附加鋼板聯合自體髂骨植骨治療股骨干骨折髓內釘術后骨不連的臨床療效

謝 峰 秦 敏

近年來，隨著交通業、建筑業的快速發展，下肢長骨干骨折的發生率逐漸上升，對于高能量造成的長骨干骨折常需外科手術干預才能達到較好的臨床療效。自Kuntscher教授于上世紀四十年代推出并使用髓內釘技術治療下肢長骨干骨折至今，髓內釘因創傷小、恢復快及操作快捷等優勢逐漸成為股骨干和脛骨干骨折的首選治療方式。盡管當前的技術設備及治療理念均得到極大的更新，絕大部分患者都能取得較滿意的術后療效，但仍有5%～12%的骨折愈合受到干擾，導致其出現延遲愈合，甚至骨不連的發生。為探討附加鋼板聯合自體髂骨移植術治療股骨干骨折髓內釘術骨不連的臨床療效，本文回顧性分析2015年1月至2019年1月武漢市江夏區中醫院骨科收治的股骨干骨折髓內釘術后骨不連的23例患者的臨床資料，其術后療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2019年1月武漢市江夏區中醫院骨科收治的股骨干骨折髓內釘術后骨不連患者23例的臨床資料，其中男性15例，女性8例；年齡23～67歲，平均(43.35±2.66)歲；受傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷6例，重物砸傷3例，其他原因損傷2例；股骨干骨折Winquist分型：I型3例，II型11例，III型7例，IV型2例；初始髓內釘內固定術的手術方式：閉合復位髓內釘內固定術13例，小切口輔助復位髓內釘內固定術10例；骨不連類型：肥大型18例，萎縮型5例；首次手術至入院時間間隔9～17個月，平均(12.42±1.81)個月。所有患者入院前，均已完善股骨正側位X線、股骨CT+三維重建、血常規和C反應蛋白等術前常規檢查，通過影像資料評估一期髓內釘術后股骨骨折端愈合狀況。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡18～70歲者；②符合骨不連的診斷標準，術后9個月骨折未出現愈合，且連續3個月未見愈合跡象，骨折端骨痂豐富，但骨折斷端兩側未出現連續性骨痂，或骨折端骨痂較少，骨折端出現硬化或部分骨質吸收者；③髓內釘裝置仍能有效固定，交鎖釘無斷裂，主釘無退出，患肢未見明顯短縮者；④局部或全身未見明顯感染征象，骨折部位皮膚無紅腫及竇道者。排除標準：①原始診斷為開放性骨折，或多節段性骨折者；②合并較嚴重的內科疾病，目前控制不佳者；③老年患者，長期臥床者，或合并嚴重骨質疏松癥者。

1.3 手術方法 患者行全身麻醉或連續硬膜外麻醉，麻醉成功后取仰臥位，依次消毒鋪巾。取大腿外側切口，沿骨折端上下體表投影處切開8～10 cm，依次分離皮下組織和深筋膜，鈍性分離深部肌肉，直至骨不連處，活動膝關節或髖關節，觀察骨折端是否穩定。咬除骨折端周圍無活性的骨痂及部分骨折端骨質，克氏針鉆頭研磨骨折端，直至新鮮血液滲出。然后沿髂骨嵴前外側切開6 cm左右，逐層分離，骨刀鑿取4 cm×3 cm的外側骨板，骨臘進行骨面止血后，縫合髂骨部切口。將取出的髂骨板裁剪成4 cm×0.5 cm的骨條，并制備少量骨顆粒備用，當骨量不夠時，可適量準備同源異體骨備用。在骨折斷端間填充新鮮骨顆粒，并將制取好的骨條跨骨折端縱向放置，骨條所占據周徑應達到股骨周長的1/2～2/3以上。骨條放置完畢后，分別于植骨的遠近端各穿入2-0絲線2～3根，繞過股骨干1周并打結，將骨條牢靠固定在骨折端周圍。準備3.5系統的重建鎖定板，根據骨折斷端前后及內外側的穩定情況，決定鋼板放置的數量，個性化予以1～2塊鋼板進行斷端固定。鋼板中部折彎塑形，適度調整方向以達偏心固定目的，確保皮質骨螺釘可避開髓內釘主釘，鋼板兩側依次鉆孔、測深，各置入3枚皮質骨螺釘雙皮質固定。再次繞股骨干植骨部位穿入2-0絲線2根，將骨條與重建鋼板一起固定。C-臂X線機透視，觀察鋼板和螺釘位置及螺釘長度，若無異常，即可大量鹽水沖洗傷口，放置引流管后，逐層縫合傷口。

1.4 術后處理 所有患者術后行鎮痛、消炎、抗感染等對癥治療。術后第2天，常規拔除術區引流管(若24 h引流量>20 mL，可適當延期拔管)，并復查股骨正側位X線和股骨CT+三維重建。同時囑患者可雙拐保護下無負重活動患肢，加強雙側股四頭肌等長收縮訓練及膝、髖關節活動度練習。此后，間隔2～3 d換藥1次，直至術后2周拆線。

