TEG結合PCT sTREM-1對重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的評估價值

賈明雅 鄭喜勝 董照剛 李長力 白 斌

重癥肺炎是膿毒癥的重要基礎病因，病死率達30%。如何準確、有效評估重癥肺炎合并膿毒癥患者預后于臨床診療方案的制定至關重要。降鈣素原(procallcitonin PCT)、可溶性髓樣細胞觸發受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1, sTREM-1)均是預測膿毒癥預后的高特異性的血清炎癥標志物，在膿毒癥中的應用報道并不鮮見，但在具體截斷值、預測效能上不同報道結論不盡相同。另在膿毒癥病生理變化過程中，凝血、纖溶系統功能紊亂也是患者病死率增加的重要原因。血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)相關參數是臨床評價機體凝血、纖溶狀態的重要手段，有研究將其用于重癥肺炎或膿毒癥患者病情評估、預后評價等，并取得滿意效果，但尚未見TEG對重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的評估價值類報道。基于此，本研究著重探究TEG結合PCT、sTREM-1對重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的評估價值，以期為重癥肺炎合并膿毒癥患者的預后評估提供參考依據，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年5月在河南省南陽市中心醫院重癥監護病房(intensive care unit，ICU)住院治療的重癥肺炎合并膿毒癥患者。納入標準：①符合重癥肺炎及膿毒癥診斷要求；②為重癥肺炎引起的膿毒癥；③年齡≥18周歲；④臨床資料完整；⑤入院后即行PCT、sTREM-1及TEG檢測，且檢查結果保存完整；⑥患者和/或家屬知曉研究內容并自愿簽署研究知情同意書。排除標準：①預計生存時間<24 h；②存在惡性腫瘤病史；③長期使用激素類藥物患者；④先天性凝血功能紊亂；⑤合并嚴重免疫功能障礙；⑥合并原發性肝、腎功能不全患者。最終納入117例重癥肺炎合并膿毒癥患者，28 d死亡41例(35.04%)，納入死亡組，其余76例納入存活組。死亡組，男性26例，女性15例，年齡44～87歲，平均(65.69±12.41)歲；身體質量指數(body mass index ，BMI)(22.37±2.41)kg/m。存活組，男性47例，女性29例，年齡40～89歲，平均(63.11±18.82)歲；BMI(22.14±2.85)kg/m。兩組性別、年齡、BMI差異無統計學意義(

P

>0.05)。

1.2 方法 查閱臨床病例資料等統計以下指標：①一般資料，包括性別、年齡及入院當天的BMI、體溫、心率、呼吸頻率、平均動脈壓、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)、查爾森合并癥指數(Charlson's weighted index of comorbidities, CCI)、重癥肺炎病原體感染情況(入院后次日早餐前痰液標本，應用AIP系統培養痰液并均行菌株分離，明確病原菌感染情況)、膿毒癥炎嚴重程度[《參照中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》評價]；并采集入院當日靜脈血5 mL，3 000 r/min條件下離心10 min，取上層血清分裝于EP管-70℃冰箱保存，分別應用日本Olympus AU全自動生化分析儀檢測白細胞計數(white blood cell,WBC)、多形核白細胞(polymorphonuclear leucocyte,PMN)計數、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、乳酸(lactic acid，Lac)水平，應用免疫熒光法(試劑盒購自蘇州星童醫療技術有限公司)檢測腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)；②TEG相關參數入院后采集全血標本，常規凝血分析儀質控液進行質控檢查，而后應用國產YZ5000血栓彈力分析儀及其配套試劑檢測凝血反應時間(reaction time，R) 、最大振幅(maximumamplitude，MA)、 凝固角(alpha angle，α角)、 凝固時間(coagulation time，K值)；③PCT、sTREM-1水平：入院當日采集靜脈血5 mL，3 000 r/min條件下離心10 min，取上層血清分裝于EP管-70℃冰箱保存，采用微粒子酶免疫分析法檢測血清PCT水平，酶聯免疫吸附法檢測血清sTREM-1；試劑盒均購自深圳晶美。

1.3 觀察指標 ①記錄并比較兩組患者的一般臨床資料、TEG相關參數、PCT、sTREM-1水平；②將一般資料、TEG相關參數、PCT、sTREM-1水平比較差異有統計學意義選項進行多因素logistic回歸分析，明確TEG相關參數、PCT、sTREM-1水平及其他相關因素對重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的影響；③繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析TEG相關參數、PCT、sTREM-1及其聯合應用對重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的預測價值。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 兩組呼吸頻率、平均動脈壓、APACHEⅡ評分、SOFA評分、CCI評分、CRP差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 兩組患者TEG相關參數及PCT、sTREM-1水平比較 死亡組MA、α角低于存活組，K值、R值、PCT、sTREM-1高于存活組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者TEG相關參數、PCT、sTREM-1比較

2.3 重癥肺炎合并膿毒癥患者的預后影響因素分析 以呼吸頻率(X1)、平均動脈壓(X2)、APACHEⅡ評分(X3)、SOFA評分(X4)、CCI評分(X5)、CRP(X6)、BNP(X7)、MA(X8)、α角(X9)、K值(X10)、R值(X11)、PCT(X12)、sTREM-1(X13)為自變量，重癥肺炎合并膿毒癥預后(死亡=1、存活=0)為因變量行logistic回歸分析，APACHEⅡ評分、SOFA評分、CCI評分、MA、α角、K值、R值、PCT、sTREM-1均是重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的獨立影響因素，回歸方程Y=-1.726+1.335×X3+1.058×X4+0.987×X5-1.048×X8-0.645×X9+0.755×X10+0.854×X11+1.010×X12+1.058×X13。見表3。

