COPD合并OSAHS患者骨質疏松發生率及危險因素

曹榮榮 王紅梅 張紅

(1青島大學醫學部，山東 青島 266071；2青島市黃島區中醫醫院；3青島大學附屬醫院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)常合并發生，臨床又稱為重疊綜合征(OS)〔1〕。研究顯示，約10%的OSAHS患者可合并COPD，全身炎癥反應可能在COPD和OSAHS共病中發揮重要作用〔2〕。OSAHS和COPD導致的全身系統性炎癥可破壞成骨細胞、破骨細胞之間平衡，增加骨質疏松(OP)的發生率，OSAHS和COPD增加OP發生率已經得到臨床研究〔3，4〕證實，但較少見COPD合并OSAHS患者骨質疏松發生情況及危險因素的分析。

目前對OS患者OP發生率的研究國內尚未見報道，本研究探討OS患者OP的發生率和危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年9月至2019年1月在青島市黃島區中醫醫院就診的OS患者作為研究組。納入標準：①綜合臨床癥狀、體征、肺功能檢查、影像學檢查等結果，符合COPD的診斷標準〔5〕，多導睡眠監測顯示符合OSAHS的診斷標準〔6〕；②患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并糖尿病、甲亢、甲狀旁腺疾病、惡性腫瘤、慢性腎病、結締組織病、類風濕關節炎、長期臥床等影響骨代謝者；②長期服用抗驚厥藥物、免疫抑制劑等影響骨質代謝者；③6個月內接受雙膦酸鹽、維生素D、降鈣素、雌激素或雌激素受體調節劑等藥物者；④精神疾病或認知功能障礙者；⑤擬納入或已納入其他臨床研究者。共納入患者87例，男58例，女29例；年齡34～72歲，平均年齡(51.83±9.08)歲。抽取同期在醫院就診的87例單純OSAHS患者為OSAHS組，男54例，女33例；年齡33～72歲，平均年齡(50.92±10.14)歲。抽取87例單純COPD患者作為COPD組，男53例，女34例；年齡35～73歲，平均年齡(52.03±11.47)歲；抽取87例健康體檢者作為對照組，其中男56例，女31例；年齡34～72歲，平均年齡(51.32±10.23)歲。四組受試者性別、年齡等一般資料相比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 記錄患者的性別、年齡等一般資料，測定患者OP發生率，OP診斷標準：采用雙能X線骨密度儀檢測腰椎和右髖骨的骨密度，按照世界衛生組織(WHO)推薦的診斷標準進行分組：T值≤-2.5診斷為OP，T值>-2.5但≤-1診斷為骨量減少，T值>-1定義為骨量正常。記錄研究組患者性別、年齡、體重指數、個人史、合并疾病、用藥史、OSAHS病史、COPD病史、COPD加重次數、COPD病情嚴重程度、OSAHS嚴重程度等指標，OSAHS嚴重程度根據呼吸暫停低通氣指數(AMI)確定，AMI≥5次/h但<15次/h定義為輕度，AMI≥15次/h但<30次/h定義為中度，AMI≥30次/h定義為重度，觀察患者臨床資料與OP發生的相關性。

1.3統計學方法 采用SPSS23.0進行單因素方差分析、LSD-t法、χ2檢驗、二分類多因素Logistic分析。

2 結 果

2.1各組OP發生率比較 研究組腰椎、右髖骨骨密度低于OSAHS、COPD和對照組，OP發生率高于OSAHS、COPD和對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組OP發生率比較

2.2影響OS患者OP發生的單因素分析 單因素分析顯示，OP和非OP患者性別、年齡、吸煙、高脂血癥、長期服用糖皮質激素、OSAHS病程、OSAHS病情、COPD病程、COPD加重次數、COPD病情存在統計學差異(P<0.05)，OP和非OP患者飲酒、高血壓不存在統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 影響OS患者OP發生的單因素分析〔n(%)〕

2.3影響OS患者OP發生的多因素分析 對單因素分析有意義的自變量進行賦值：性別：女=0，男=1；年齡：<60歲=0，≥60歲=1；吸煙：否=0，是=1；高脂血癥：否=0，是=1；長期糖皮質激素應用：否=0，是=1；OSAHS病程：<5年=0，5～10年=1，>10年=2；OSAHS病情：輕度=0，中度=1，重度=2；COPD病程：<5年=0，5～10年=1，>10年=2；COPD加重次數：<3次=0，≥3次=1；COPD病情：輕度=0，中度=1，重度=2。以是否發生OP為應變量，將賦值后的自變量引入二分類多因素Logistic分析，結果顯示，年齡≥60歲、OSAHS病程>10年、COPD加重發作次數是影響OP發生的風險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響OS患者OP發生的多因素分析

