不同劑量去甲腎上腺素對高齡患者全麻誘導后血流動力學的影響

沈 茜 唐家喜 倪 娜 蔣 聰 熊章榮

老年患者自身調節和應激能力變差，麻醉誘導期間由于全麻藥物所致的全身血管阻力下降，以及禁食禁飲灌腸等術前準備，會出現血容量相對或絕對不足，從而導致回心血流量減少，且老年患者往往存在心血管疾病，心臟功能儲備降低，在麻醉誘導期極易發生低血壓。Reich等研究顯示，麻醉誘導后10 min內很容易發生低血壓，而年齡的增加與低血壓的發生成正相關。目前臨床上多以靜脈注射麻黃堿和去氧腎上腺素來治療麻醉誘導時的血壓下降，但前者易產生反應性高血壓，且增快心率(heart rate,HR)和心肌收縮力從而使心肌氧耗增加，有誘發心肌缺血的風險；后者作為純α-受體激動劑，升壓時可反射性引起心率減慢，進而減少心輸出量。維持老年患者圍術期血流動力學穩定，小劑量靜脈泵注去甲腎上腺素升壓效果確切，提高全身氧供且不影響微循環和臟器灌注。目前，有關去甲腎上腺素在防治高齡患者麻醉誘導期間低血壓的文獻不多，本文觀察靜脈泵注不同劑量去甲腎上腺素對高齡患者全麻誘導后血流動力學的影響，探討該藥有效性和適宜劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年2月在重慶大學附屬腫瘤醫院行全身麻醉的擇期手術患者160例(年齡≥75歲)為研究對象，ASA III級。排除標準：術前高血壓控制不佳，存在急、慢性心功能不全、心律失常，以及嚴重肺部疾病、肝腎功能不全和神經系統疾病，基礎HR<60 bpm。采用隨機數字表法分為4組，A組為對照組，B組靜脈泵注去甲腎上腺素0.025 μg/(kg·min)，C組靜脈泵注去甲腎上腺素0.050 μg/(kg·min)，D組靜脈泵注去甲腎上腺素0.075 μg/(kg·min)，每組40例。4組患者性別、年齡、身體質量指數(body mass index,BMI)進行比較，差異無統計學意義(

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>0.05)。見表1。本研究獲醫院倫理委員會批準，所有患者及其委托人均知情同意并簽署知情同意書。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規禁飲禁食，入室后開放外周靜脈，常規監測心電圖、HR、無創血壓、血氧飽和度和體溫。局麻下，橈動脈穿刺置管，連接壓力監測套件(貝朗梅爾松根股份有限公司)用于持續監測收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)；右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管用于泵注去甲腎上腺素。麻醉誘導:咪達唑侖0.02 mg/kg(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：81F10041)、舒芬太尼0.3 μg/kg(宜昌人福藥業有限責任公司,批號：91A01081)、維庫溴銨0.15 mg/kg(浙江仙琚制藥股份有限公司,批號：181202.2)、丙泊酚靶控輸注3.5 μg/mL(四川國瑞藥業有限責任公司,批號：1904241)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)(宜昌人福藥業有限責任公司,批號：90A01041)。氣管插管后行機械通氣，設定潮氣量8 mL/kg、吸呼比1∶2、吸入氧濃度為50%、氣體流量2 L/min，維持PCO35～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注1.5 μg/mL、瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)、七氟烷0.6 MAC。SBP低于基礎值30%或平均動脈壓<65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，給予麻黃堿(重慶太極集團有限公司,批號：181101)治療，HR<50 bpm給予阿托品(重慶太極集團有限公司,批號：190107)治療。

1.3 去甲腎上腺素用法及觀察指標 B組、C組、D組于麻醉誘導開始時刻分別以0.025 μg/(kg·min)、0.050 μg/(kg·min)、0.075 μg/(kg·min)靜脈泵注去甲腎上腺素(遠大醫藥有限公司，批號：190303)至切皮，期間出現高血壓時停止泵注。A組于同期以2.5 mL/h同等速度靜脈泵注生理鹽水。4組患者分別于麻醉誘導前(T)、氣管插管前(T)和氣管插管即刻(T)，以及氣管插管后1(T)、3(T)、5(T)、10分鐘(T)和切皮即刻(T)，記錄各時點血流動力學變化及心臟不良事件發生率，主要指標：全麻誘導后至切皮低血壓(SBP低于基礎值80%)的發生率，其中基礎值為入室后至麻醉誘導前時間段血壓的平均值。次要指標：全麻誘導后至切皮高血壓(SBP高于基礎值120%)的發生率和心動過緩(HR<50 bpm)的發生率。

2 結果

2.1 4組患者各時點SBP、DBP、HR比較 T時點4組患者SBP、DBP、HR組間比較，差異無統計學意義(

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>0.05)。4組患者不同時點SBP和DBP有隨時間及分組的變化趨勢，4組患者存在時間、組間及交互效應(

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<0.05)。與T時點比較，T時點4組患者SBP、DBP均降低，差異有統計學意義(

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<0.05)。T時點C組、D組患者SBP、DBP與T時點比較，差異無統計學意義(

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>0.05)。與A組比較，C組、D組患者SBP和DBP在T-T時點明顯升高，差異有統計學意義(

