80歲及以上高齡骨科患者術后并發癥之間的關聯性

袁術鵬 高經緯 徐聰 孫研 王皓 張興平

(1中國中醫科學院附屬望京醫院，北京 100102；2北京市通州區中西醫結合醫院)

2030年80歲及以上的高齡老年人口預計占比15.83%，隨著人口老齡化社會的加劇，老年骨折患者也將日益增多〔1，2〕。然而隨著年齡和術前合并疾病的增加，術后并發癥的發生率也在增加〔3〕。所以與年輕人群相比，老年患者在考慮骨科手術時，由于術前合并疾病的增多和身體功能的下降通常有更多的術后并發癥〔4，5〕。老年骨科患者術后的高并發癥發生率和高死亡率給骨科醫生帶來了很大的挑戰〔6〕。為了解80歲及以上高齡骨科患者術后并發癥之間的關聯性，本研究通過對80歲及以上高齡骨科手術住院患者病歷數據分析，從中發現術后并發癥之間的內在聯系與規律，從而為臨床治療方案的優化和術后并發癥的預防提供參考依據。

1 資料與方法

1.1數據來源 數據來自中國中醫科學院望京醫院信息管理系統，出院日期為2003年7月1日至2014年12月31日的80歲及以上高齡骨科患者住院病歷信息。提取內容主要為5個部分，包括一般信息、診斷信息、檢驗結果、檢查結果、病例中明確記錄的術后并發癥。

1.2納入排除標準 納入標準：①因骨科疾病在望京醫院住院的患者；②患者年齡≥80歲；③行手術治療。排除標準：臨床資料不全影響判斷者。

1.3數據采集 根據中國中醫科學院望京醫院住院病人電子病歷首頁查詢系統查詢符合納入排除標準的病歷的病案號，制定名單列表，然后由醫院信息管理系統(HIS)中導出列表上病人的電子病歷，同時由實驗室信息系統(LIS)中導出患者的檢驗記錄，心電圖、B超、胸片、CT、磁共振成像(MRI)等檢查結果及部分病歷在病案室手工采集。將收集到的各項數據輸入Excel表，建立基礎數據庫。

1.4數據預處理 數據規約：對檢查檢驗指標的連續型特征統一單位，并按術前術后劃分，并取極值，離散型特征進行類別規范。異常值和缺失值處理：首先，部分缺失值經醫學專家確認后在原數據補全。無法補全者根據不同數據類型按照以下規定補全：①錄入導致的異常值修正或用缺失值替代；②連續變量由于不符合正態分布，偏度較大，用中位數插補；③離散變量用眾數插補相應的缺失值〔7〕。標準化：①連續特征采用z-score標準化方法轉換，經轉換后的數據滿足均值為0標準差為1；②離散特征做one-hot變換，實現離散特征的標準化。

1.5術后并發癥的判定規則 ①根據病歷信息中入院記錄、病程記錄、會診記錄、出院記錄的診斷信息確定術后并發癥。②根據術前術后的檢驗檢查結果的差異性進行判定〔例如：術后男性血紅蛋白(Hb)<130 g/L，女性Hb<120 g/L,術前正常或程度較術后數值更低者判定為貧血并發癥〕。

1.6統計學方法 采用SPSS21.0軟件對高齡骨科術后患者的基本情況進行描述性統計分析，采用Clementine12.0進行相關術后并發癥的關聯性分析。

2 結 果

2.1數據提取結果的一般信息 根據納入排除標準，共提取患者病案號526例，經篩查發現數據中有重復出現的病案號24例，均為2次住院手術，2次住院時間均超過1年，經討論決定作為新的病歷來研究，不予剔除。其中最早出院時間為2003年7月18日，最晚出院時間為2014年11月22日。患者年齡最大100歲，最小80歲，男性平均年齡為83.81歲，女性平均年齡84.17歲，男性患者177例(33.65%)，女性患者349例(66.35%)，術后并發癥發生率為72.95%。

