率=著床胚胎數/移植總胚胎數×100%，持續妊娠率=懷孕持續到20周或以上周期數/移植周期數×100%，雙胎率=雙胎妊娠周期數/妊娠周期數×100%，流產率=流產周期數/妊娠周期數×100%。

二、結果

1.一般資料比較：本研究共納入PCOS不孕合并RIF再次行FET的患者100例，序貫移植組40例，囊胚移植組60例。序貫移植組患者高雄激素血癥21例，胰島素抵抗26例，高泌乳素血癥6例；囊胚移植組高雄激素血癥31例，胰島素抵抗40例，高泌乳素血癥9例。兩組患者高雄激素血癥、胰島素抵抗、高泌乳素血癥發生率比較均無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者的年齡、基礎FSH、不孕年限、HCG日孕酮(P)、LH/FSH比值、平均獲卵數、D3優胚數和囊胚形成數比較差異無統計學意義(P>0.05)。序貫移植組的平均移植胚胎數顯著高于囊胚移植組(P<0.05)。序貫移植組患者移植1枚囊胚的患者為36例，移植兩枚囊胚的患者為4例；囊胚移植患者移植1枚囊胚的患者為12例，移植兩枚囊胚的患者為48例。囊胚移植組患者平均移植囊胚數顯著高于序貫移植組(P<0.05)(表1)。

2.兩組患者的臨床妊娠結局比較：序貫移植組的胚胎種植率、臨床妊娠率、持續妊娠率均顯著高于囊胚移植組(P<0.05)；序貫移植組的雙胎妊娠率略高于囊胚移植組，但尚無顯著性差異(P>0.05)(表2)。兩組均無三胎妊娠者。

表1 兩組患者的一般資料比較(-±s)

表2 兩組患者臨床妊娠結局比較(%)

三、討論

胚胎著床是胚胎經過定位、黏附和侵入種植于子宮內膜的過程。影響胚胎著床的關鍵因素包括胚胎質量因素和子宮內膜因素[4]。因此，提高胚胎質量和改善子宮內膜容受性是治療著床失敗的兩大關鍵問題[5]。通過胚胎植入前遺傳學篩查(PGS)和胚胎植入前遺傳學診斷 (PGD)技術可以排除胚胎遺傳因素，進而提高胚胎種植率，但是該方法并不能解決子宮內膜問題。作為RIF的主要病因之一，子宮內膜容受性是目前研究的熱點問題。子宮內膜容受性是指子宮內膜接受胚胎的能力，子宮內膜容受性在種植窗發生的變化，包括粘連、侵襲、存活、生長、分化和子宮內膜容受性免疫調節因子的形成，它們在適當時空的定位和平衡，可以提高胚胎種植的成功率。

本次回顧性研究顯示，序貫移植組的胚胎種植率、臨床妊娠率、持續妊娠率均顯著高于囊胚移植組，提示對于RIF擬再次胚胎移植的患者，采用序貫移植可以提高胚胎種植率。子宮內膜形態、血流以及分子生物學變化(白細胞介素、整合素等)均影響胚胎著床。序貫移植時卵裂期胚胎先行移植，可能提高子宮內膜的容受性，從而增加后續囊胚移植的成功率。其可能機制有：(1)移植手術中宮腔操作的機械刺激可有效改善胚胎種植率[6]，其機制可能是刺激子宮內膜募集可促進胚胎著床的細胞因子[白介素6(IL-6)、IL-8、γ-干擾素、血管內皮生長因子]、刺激子宮內膜螺旋小動脈生成、促進子宮內膜蛻膜化、增加胞飲突從而改善子宮內膜容受性。Gnainsky等[7]發現子宮內膜微刺激可以促使子宮內膜由不敏感狀態轉化為接受性狀態。(2)卵裂期胚胎植入宮腔后，滋養層細胞大量分泌HCG，增強子宮內膜上皮細胞和基質細胞對IL-1的反應，下調了抑制性IL-1受體2的表達。IL-1是最早的胚胎信號之一，與HCG共同影響子宮內膜容受性和胚胎著床的多個細胞靶點和生物學作用[8]。IL-1可以通過功能分化促進人子宮內膜基質細胞蛻膜化[8]，導致環氧合酶2(COX2)基因表達上調，前列腺素2(PGE2)生成增加[9]，促進血管生成，誘導組織特異性人子宮自然殺傷細胞(uNK)增殖[10]，進而調節胚胎附著、子宮內膜重塑、抗氧化防御和囊胚周圍免疫機制中的胚胎自分泌和母體旁分泌因子。

現階段一些對照研究顯示，對RIF患者行胚胎序貫移植并不能改善胚胎種植率，如Caspi等[11]研究表明，序貫移植相對于單胚胎移植并沒有優勢。關于兩次胚胎移植手術是否會出現感染、創傷，以及對初次植入胚胎的影響，目前報道眾說紛紜。Ashkenazi等[12]認為第2次胚胎移植可能對第1次移植的胚胎產生不利影響。但目前尚沒有明確的觀點或定論。

綜上所述，本研究結果表明，對于PCOS不孕合并RIF的患者，序貫移植治療可能是一種有效的治療選擇，從而獲得更高的臨床妊娠率。然而，為了盡量減少多胎的風險，移植胚胎的總數應該進行限制。但這些初步結論尚需要大樣本的前瞻性試驗加以驗證。