加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者康復(fù)效果及早期離床活動(dòng)的影響

陸冬梅

（江蘇省南通市海門(mén)區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇南通 226100）

結(jié)直腸癌屬于目前臨床中發(fā)生率較高的下消化系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床多采用根治性手術(shù)治療，可較好地提高患者的生存質(zhì)量，5 年生存率高， 術(shù)式成熟[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡已被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的治療中，其具有微創(chuàng)、直觀、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。 但該術(shù)式仍然屬于侵入式操作，受手術(shù)影響，患者術(shù)后仍然存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響患者康復(fù)[2]。 在常規(guī)護(hù)理模式下，對(duì)結(jié)直腸癌患者的圍術(shù)期管理仍然以傳統(tǒng)觀念為主，護(hù)理方案較為簡(jiǎn)單且保守，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)[3]。加速康復(fù)外科是一種新型管理模式，即按照循證醫(yī)學(xué)，盡可能地減少患者在圍術(shù)期的損傷，近年來(lái)在各種惡性腫瘤患者的圍術(shù)期管理中得到了應(yīng)用， 并獲得了較好的臨床效果[4]。基于此， 該次研究選擇該院2019 年1 月—2020 年6月收治的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者50 例， 通過(guò)隨機(jī)對(duì)照，探討了加速康復(fù)外科護(hù)理在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者50例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）均采用擇期腹腔鏡下根治性手術(shù)治療；（3）年齡18 歲以上；（4）預(yù)期生存時(shí)間＞6 個(gè)月；（5）對(duì)該研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）特殊生理時(shí)期如圍絕經(jīng)期女性；（2）遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者；（3）既往精神疾病史者；（4）既往腹腔手術(shù)史或存在彌漫性感染者。以隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組。對(duì)照組25 例，男17 例，女8 例；年齡55～86（67.87±4.10）歲；病程3～17（8.21±1.95）個(gè)月；結(jié)腸癌15 例，直腸癌10 例。 試驗(yàn)組25 例，男15 例，女10 例；年齡55～88（68.10±4.22）歲；病程3～18（8.54±2.07）個(gè)月；結(jié)腸癌16 例，直腸癌9 例。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。 術(shù)前1 d 常規(guī)訪視，核對(duì)患者信息，向患者介紹手術(shù)方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)前3 d 開(kāi)始進(jìn)半流食，術(shù)前1 d 進(jìn)流食，術(shù)前禁食至少12 h，禁水至少6 h，并留置胃管。 術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，做好手術(shù)配合工作。 術(shù)后予以患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛，待其排氣后可開(kāi)始進(jìn)流食，術(shù)后3～4 d 鼓勵(lì)其下床活動(dòng)。

試驗(yàn)組采用加速康復(fù)外科護(hù)理。 主要內(nèi)容包括：（1）術(shù)前：術(shù)前1 d 到病房訪視患者，評(píng)估其心理狀態(tài)，耐心地向其介紹手術(shù)流程，并配合視頻宣講，告知其預(yù)期手術(shù)效果，減輕其擔(dān)憂，并通過(guò)勸慰、講解成功案例等方式減輕其心理壓力。 術(shù)前1 d 開(kāi)始進(jìn)流食，術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前4 h 禁飲，術(shù)前2 h 予以患者口服10%葡萄糖溶液400 mL，不常規(guī)留置胃管。 （2）術(shù)中：控制好室內(nèi)溫度，以24～26℃為宜，濕度維持在45%～60%。強(qiáng)化保溫管理，手術(shù)臺(tái)上墊保溫毯，對(duì)患者非手術(shù)區(qū)域進(jìn)行覆蓋，對(duì)腹腔沖洗液體、輸注液體均使用恒溫水浴加熱至37℃，維持中心溫度在36℃以上。 術(shù)畢前30℃，提前將病房溫度調(diào)節(jié)至28℃，并鋪好保溫毯。 （3）術(shù)后：術(shù)后4 h，開(kāi)始試飲水，少量飲用溫水，控制在50 mL 左右，如果患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，術(shù)后6 h 可進(jìn)流食，在肛門(mén)排氣后進(jìn)半流食。對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，如果疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分＜4 分，則采用音樂(lè)療法、 看電視等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，如果疼痛嚴(yán)重，則遵醫(yī)囑采用多模式鎮(zhèn)痛方案，并在留置鎮(zhèn)痛泵后，告知患者、家屬在患者疼痛難以忍受時(shí)按壓鎮(zhèn)痛泵，注意轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的關(guān)注，進(jìn)而減少按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)，術(shù)后48 h 停止使用鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后1 h 開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行肢體按摩，從遠(yuǎn)心端開(kāi)始進(jìn)行環(huán)狀按摩，每次20 min，每日3 次。 麻醉清醒后6 h，輔助患者在床上活動(dòng)，進(jìn)行坐起、屈膝、伸膝等動(dòng)作，每次10 min， 每2 小時(shí)活動(dòng)1 次， 結(jié)合患者恢復(fù)情況，逐漸過(guò)渡至床旁坐起、床旁站立、輔助步行、獨(dú)立步行，逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組康復(fù)指標(biāo)。包括離床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間，從患者回到病房時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)。

（2）比較兩組血清炎癥因子水平。 于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 采集患者空腹靜脈血， 預(yù)處理分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）水平。

（3）比較兩組免疫功能。 于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 采集患者空腹靜脈血，以血清標(biāo)本為檢測(cè)樣本，采用散射 比 濁 法 測(cè) 定 免 疫 球 蛋 白（immunoglobulin，Ig）A、IgM、IgG 水平。