2.2術后并發癥統計 按照每種并發癥的出現頻數和百分比統計術后并發癥的發生情況，共統計到28種術后并發癥分別為：貧血289例(54.94%)，低蛋白血癥215例(40.87%)，肺部感染124例(23.57%)，低鉀血癥100例(19.01%)，低鈉血癥81例(15.40%)，泌尿系統感染43例(8.17%)，下肢深靜脈血栓36例(6.84%)，低氯血癥32例(6.08%)，應激性潰瘍15例(2.85%)，呼吸衰竭13例(2.47%)，上消化道出血12例(2.28%)，房性心律失常、胃腸功能紊亂、急性左心衰各8例(1.52%)，尿潴留7例(1.33%)，肺栓塞5例(0.95%)，代謝性堿中毒、支氣管哮喘各4例(0.76%)，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、急性全心衰、高鈉血癥各3例(0.57%)，急性腎衰竭、呼吸性酸中毒各2例(0.38%)，ARDS、心肌梗死、高鉀血癥、縮窄性心包炎各1例(0.19%)。高齡老年術后并發癥主要集中于貧血、低蛋白血癥、肺部感染、低鉀血癥、低鈉血癥。

2.3術后并發癥關聯性分析 采用Apriori關聯算法進行術后并發癥之間的關聯性分析，取置信度92%及以上、支持度5%及以上的關聯分析結果由高到低進行排序。關聯性較大的術后并發癥主要為：貧血、低蛋白血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、肺部感染、泌尿系統感染、下肢深靜脈血栓。見表1。

表1 術后并發癥關聯分析結果(%)

續表1 術后并發癥關聯分析結果(%)

3 討 論

80歲以上老年人常合并多種慢性疾病，致使患者術后容易出現肺部感染、下肢靜脈血栓、貧血等術后并發癥〔8，9〕。本研究數據來源于真實世界的臨床數據，但由于納入患者年齡的特殊性，且只來源于一家醫院，導致可用于研究的數據量較小。

研究顯示老年人代償能力差，由于創傷后失血及術中失血，創傷后應激反應，術后白蛋白半衰期縮短等因素，常導致患者術后出現貧血和低蛋白血癥〔10～12〕。本研究結果顯示術后低蛋白血癥和貧血發病率最高。患者發生貧血、低蛋白血癥會導致免疫功能低下，會增加患者發生各種并發癥風險〔13〕。關聯結果顯示：肺部感染與貧血兩種并發癥常同時出現。而患者術后貧血的發病率最高，故對術后貧血患者應及早進行糾正，避免肺部感染的同時出現。有研究〔14～16〕資料顯示，低蛋白血癥能延緩機體組織愈合，降低抗感染能力，是肺部感染和泌尿系統感染的獨立危險因素。本研究中，泌尿系統感染與貧血和低蛋白血癥顯示出較強相關性；當貧血與低蛋白血癥同時出現時，高患者同時出現泌尿系的概率更高。

本研究結果顯示，電解質紊亂也是高齡骨科患者術后的常見并發癥，主要包括低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥。腎單位在 40歲以后隨年齡每年減少0.5%～1.0%，70歲時丟失有效腎小球達30%～50%〔17〕。80歲高齡骨科患者，皮質腎單位丟失，術中、術后失血及術后禁食、吸收功能減弱等，都是術后電解質紊亂的主要因素〔18〕。有研究〔19〕通過對53 236例住院患者的研究發現，住院患者低鈉血癥的發生率為38.2%，高于本研究。有研究認為，低鈉血癥可以影響破骨細胞的數量及活性，參與骨代謝，應及早發現低鈉血癥，進行必要的臨床干預〔20〕。老年肺部感染常合并電解質紊亂，以低鈉血癥、低鉀癥最為常見〔21,22〕。本研究由于置信度設置較高，并未發現低鈉血癥、低鉀血癥與肺部感染的較高關聯性。常規認為氯離子的代謝伴隨在Na+，H+的變化之后，為繼發過程，故常伴隨出現〔23〕。

白細胞介素(IL)-6是參與損傷性應激反應的炎性反應因子，并與損傷的嚴重程度相關〔24〕。IL-6 等炎癥介質作用于肝細胞，抑制白蛋白的生成，可導致低蛋白血癥〔25〕。此外，IL-6 還可以誘導C反應蛋白和纖維蛋白原而促進血栓形成〔26〕。上述原因可導致術后低蛋白血癥的患者，有較高風險同時患有下肢深靜脈血栓。本研究結果也顯示，低蛋白血癥與下肢靜脈血栓+貧血有一定相關性。