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<0.05)。與C組比較，D組患者SBP于T、T時點升高，差異有統計學意義(

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<0.05)，D組患者DBP于T時點升高，差異有統計學意義(

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<0.05)。4組患者不同時點HR有隨時間的變化趨勢，4組患者存在時間效應(

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<0.05)，無組間及交互效應(

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>0.05)。與T時點比較，T時點4組患者HR均減慢，差異有統計學意義(

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<0.05)，其中A組患者T、T時點，B組和C組患者T、T、T時點，D組患者T、T、T、T時點HR與T時點比較差異有統計學意義(

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<0.05)。與A組比較，B組、C組、D組患者HR在T-T時點無明顯變化，差異無統計學意義(

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>0.05)。見表2～4、圖1～3。

表2 4組患者各時點SBP比較

表3 4組患者各時點DBP比較

表4 4組患者各時點HR比較

圖1 4組患者各時點SBP變化

圖2 4組患者各時點DBP變化

圖3 4組患者各時點HR變化

2.2 4組患者低血壓、高血壓、心動過緩發生率比較 4組患者低血壓發生率比較，差異有統計學意義(

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<0.05)。與A組比較，C組、D組患者低血壓發生率明顯降低，差異有統計學意義(

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<0.007 1)。與B組比較，D組患者低血壓發生率降低，差異有統計學意義(

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<0.007 1)。C組與D組患者低血壓發生率的差異無統計學意義(

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>0.007 1)。4組患者高血壓發生率、心動過緩發生率比較，差異無統計學意義(

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>0.05)。見表5。

表5 4組患者心臟不良事件發生率比較[例(%)]

3 討論

維持圍術期血流動力學穩定是減少圍術期并發癥和術后死亡率的重要措施。全麻誘導期雖然時間短，但病情變化快、并發癥多，而血壓下降、心率減慢是老年患者全麻誘導期最常見的并發癥。已有多項研究發現，術中低血壓與心臟、腎臟和大腦的損傷有關，并增加高危患者死亡的可能性。因此,預防老年患者麻醉誘導期低血壓對改善預后有重要意義。

本研究通過監測高齡患者全麻誘導期血壓、HR變化趨勢，發現麻醉誘導后高齡患者血壓和HR明顯下降并持續至切皮，且低血壓發生率高達52.5%。這與Maheshwari等報道的麻醉誘導期易發生低血壓的研究結果相似。而誘導期低血壓是一個可預防的危險因素，目前常用加快輸液或注射血管活性藥物來預防。但短時間大量輸液可能會導致心衰、肺水腫等并發癥。而血管活性藥種類較多，本次研究選取的去甲腎上腺素，除了α-受體激動活性外還具有溫和的β-受體激動活性。相較于麻黃堿，去甲腎上腺素組心動過速發生率明顯減少，在冠心病患者低血壓的預防中有優勢。相較于去氧腎上腺素，去甲腎上腺素在有效維持血壓的同時，心動過緩發生率更低且擁有更好的心輸出量，對肺動脈壓的影響較小。研究發現，去甲腎上腺素用于預防腰麻患者的血壓快速下降有良好的效果，且不引起HR的減慢，同時維持穩定的心輸出量。

去甲腎上腺素半衰期僅1～2 min，不產生蓄積效應，因此可以持續微量泵注。研究顯示,靜脈泵注去甲腎上腺素要比單次給藥更易控制、安全，血藥濃度相對穩定，不致血壓、HR忽高忽低。研究發現，靜脈泵注>0.1 μg/(kg·min)去甲腎上腺素，有減慢腦血流速度，不利于腦組織氧合之慮。本研究采用3種不同劑量去甲腎上腺素持續靜脈泵注，觀察對高齡患者全麻誘導后血流動力學的影響，據此確定藥物的有效性和篩選適宜劑量。

本研究結果顯示，3種不同劑量去甲腎上腺素在全麻誘導期對維持血流動力學穩定均有效果，與相關研究結果相似，表明去甲腎上腺素有穩定升壓的作用。進一步研究發現，在全麻誘導后至切皮時段，C組、D組患者低血壓發生率明顯低于A組，D組患者低血壓發生率低于B組，而C組與D組患者低血壓發生率的差異無統計學意義(

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>0.007 1)，4組患者高血壓、心動過緩發生率的差異也無統計學意義(

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>0.007 1)。表明0.050 μg/(kg·min)和0.075 μg/(kg·min)劑量去甲腎上腺素，可有效降低全麻誘導后的低血壓發生率。D組患者雖然去甲腎上腺素用量較大，但未觀察到氣管插管后血壓劇烈波動以及可能因反射性增強迷走神經沖動導致的心動過緩。本研究結果證實高齡患者采用靜脈泵注去甲腎上腺素可有效維持麻醉誘導期血流動力學穩定，其治療效果與劑量有關。劑量過小療效不佳，而在合理劑量范圍內，去甲腎上腺素不會導致嚴重的心血管不良事件。但高齡非擇期手術患者多合并有未控制良好的高血壓，其去甲腎上腺素的使用劑量有待進一步研究。

綜上所述，持續靜脈泵注去甲腎上腺素對于預防高齡患者麻醉誘導后低血壓是安全有效的，是老年患者麻醉誘導期維持循環穩定的一種選擇，適宜劑量為0.050、0.075 μg/(kg·min)。