（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。 常見(jiàn)并發(fā)癥包括感染、腹脹、腸梗阻、低體溫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別以[n（%）]、（±s）表示，組間比較行χ2、t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組康復(fù)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組離床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別離床活動(dòng)時(shí)間（h）排氣時(shí)間（d）排便時(shí)間（d）進(jìn)食時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=25）試驗(yàn)組（n=25）t 值P 值57.44±4.32 40.38±5.23 12.575 0.000 2.74±0.75 2.06±0.61 3.517 0.001 3.49±0.84 2.46±0.76 4.546 0.000 2.85±0.44 0.53±0.15 24.954 0.000 7.60±1.22 5.81±0.94 5.811 0.000

2.2 兩組血清炎癥因子比較

術(shù)前，兩組IL-6、CRP、SAA 水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 術(shù)后， 試驗(yàn)組IL-6、CRP、SAA 水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

組別對(duì)照組（n=25）試驗(yàn)組（n=25）t 值P 值IL-6（ng/L）術(shù)前1 d 術(shù)后3 d CRP（mg/L）術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 6.28±1.15 6.34±1.20 0.181 0.858 17.91±2.06 11.29±2.34 10.617 0.0000 1.96±0.53 2.02±0.51 0.408 0.685 24.82±5.17 17.25±5.54 4.995 0.000 SAA（mg/L）術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 3.61±1.12 3.56±1.07 0.161 0.872 48.32±7.15 31.35±6.20 8.966 0.000

2.3 兩組免疫功能比較

術(shù)前，兩組IgA、IgM、IgG 水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，試驗(yàn)組IgA、IgM、IgG 水平均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫功能比較[（±s），g/L]

表3 兩組免疫功能比較[（±s），g/L]

組別對(duì)照組（n=25）試驗(yàn)組（n=25）t 值P 值IgA術(shù)前1 d 術(shù)后3 d IgM術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 2.81±0.35 2.77±0.37 0.393 0.696 2.08±0.16 2.42±0.20 6.637 0.000 1.88±0.20 1.92±0.19 0.725 0.472 1.10±0.19 1.41±0.21 5.473 0.000 IgG術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 9.46±0.82 9.52±0.78 0.265 0.792 6.22±0.58 7.15±0.69 5.159 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討 論

結(jié)直腸癌屬于臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，以中老年人為高發(fā)群體，近年來(lái)該病發(fā)生率不斷升高。 對(duì)于結(jié)直腸癌患者，臨床多采用手術(shù)治療，但因術(shù)中機(jī)械刺激、麻醉影響等，導(dǎo)致患者胃腸功能會(huì)受到抑制，且因手術(shù)損傷，致使患者術(shù)后下床所需時(shí)間較長(zhǎng)[6]。在常規(guī)護(hù)理模式下，由于患者禁食水時(shí)間長(zhǎng)，未注意對(duì)其應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，且其術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致其康復(fù)進(jìn)程仍然較為緩慢[7]。

該研究采用加速康復(fù)外科護(hù)理模式，在術(shù)前通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行訪視，予以其心理疏導(dǎo)與健康教育，能夠有效減輕其應(yīng)激反應(yīng)，配合縮短禁食水時(shí)間，術(shù)前口服葡萄糖溶液，可維持其術(shù)中血糖穩(wěn)定，減少代謝性應(yīng)激反應(yīng)，也能夠避免其手術(shù)耐受能力下降[8]。 術(shù)中、術(shù)后強(qiáng)化保溫管理工作可以維持患者體溫的穩(wěn)定，減少應(yīng)激反應(yīng)，避免損傷免疫系統(tǒng)功能[9]。 術(shù)后早期進(jìn)食，可以補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，糾正患者負(fù)氮平衡及水電解質(zhì)紊亂，并可通過(guò)對(duì)消化道的刺激，興奮迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。多模式鎮(zhèn)痛方案可以在保證鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上減少麻醉藥物對(duì)患者的影響[10]。 早期按摩與循序漸進(jìn)的活動(dòng)鍛煉可以加快患者機(jī)體新陳代謝，緩解腹脹癥狀，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，且通過(guò)讓患者早期下床活動(dòng)，也能夠在一定程度上改善胃腸功能，進(jìn)而形成良性循環(huán)[11-12]。 該次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組離床活動(dòng)、排氣、排便、進(jìn)食、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明加速康復(fù)外科護(hù)理有利于促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，利于患者早期下床活動(dòng)， 對(duì)促進(jìn)其康復(fù)具有顯著意義。 術(shù)后，試驗(yàn)組IL-6、CRP、SAA 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明加速康復(fù)外科護(hù)理可以減少機(jī)體炎癥反應(yīng)。 分析其原因在于，通過(guò)實(shí)施一系列減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施，可以減少機(jī)體炎癥因子的釋放，配合保溫、營(yíng)養(yǎng)支持等措施，則可進(jìn)一步降低患者的炎癥反應(yīng)水平。 術(shù)后，試驗(yàn)組IgA、IgM、IgG 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示加速康復(fù)外科護(hù)理有利于改善機(jī)體免疫功能。 考慮其原因?yàn)椋铀倏祻?fù)外科護(hù)理有利于減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，并避免炎性介質(zhì)活化參與免疫應(yīng)答以及炎癥反應(yīng)， 減輕對(duì)機(jī)體免疫功能的抑制，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)加速康復(fù)外科護(hù)理有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者康復(fù)。 分析其原因?yàn)椋ㄟ^(guò)實(shí)施減輕患者應(yīng)激反應(yīng)等護(hù)理措施，可抑制炎癥因子的釋放，降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后早期下床活動(dòng)也可降低腹脹、腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 強(qiáng)化保溫管理也能夠降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故而并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)能夠得到有效控制。

綜上所述，對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者采用加速康復(fù)外科護(hù)理方案進(jìn)行圍術(shù)期管理，能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，可縮短離床活動(dòng)時(shí)間，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。