1.5 術后隨訪及評價標準 囑患者出院后1、2、3、4、6、12、24個月定期門診復查，期間出現任何不適均應及時就診。根據查體結果和影像資料判斷骨折愈合情況，指導患者逐步進行康復訓練：雙拐輔助患肢無負重下地、雙拐輔助部分負重行走、單拐輔助部分負重行走、完全負重行走，直至恢復正常出行。記錄患者愈合時間，愈合標準：體格檢查時，患肢無活動異常，骨折局部無壓痛、叩擊痛；影像學檢查標準：股骨正側位X線平片提示至少有3側骨皮質連續，即可判斷為骨折愈合。隨訪期間，記錄患者有無患肢短縮及短縮程度，有無患肢畸形、關節僵硬、術區疼痛等并發癥。末次隨訪時，記錄患側膝關節HSS功能評分：包括疼痛評估(30分)、關節功能(22分)、活動范圍(18分)、肌力強度(10分)、關節穩定性(10分)和屈膝畸形(10分)；髖關節Harris功能評分：包括疼痛評估(44分)、關節功能(47分)、下肢畸形(4分)和關節活動范圍(5分)。各評分系統均為100分，90～100分為優；80～89分為良；70～79分為可；≤69分為差。優良率=(優例數+良例數) /總例數×100%。

2 結果

23例患者術后均獲得10～24個月隨訪，平均(13.25±2.72)個月，所有骨不連患者均達到愈合標準，愈合時間為4～6個月，平均(4.77±0.55)個月。1例患者出現手術切口延遲愈合，局部皮膚紅腫，擠壓可見少量滲出，細菌培養顯示陰性，考慮為機體對皮下可吸收縫線過敏，予以加強換藥，傷口加壓包扎后好轉，后期傷口順利拆線及出院。3例患者早期隨訪階段訴髂骨取骨區域疼痛不適，未予特殊處理，末次隨訪時顯示均好轉。1例患者查體顯示患側膝關節較健側輕度屈曲受限，經康復鍛煉后患者膝關節活動功能較前改善，對生活無影響，患者對功能恢復滿意。所有患者均無明顯患肢短縮或關節僵硬。末次隨訪時，23例患者術后膝關節HSS功能評分：優15例(65.22%)、良8例(34.78%)，優良率為100%；髖關節Harris功能評分：優17例(73.91%)、良6例(26.09%)，優良率為100%。典型病例見圖1。

圖1 患者，男性，34歲，交通事故傷致左股骨干骨折，WinquistII型

3 討論

髓內釘作為中心性固定，其生物力學優于鋼板偏心性固定。研究報道，髓內釘在治療股骨干骨折上，無論在臨床療效，或是術后并發癥上均優于鋼板內固定。然而，臨床急于追求微創，過分擴大適應證，以及術中操作不當，致使股骨干骨折髓內釘術后骨不連并發癥的發生率逐漸增加。關于髓內釘術后骨不連的治療方式的報道多樣，包括動力化、更換髓內釘、更換鋼板、誘導膜技術及一系列的物理和生物輔助療法，其療效不一。研究發現，在保留髓內釘的同時聯合側方鋼板治療骨不連具有較好的療效。本研究結果顯示，23例骨不連患者均順利骨性愈合，平均愈合時間為(4.77±0.55)個月。

有學者建議更換髓內釘主釘，因骨折端不穩定，髓內釘主釘及兩端鎖定長期承受軸向壓力及旋轉應力，存在內固定疲勞和斷裂風險。筆者認為，保留髓內釘極具必要性：①節省耗材，避免二次手術給患者帶來經濟困難；②縮短手術時間，減少更換主釘造成的創傷，且減少術中骨折端復位置釘X線透視次數，降低醫患放射劑量；③一期手術時髓內釘固定穩定患側股骨干長度，更換時可能難以把控肢體長度，存在患肢短縮的風險；④一期術后骨不連并發癥的出現致使患肢難以負重，短期髓內釘主釘出現疲勞、斷裂的風險較低，且二次翻修手術在骨不連處植骨的同時外附加接骨鋼板，能夠起到一定的支撐作用。本研究中，23例患者均未行髓內主釘更換，所有患者平均隨訪(13.25±2.72)個月，無一例患者出現主釘斷裂及骨折斷段成角畸形等并發癥。與Ru等研究結果相一致。

本研究中，23例患者術中均取自體髂骨植骨，以保證發揮植骨的最大成骨活性。營養不良型或萎縮型骨不連存在骨缺損，且成骨活性較差，術中使用克氏針對斷端硬化骨進行鉆孔、打磨至骨面滲出，利于骨折端有足夠的營養供應和成骨因子的聚集。而對于肥大型骨不連，骨折斷端雖然存在較多骨痂，具有較高的成骨潛力，但成骨活性較正常骨痂成骨活性差，且受髓內主釘的應力遮擋，致使軟組織長入骨折端，影響骨橋形成。術中需清除骨折內的軟組織，然后進行局部植骨。對于萎縮型骨不連，則需將移植的髂骨修剪成條狀，在骨不連處進行360°環形包裹植骨最終形成橋形骨痂。此外，術中使用鎖定鋼板進行附加固定，一方面，鎖定鋼板能夠消除單純髓內固定出現的骨折斷端成角畸形、旋轉不穩定及鐘擺現象；另一方面，鎖定鋼板起固定支架作用，鋼板不直接擠壓骨膜，減少對骨折斷端血供影響，有利于骨折愈合。

綜上所述，髓內釘雖然成為治療股骨干骨折的主流方式，但術中需謹慎操作，避免骨不連發生。對于髓內釘術后骨不連患者，自體髂骨植骨附加鋼板髓外固定切實可行，患者術后療效滿意，并發癥少，為骨不連患者提供一種可行的治療策略。然而，本研究樣本量較少，治療效果還需進一步驗證。