表3 重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的多因素logistic分析

2.4 TEG相關參數結合PCT、sTREM-1對重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的預測價值分析 經ROC曲線分析，R值的AUC最高，高于K值(

Z

=2.605，

P

=0.009)、sTREM-1(

Z

=2.675，

P

=0.007)，差異均有統計學意義；但與MA、α角、PCT比較差異無統計學意義(

Z

=1.805、1.206、1.558，

P

=0.071、0.227、0.119)；TEG相關參數聯合PCT、sTREM-1預測時，其效能進一步上升，AUC高于單一指標預測。見圖1、表4。

圖1 ROC曲線圖

表4 TEG相關參數結合PCT、sTREM-1對重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的預測價值

3 討論

體內抗炎、促炎反應失衡作為重癥肺炎合并膿毒癥病理改變的關鍵因素，在患者病情進展、預后轉歸中發揮重要作用。應用特異性炎癥標記物對患者病情、預后進行評估也一直是臨床研究熱點。但重癥肺炎合并膿毒癥患者的臨床病理變化不僅涉及大量細胞因子、炎性介質作用，凝血系統活化也在病理改變中發揮舉足輕重的作用，且凝血功能障礙貫穿整個病程，其與炎性因子相互依賴、相互促進，共同參與重癥肺炎合并膿毒癥的疾病進展及預后轉歸。因此，除炎性標志物外，重癥肺炎合并膿毒癥患者的凝血狀態也是預后的重要影響因素。這在本研究也有體現，多因素logistic回歸分析結果提示APACHEⅡ評分、SOFA評分、CCI評分、MA、α角、K值、R值、PCT、sTREM-1均是重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的獨立影響因素，這與既往報道結論相似。

而經ROC曲線分析，PCT、sTREM-1作為特異性炎癥標志物，兩者并未體現出較為優勢的預測效能，尤其是sTREM-1，其AUC值為0.615，以236.06 ng/mL為截斷值，預測重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的特異度雖高達80.30%，但敏感度僅為43.90%。而潘定康等報道，sTREM-1預測膿毒癥患者死亡的AUC為0.770，明顯高于本研究，其以83.5 pg/mL為截斷值，預測膿毒癥患者病死的敏感度、特異度分別為80.00%、71.90%。毛云等則報道，sTREM-1預測膿毒癥患者28 d死亡的AUC高達0.90，以12.3 μg/L為截斷值,敏感度可達82.10%、特異度為79.70%。同時，本研究中PCT的AUC值則為0.725，截斷值59.28 ng/mL時敏感度為75.60%，特異度則僅為63.20%，李志華等則報道，以27.81 ng/mL為PCT截斷值，其預測膿毒癥患者預后的特異度為75.40%，敏感度為58.30%；霍俊明等則報道，PCT預測膿毒癥患者28 d死亡率的AUC為高達0.86，以48 ng/mL為PCT的截斷值，其敏感度高達94.10%，特異度則相對較低，為72.20%，明顯高于本研究。由此也可見，炎癥標志物雖能對膿毒癥預后發揮一定預測價值，但受研究對象個體差異、指標采集時間等多因素影響，不同報道結論也不盡相同。且膿毒癥患者炎癥級聯反應是一個持續發展的動態過程，因此，單一采集某個時間點患者的血清炎癥標志物水平反映機體炎癥狀態存在局限性。

TEG作為臨床監測機體凝血過程的重要方式，依據TEG所得的MA、α角、K值、R值可在一定程度上反映機體凝血過程的動態變化。其中MA值作為TEG上最大切應力系數，反映正在形成的血凝塊的最大強度及血凝塊形成的穩定性，主要受纖維蛋白、血小板影響，但其中血小板作用約占80%，因此從一定程度上來說MA主要是反映PLT的聚集功能變化情況。α角則反映凝血酶形成速度；K值與α角相似，反映血凝塊從形成到達到某個強度所時間的時間，是纖維蛋白、血小板功能作用的結果，K值延長提示纖維蛋白原與血小板減少，血凝塊形成速度減慢，與纖維蛋白原、血小板數量及質量、凝血因子活性相關。而R值則主要反映血樣開始檢測值初始血凝塊形成所需的時間，由參與凝血過程的內源性、外源性及共同通路決定，R值延長提示機體處于低凝狀態，反之為高凝狀態。本研究中，R值顯著高于K值、sTREM-1，雖與MA、α角、PCT比較差異無統計學意義，但仍相對較高。進一步將TEG相關參數聯合PCT、sTREM-1預測時，其AUC值上升至0.901(0.832～0.848)，AUC顯著高于單一指標預測，提示效能進一步上升，尤其是特異性，高達100.00%，敏感度與其他單一指標預測比較，僅略低于PCT的75.60%。

綜上所述，TEG、PCT、sTREM-1與APACHEⅡ評分、SOFA評分、CCI評分同為重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的獨立影響因素，且作為重癥肺炎合并膿毒癥患者預后的評估指標也有一定臨床價值，但聯合應用預測效能最佳，具高特異性。