3 討 論

OS是新近分類的疾病，具有OSAHS和COPD的特征，患者具有嗜睡、睡眠紊亂、記憶力減退等癥狀，常被認為是COPD的缺氧表現，臨床醫生、患者和家屬對OS認知不夠，常出現漏診和誤診〔7〕。2003年睡眠心臟健康研究(SHHS)提供了OS存在的證據，認為OS較單純COPD和OSAHS具有更為嚴重的低氧血癥，易發展為肺動脈高壓和肺心病，OS逐漸引起臨床的重視〔8〕。OP是常見的骨代謝疾病，其表現形式以骨密度減少、脆性增加為主，OP患者易發生骨折，對患者的生活和健康影響巨大，且增加了患者治療的經濟成本，正確認識、早期診斷和早期預防OP是非常重要和必要的〔9〕。

COPD是慢性炎癥性肺病已經被多數學者認同，炎癥介質同樣是OP的危險因素，腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6等炎癥因子是破骨細胞的刺激物，導致骨量降低和OP發生〔10〕。COPD需要長期應用吸入性糖皮質激素控制疾病進程，糖皮質激素可通過刺激破骨細胞介導的骨形成及鈣磷代謝影響骨代謝〔11〕。OSAHS導致的缺氧不僅可影響成骨細胞的增殖、凋亡，還可刺激破骨細胞介導的骨吸收，影響骨代謝過程，雖然缺氧導致骨代謝異常的分子機制復雜，但相關研究顯示OSAHS患者OP發生率仍呈增高趨勢。本研究結果提示，COPD和OSAHS均可能增加患者OP發生的風險，與上述研究相符。因此COPD和OSAHS均是OP發生的危險因素，OS同時具有OSAHS和COPD的特征，通氣功能障礙更為嚴重，夜間缺氧更為明顯，患者OP的防治顯得尤為重要。本研究結果提示OS患者具有更高的OP發生率。魏長營〔12〕對52例哮喘-COPD OS OP發生率的研究顯示，哮喘-COPD OS患者L2、L3、L4、股骨頸骨密度值顯著低于單純COPD患者，結果提示，OSAHS-COPD、哮喘-COPD重疊綜合征均可能增加患者OP程度，與本研究結果一致。

本研究結果顯示，年齡≥60歲、OSAHS>10年均是OS患者OP發生的危險因素。年齡對骨的影響已經得到廣泛研究，隨著年齡增長，骨量丟失逐漸增加，骨形成減少，年齡增加已成為OP的眾所周知的危險因素〔13〕。金常娥等〔3〕研究顯示，OSAHS病情嚴重程度與血氧飽和度(SaO2)呈負相關，與骨密度呈正相關，但本研究多因素分析中OSAHS病情嚴重程度未表現出與OP的發生率相關，而OSAHS病程>10年是OP發生的危險因素，考慮與以下因素相關：①不同研究入組患者的資料存在差異，金常娥等〔3〕研究中納入的人群為OSAHS，本研究為OS患者，COPD的發生可能對研究結果具有影響；②缺氧導致骨代謝是復雜而長期的過程，目前尚未完全闡明其作用機制，但有研究認為短期缺氧可能促進成骨細胞功能，長期缺氧才會影響骨細胞的增殖、分化、吸收等過程，因此病程長的患者處于長時間慢性缺氧過程中，對骨細胞的影響累積增加了OP的發生率；③不同研究研究方法差異，金常娥等〔3〕研究中采用的是單因素分析，未進行多因素分析，其研究中僅平衡了OSAHS和正常對照組一般資料，對輕度、中度、重度OSAHS患者的基線資料未進行平衡，對研究結果可能有一定影響。

但本研究多因素結果顯示，COPD加重發作次數而不是COPD病程是OS患者OP的危險因素，COPD的加重與炎癥增加、缺氧、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、氧化應激等病理狀態密切相關，上述因素均可增加骨吸收增加，而且COPD加重增加了激素類藥物的應用量，激素對骨密度也有影響，因此導致COPD加重發作次數成為OP的危險因素，提示對OS患者要重視對頻繁COPD加重的患者進行OP的排查。有研究顯示，長期應用糖皮質激素是COPD合并OP的危險因素，但本研究多因素分析中并未顯示長期應用糖皮質激素是OS合并OP的危險因素，考慮可能因素是糖皮質激素對骨密度影響的劑量依賴性要高于時間依賴性，只有在較高劑量糖皮質激素應用時，激素進入全身循環，才會影響骨代謝，長期低劑量的吸入性糖皮質類激素反而可改善患者的病理狀態，保護COPD患者OP發生〔14，15〕。