DSA引導下神經介入溶栓術治療老年缺血性腦卒中效果及對血管內皮功能的影響

常馨 王月 楊勇

(1吉林省前衛(wèi)醫(yī)院神經內二科，吉林 長春 130000；2長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病中心)

缺血性腦卒中是一種多發(fā)于老年群體的腦循環(huán)障礙性疾病，主要指腦動脈閉塞引發(fā)的腦部組織梗死，若不及時采取措施處理，嚴重者危及生命。研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展與動脈血管粥樣硬化存在明顯相關性，其中因動脈血管粥樣硬化導致發(fā)病的患者占比約1/4，嚴重者給予常規(guī)的藥物保守療法往往難以達到理想的預期效果〔1〕。且靜脈溶栓治療存在嚴格的時間窗限制，僅有少數(shù)患者能夠獲得救治，仍有一部分患者無法解除病變血管狹窄及閉塞，加重病情或導致死亡〔2〕。近年來，隨著醫(yī)療影像學儀器及操作技術不斷進步，神經介入溶栓療法在腦血管疾病治療中得以推廣，且數(shù)字減影血管造影(DSA)是臨床診斷此類疾病的公認標準，將影像學與神經介入溶栓療法結合成為提升腦血管疾病患者治療效果的重要手段之一。本研究擬分析DSA引導下神經介入溶栓術治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年2月至2018年10月在吉林省前衛(wèi)醫(yī)院就診的81例缺血性腦卒中患者。其中對照組男25例，女15例，年齡62～78歲，平均(70.5±1.6)歲；發(fā)病至就診時間0.5～4.5 h，平均(2.5±0.5)h。觀察組男26例，女15例，年齡63～79歲，平均(71.8±1.7)歲；發(fā)病至就診時間1.0～4.5 h，平均(2.9±0.6)h。納入標準：(1)經影像學確診，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014中疾病診斷標準〔3〕；(2)發(fā)病至就診時間≤4.5 h；(3)年齡>60歲；(4)患者臨床資料完整；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心臟、肝腎等重要臟器實質性病變者；(2)伴有其他腦血管疾病或合并腦部手術史者；(3)合并凝血指標異常及出血傾向者；(4)伴有溶栓禁忌證或服用抗血小板聚集藥物治療者；(5)配合度差，中途退出研究者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組入院后均進行血壓、心率、呼吸等生命體征監(jiān)測，采用顱內CT灌注成像(CTP)明確患者病變部位及是否出現(xiàn)顱內出血。檢查完成后，對照組采用靜脈溶栓治療，選用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA，廣東恒福醫(yī)藥有限公司生產，國藥準字S20150001)治療，使用劑量0.9 mg/kg，先于1 min內靜脈推注10%，剩余劑量采用靜脈泵在30 min內泵注完畢。

觀察組在靜脈溶栓基礎上采用DSA引導下神經介入溶栓術。靜脈溶栓所用藥物同對照組，劑量調整為0.6 mg/kg,用法同對照組。然后采用DSA對患者顱內血管閉塞情況進行觀察，采用Seldinger法經右股動脈穿刺插管，在微導絲引導下將導管靠近閉塞血管位置，快速推注20萬U尿激酶(天津生物化學制藥有限公司生產，國藥準字H12020485)+20 ml 0.9%生理鹽水(國藥集團容生制藥有限公司生產，國藥準字H20044024 )，將30萬U尿激酶與50 ml 0.9%生理鹽水混合，以1 min 1 ml經自溶性導管泵入，術后復查影像學，顱內無明顯出血后24 h口服阿司匹林(江蘇平光制藥有限責任公司生產，國藥準字H32026317)治療，1 d 1次，1次100 mg。動態(tài)監(jiān)測患者血壓、凝血功能變化，若有異常及時反饋、處理。

1.3觀察指標 (1)治療前、治療后3個月采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評價兩組治療效果進行評價，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動等11個項目，總分43分，神經功能缺損與得分呈正相關。(2)治療后3個月評價效果，判定標準：NIHSS評分減少≥90%，未發(fā)生傷殘為治愈；NIHSS評分減少46%～90%，生活基本獨立為顯效；NIHSS評分減少18%～45%，生活部分自理為有效；NIHSS評分減少<18%，合并≥3級傷殘為無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(3)治療前、治療后3個月采用上海神州美景健康科技有限公司生產的腦血管功能檢測儀檢測兩組腦血流動力學指標，包括腦血管平均血流量(Qm)、脈搏速度(Wv)、血管特性阻抗(ZCV)、外周阻力(Rv)。(4)治療前、治療后3個月對比兩血管內皮功能。采用日本福田UF-760AG全數(shù)字彩色多普勒超聲圖像診斷儀測定內皮依賴性血管舒張功能(FMD)，采用日本科林BP203RPEII動脈硬化測定儀測定兩側踝肱指數(shù)(ABI)、臂踝脈搏傳播速度(ba-PWV)。(5)治療后3個月，對比兩組治療預后，統(tǒng)計心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流≥2級、病變殘余狹窄率、24 h癥狀性顱內出血、血管急性再閉塞發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后NIHSS評分比較 治療前對照組與觀察組NIHSS評分〔(12.2±1.4)、(11.9±1.2)分〕差異無統(tǒng)計學意義(t=1.036，P=0.152)，治療后3個月對照組〔(7.5±1.0)分〕明顯高于觀察組〔(4.3±0.8)分，t=15.923，P=0.000〕。

2.2兩組治療效果比較 兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.769，P=0.035)。見表1。

表1 兩組治療總有效率對比〔n(%)〕

2.3兩組治療前后腦血流動力學指標比較 治療前兩組Qm、Wv、ZCV、Rv差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后觀察組Qm明顯高于對照組，Wv、ZCV、Rv明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腦血流動力學指標比較

