家庭醫生簽約服務模式對老年2型糖尿病患者大血管病變相關危險因素存在率的影響

李敏 陳墾 王艷輝 楊子晴 黃曉儀 劉柳紅 王娟

(1廣東藥科大學，廣東 廣州 510000；2廣州市荔灣區西村街社區衛生服務中心)

糖尿病是一組由多種因素引起的胰島素分泌障礙和(或)功能障礙而引起以慢性血糖升高為特征的代謝疾病群，其中2型糖尿病最為常見〔1～4〕。近年來，2型糖尿病已逐漸成為全球非傳染性疾病，且發病率呈逐漸增長趨勢〔5〕。目前，中國城鎮及其郊區>25歲人群中糖尿病患病率約10%，其中2型糖尿病患病人數高達90%～95%，嚴重威脅國民身心健康及生活質量〔6，7〕。據相關調查顯示，大血管病變(MA)為2型糖尿病患者死亡主要原因〔8〕。因此，及時明確2型糖尿病患者MA發病相關危險因素，采取積極正確治療，提供更優質護理措施尤為關鍵。但2型糖尿病發病過程較為復雜，至今仍無根治方法，患者需接受終身治療及健康管理，加之老年患者自我管理能力不佳，對疾病相關知識缺乏，不能有效控制血糖水平、降低MA相關危險因素存在率〔9，10〕。家庭醫生簽約服務模式借鑒先進的家庭醫生服務理念，開展以社區衛生服務團隊為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下簽訂協議，為居民提供連續、主動、綜合的健康責任制管理服務，是實現人人享有健康服務的最有效途徑〔11，12〕。基于此，本研究對老年2型糖尿病合并MA患者予以家庭醫生簽約服務模式，分析其對MA相關危險因素存在率的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取廣州市荔灣區西村街社區衛生服務中心2016年11月至2018年4月收治的164例老年2型糖尿病合并MA患者作為研究對象，均經臨床證實為2型糖尿病合并MA，年齡>60歲且<80歲，生活可自理，具有一定學習能力，知情同意本研究，并簽署相關文件，排除臨床上存在≥3個靶器官損害，生活完全需要他人幫助者。男96例，女68例，年齡61～78〔平均(69.54±4.26)歲；糖尿病病程3～12〔平均(7.54±2.31)〕年；體重指數(BMI)24～28〔平均(26.11±0.84)〕kg/m2。根據建檔順序分為觀察組(n=82)與對照組(n=82)，兩組臨床資料(年齡、性別、糖尿病病程及BMI等)差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

表1 兩組臨床資料對比

1.2.1對照組 予以社區常規隨訪管理，由社區醫療服務中心人員負責，每周三于社區醫療服務中心健康宣教室開展工作，收集入選患者臨床數據、飲食習慣等資料，并通過集中授課方式，對患者進行健康宣教，內容涉及血糖監測、飲食原則、食物交換份法、運動指導等。

1.2.2觀察組 對照組基礎上予以家庭醫生簽約服務模式，具體如下：(1)建立契約式服務，患者與家庭醫生進行簽約，建立相對固定服務關系；家庭醫生為患者建立個人健康檔案，內容包括一般資料、就診記錄、用藥記錄、隨訪記錄、行為等，并引導患者就診，以確保有時間與患者進行充分溝通交流，準確評估患者病情程度及存在的相關危險因素，并根據病情程度、相關危險因素采取針對性治療方式(藥物或非藥物治療)、不同隨訪頻率(家庭訪視每月隨訪1次或每2個月隨訪1次，電話訪問每周隨訪1次或2次)、不同監督措施(運動監督、飲食監督、用藥監督及生活方式監督等)；(2)強化患者自我管理能力，通過開展同伴支持小組活動、健身項目、專業營養師講座等，強調患者自我管理重要性與關鍵性及危險因素對疾病的影響，幫助患者更加積極、主動、有效地開展自我健康管理，規避危險因素；(3)建立實時咨詢服務，簽約醫生24 h提供免費電話咨詢，及時解決患者用藥、生活方式及保健方面的疑問；(4)建立心理干預網絡，針對2型糖尿病患者病情及心理狀況，簽約醫生積極采取心理健康教育措施，如采取一對一方式對患者進行心理教育，增強患者治療信心，緩解焦慮情緒；(5)依托信息化技術，建立智能化家庭醫生簽約服務模式，基于專病管理指南及專家資源構建針對2型糖尿病、MA知識庫，設置健康評估提醒功能，提高家庭醫生服務效率，提高家庭醫生服務效率；借助家庭醫生工作站等信息服務系統，為患者提供轉診功能及隨訪管理提醒功能；(6)綜合以往文獻確定2型糖尿病MA發病危險因素，如BMI>24 kg/m2、收縮壓>140 mmHg、C反應蛋白(CRP)>10 mg/L、24 h尿微量白蛋白(UmAlb)>15 mg/L，根據危險因素分析結果采取針對性防治性措施，如制定每日、三餐總熱量及碳水化合物、脂肪、蛋白質熱量分布；指導患者進行有氧運動，如慢跑、瑜伽、太極拳等；制定用藥計劃表，并及時掌握患者血糖變化，據此調整藥物劑量，監督患者用藥；保證患者睡眠充足等，并指導家屬進行監督、記錄，便于家庭醫生掌握患者具體情況，做出針對性調整。