2.4兩組治療前后血管內皮功能比較 兩組治療前FMD、ABI、ba-PWV差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后3個月對照組FMD明顯低于觀察組，ABI、ba-PWV明顯高于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血管內皮功能對比較

2.5兩組治療預后比較 兩組TIMI血流≥2級、病變殘余狹窄率、24 h癥狀性顱內出血率、血管急性再閉塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療預后對比〔n(%)〕

3 討 論

現(xiàn)階段，缺血性腦卒中臨床治療主要以藥物靜脈溶栓為主。重組組織型纖溶酶原激活劑是一種糖蛋白，能夠激活纖溶酶原轉化為纖溶酶，經靜脈給藥后能夠與纖維蛋白結合表現(xiàn)出活性，起到溶解血塊的作用。但靜脈溶栓作為腦血管疾病常用的治療手段之一，雖能夠改善患者的臨床癥狀及控制疾病進展，但治療效果難以達到預期目標，無法完全恢復患者受損的神經功能〔4〕。近年來，伴隨介入技術不斷進步，神經介入溶栓術逐步被應用于血管狹窄、阻塞等神經內科疾病治療。與常規(guī)靜脈溶栓治療相比，神經介入溶栓術中所用的DSA檢查是將傳統(tǒng)的血管造影、電子計算機相結合的攝影技術，可清楚顯示頸部顱內大血管及分支的血管圖像，除了對血管疾病檢查準確性高，還可動態(tài)觀察患者顱內血流的情況，將其與介入手術相結合能夠避免傳統(tǒng)手術造成的組織創(chuàng)傷，且適應范圍廣泛，在一定程度上降低了手術風險〔5〕。特別是對于老年群體而言，多數(shù)合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病，身體素質差，且動脈血管壁增厚、變硬、失去彈性，開展血管介入手術具有較高的風險，而DSA引導下神經介入溶栓術的應用彌補了這一不足。另外通過DSA檢查準確預測患者病情，以此為依據(jù)通過導絲或導管靶向給藥，可增加藥物與血栓接觸面積，有助于血管再通，促使腦梗死區(qū)域受損神經細胞得以修復。本研究結果提示DSA引導下神經介入溶栓術適用于老年缺血性腦卒中治療，能夠有效增強治療效果及改善神經功能，與付華文等〔6〕研究結果一致，且其研究發(fā)現(xiàn)DSA 引導進行神經介入溶栓術對神經功能的改善是循序漸進的，與常規(guī)頸靜脈溶栓方式相比優(yōu)勢更為明顯。

本研究顯示，DSA引導下神經介入溶栓術后，患者頸動脈系統(tǒng)血管血液循環(huán)情況明顯改善，腦部血流供應充足，可緩解腦部梗死區(qū)域因缺血缺氧造成的神經功能損傷；同時患者大中動脈血管壁彈性增加，對于降低此類疾病的復發(fā)風險大有裨益。研究表明，當腦部血液循環(huán)障礙后會造成乳酸過量堆積產生酸中毒，這是造成神經元損傷的重要機制之一，若不及時救治極易造成肢體偏癱、失語、吞咽障礙等多種后遺癥，影響預后〔7〕。DSA引導下神經介入溶栓術能夠依托血管自身彈性，在治療中擴大血管內徑，從根本上解決病變血管狹窄的問題，起到快速溶栓及加速血管內血液流速的效果，促使受損神經元及早獲取血液灌注，緩解梗死區(qū)域缺血缺氧癥狀，避免神經損傷進一步加重〔8，9〕。

老年人血管在功能、代謝及結構方面均會發(fā)生衰退，一般情況下包括：(1)大中血管壁中膜彈性纖維減少及管壁鈣化，在一定程度上會降低血管硬度、厚度及彈性。而小動脈外膜出現(xiàn)纖維膠原化，降低孔徑直徑。(2)大中動脈血管壁上沉積大量膽固醇，同時伴有纖維增生〔10，11〕。最新研究發(fā)現(xiàn)，血管內皮功能損傷與血管炎癥、各類心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展息息相關，如誘發(fā)血管收縮、組織因子釋放造成外源性凝血或形成血栓，這主要與氧化應激反應、炎性損傷等因素存在顯著相關性〔12，13〕。本研究結果提示給予DSA引導下神經介入溶栓術治療，有助于改善患者血管內皮細胞結構及功能，提升血管彈性，降低疾病復發(fā)風險。FMD是血管內皮功能主要檢查項目，能夠反映血管內皮細胞結構、功能完整性，缺血性腦卒中后血管堵塞以致血液循環(huán)障礙，血管內皮細胞結構、功能遭到破壞，無法正常釋放一氧化碳造成FMD表達水平明顯下降〔10，14〕。ABI、ba-PWV數(shù)值越大提示血管彈性越差，發(fā)生腦血管事件的風險越高，與動脈血管粥樣硬化息息相關。給予DSA引導下神經介入溶栓術治療后患者血管再通，可明顯改善腦部血液循環(huán)及灌注，能夠減輕氧化應激及炎癥反應造成的血管內皮功能損害，因此FMD表達提升，ABI、ba-PWV下降。本研究結果還提示DSA引導下神經介入溶栓術治療老年缺血性腦卒中的預后良好，這主要源于根據(jù)DSA檢查結果了解患者的病情變化，以此為依據(jù)引導手術治療更加科學合理。另外將藥物靜脈溶栓作為基礎療法，在此基礎聯(lián)合手術治療可發(fā)揮協(xié)同優(yōu)勢，不僅能夠控制病情發(fā)展，還可改善預后，避免疾病反復。