1.3觀察指標 (1)疾病知識掌握情況，采用醫院自制健康知識問卷調查表，圍繞疾病發病原因、危險因素、防治方法、保健意識等內容進行評估，各項分值等均，實行評分制，總分60分，經預實驗，該問卷各條目評定者一致性信度值Cronbach α為0.90，效度系數為0.84。其中>55分為完全掌握，45～55分為部分掌握，<45分為未掌握。總掌握度=(完全掌握+部分掌握)/82×100%。(2)自我效能感，干預前后采用一般自我效能感量表(GSES)評價，該量表包括10個項目，總分10～40分，分值越高，自我效能感越良好〔13〕。(3)2型糖尿病MA發病危險因素，如BMI>24 kg/m2、收縮壓>140 mmHg、CRP>10 mg/L、24 hUmAlb>15 mg/L。(4)干預前后采用簡明健康狀況調查量表(SF-36)評分(分值100分，越高生活質量越高)評估兩組治療前后生活質量〔14〕。(5)患者滿意度，以家庭醫生簽約服務調查問卷評估，從護理人員護理技能、態度、質量等方面進行評估，各項分值等均，實行評分制，問卷共75分，經預實驗，該問卷各條目評定者一致性信度值Cronbach α為0.88，效度系數為0.82。分值越高，患者滿意度越高。>70分為十分滿意，60～70分為一般滿意，<60分為不滿意。總滿意度=(十分滿意+一般滿意)/82×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1疾病知識掌握情況 觀察組疾病知識總掌握度明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疾病知識掌握程度對比〔n(%),n=82〕

2.2自我效能感 兩組干預前自我效能感評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組干預后自我效能感評分明顯高于干預前，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后自我效能感評分分,n=82)

2.3MA相關危險因素存在率 觀察組MA相關危險因素BMI>24 kg/m2、收縮壓>140 mmHg、CRP>10 mg/L、24 hUmAlb>15 mg/L存在率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預后MA相關危險因素存在率比較〔n(%),n=82〕

2.4生活質量 兩組干預前各維度生活質量評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組干預后各維度生活質量評分均明顯高于干預前，且觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預前后生活質量評分比較分,n=82)

2.5患者滿意度 觀察組患者滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組滿意度比較〔n(%),n=82〕

3 討 論

糖尿病主要包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他類型糖尿病，其中2型糖尿病早期主要表現為胰島素抵抗，隨病情進展，機體逐漸出現胰島素分泌不足、胰島素抵抗〔15～18〕。目前，全球老齡化日益加重，預計30年后老年人群所占比例可達到25%，隨著老年人群所占比例越來越多，老年2型糖尿病患病人數隨之增長，受到臨床高度重視〔19，20〕。

2型糖尿病作為一種慢性疾病，對人類產生的危害主要為其引發一系列并發癥。據相關調查顯示，MA為糖尿病患者致殘及死亡的主要原因，占糖尿病死亡原因的70%左右〔21～24〕。由于老年患者自我管理能力較差，對疾病認知較為缺乏，無法有效控制自身血糖水平，易致使病情加劇〔25，26〕。因此，對2型糖尿病MA患者及時采取相關護理措施，提高患者對疾病認知程度，促使其積極采取有益于疾病的生活方式尤為關鍵。

2009年，中共中央國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，以家庭醫生制度為社區衛生服務發展的工作目標，讓老百姓人人享有家庭醫生式服務〔27〕。2011年，國務院出臺《建立全科醫生制度指導意見》明確提出實行全科醫生簽約服務是中國醫療衛生服務的發展方向〔28〕。在國家政策的支持下，本研究結果充分說明家庭醫生簽約服務模式有助于提高2型糖尿病MA患者疾病知識掌握度及自我效能感。2型糖尿病患者屬于慢性疾病，是國家基本公共衛生服務項目中的重要內容，由城市社區衛生服務機構向全體患者提供疾病管理服務。已有研究表明，社區管理為2型糖尿病患者行之有效的管理模式〔29～32〕。家庭醫生簽約服務模式屬于社區管理護理服務，該模式中家庭醫生是指在本市社區服務機構就業，具有較高專業素養及人際溝通能力，并與居民建立簽約服務關系的注冊全科醫師，在實施過程中，為患者提供基本醫療服務同時，簽約醫生24 h提供免費電話咨詢，為患者提供健康教育及指導，提高患者對疾病認知程度，并通過開展同伴支持小組活動、專業營養師講座等，強調患者自我管理重要性與關鍵性，幫助患者提高自我效能感。

2型糖尿病MA相關危險因素為BMI>24 kg/m2、收縮壓>140 mmHg、CRP>10 mg/L、24 hUmAlb>15 mg/L，其中24 hUmAlbg不僅可作為糖尿病早期腎功能損傷指標，且其增加的尿蛋白可反映血管功能障礙，用于預測早期MA；BMI超重患者更易出現動脈內膜增厚，致使動脈粥樣化，從而引發MA；高血壓為動脈粥樣硬化發生、發展的促成因素，在2型糖尿病中發病率較高。在糖尿病基礎上，高血壓患者動脈粥樣硬化程度加劇，出現早期血管老化現象，從而引發MA；2型糖尿病存在細胞因子介導的炎癥反應，而炎癥反應是引發動脈粥樣硬化的重要因素，CRP作為臨床上最敏感炎癥指標之一，對動脈粥樣硬化具有重要預后意義，可預測早期MA。家庭醫生簽約服務模式開展過程中，基于專病管理指南及專家資源構建針對2型糖尿病、MA知識庫，使患者明確疾病相關知識，自覺采取有益于疾病恢復的生活方式，并設置健康評估提醒功能，根據上述危險因素分析結果采取防治性措施，并由家屬監督、記錄，使家庭醫生掌握患者具體情況，提高其服務效率，本研究結果提示家庭醫生簽約服務模式有助于降低2型糖尿病MA患者危險因素存在率。對2型糖尿病MA患者予以家庭醫生簽約服務模式，可一定程度改善患者生活質量，提高患者滿意度。