腦白質疏松嚴重程度與急性腦梗死靜脈溶栓預后的相關性研究

王馨悅 劉強

【摘要】 目的：探討腦白質疏松嚴重程度與急性腦梗死靜脈溶栓治療預后的關系。方法：回顧性分析2018年10月-2020年8月本院神經內科收治的101例經溶栓治療的急性腦梗死患者。根據入院時影像學檢查，分為無腦白質疏松組16例，輕度腦白質疏松組35例，中度腦白質疏松組33例，重度腦白質疏松組17例。記錄患者溶栓后24 h平均收縮壓及舒張壓，血化驗指標（血紅蛋白、空腹葡萄糖、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、糖化血紅蛋白、國際標準化比率、同型半胱氨酸、纖維蛋白原），既往病史（冠心病史、糖尿病史），個人史（吸煙飲酒史）。根據發病后90 d的mRS評分，分為預后良好組77例及預后不良組24例，分析腦白質疏松程度與預后的相關性。結果：四組患者的年齡、冠心病史、吸煙飲酒史、Hb、Glu、LDL-C、UA、Hcy、FIB、24 h MSP、24 h MDP比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。多因素logistic回歸分析結果顯示，LDL-C、24 h MSP、吸煙飲酒史是腦白質疏松的獨立危險因素（P<0.05）。急性腦梗死靜脈溶栓不同預后組的腦白質疏松程度比較，差異有統計學意義（P<0.05）。Spearman秩相關結果顯示腦白質疏松程度與腦梗死患者靜脈溶栓預后相關（rs=0.653，P=0.000）。ROC曲線結果顯示，曲線下面積（AUC）為0.851[95%CI（0.754，0.919）]，最佳截斷值為1.5分，特異度為0.649，敏感度為0.958。結論：急性腦梗死合并的腦白質疏松程度越嚴重，靜脈溶栓預后越差。

【關鍵詞】 腦梗死 預后 腦白質疏松 靜脈溶栓

Severity of Leukoaraiosis and Acute Cerebral Infarction Correlation Study on Prognosis of Intravenous Thrombolysis/WANG Xinyue， LIU Qiang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： -138

[Abstract] Objective： To explore the relationship between the severity of leukoaraiosis and the prognosis of intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction. Method： A retrospective analysis was performed on 101 patients with acute cerebral infarction treated with thrombolytic therapy from October 2018 to August 2020 in the Department of Neurology of our hospital. According to the imaging examination on admission， there were 16 cases in the no-WMT group， 35 cases in the mild WMT group， 33 cases in the moderate WMT group and 17 cases in the severe WMT group. Record average 24 h after thrombolysis in patients with systolic blood pressure and diastolic blood pressure， blood assay index （hemoglobin and fasting glucose， low density lipoprotein cholesterol， uric acid， glycosylated hemoglobin， ratio of international standardization， homocysteine， fibrinogen）， past medical history （history of coronary heart disease， diabetes）， personal history （history of smoking and drinking）. According to mRS score 90 days after onset， 77 cases were divided into good prognosis group and 24 cases were divided into poor prognosis group， the correlation between the degree of white matter looseness and prognosis was analyzed. Result： Comparison of age， history of coronary heart disease， history of smoking and drinking， Hb， Glu， LDL-C， UA， Hcy， FIB， 24 h MSP and 24 h MDP in 4 groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that LDL-C， 24 h MSP and smoking and drinking history were independent risk factors for WMT （P<0.05）. Comparison of the degree of white matter loosening in different prognosis groups of acute cerebral infarction with intravenous thrombolysis， the difference was statistically significant （P<0.05）. Spearman rank correlation showed that the degree of white matter loosening was correlated with the prognosis of intravenous thrombolysis in patients with cerebral infarction （rs=0.653， P=0.000）. ROC curve results showed that the area under curve （AUC） was 0.851[95%CI （0.754， 0.919）]， the optimal cut-off value was 1.5 score， the specificity was 0.649， and the sensitivity was 0.958. Conclusion： The worse the degree of leukoaraiosis in acute cerebral infarction， the worse the prognosis of intravenous thrombolysis.

[Key words] Cerebral infarction The prognosis Leukoaraiosis Intravenous thrombolysis

First-author’s address： The Third Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.032

腦白質疏松癥（leukoaraiosis，LA）是一種常見的神經退行性疾病，以腦白質完整性破壞或脫髓鞘變化為主要病理表現，是腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）的類型之一，可見于腦卒中等多種疾病中[1]。隨著CT及MRI應用領域的擴大，越來越多的腦梗死患者被發現合并不同程度的腦白質疏松，并且預后不盡相同[2]。LA可能是缺血性腦卒中發病的預兆，且缺血性腦卒中患者LA的嚴重程度與卒中進展、預后及復發等密切相關[3]，因此預防LA的發生、發展意義重大。當前研究腦白質疏松程度與腦梗死溶栓預后是否相關的試驗不多，本研究在前人的基礎上繼續探討腦白質疏松程度與腦梗死溶栓預后的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月-2020年8月于本院神經內科住院的急性腦梗死發病6 h以內經靜脈應用尿激酶（生產廠家：武漢人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42021792，規格：10萬U）100～150 U溶栓治療的101例患者。納入標準：（1）診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2019》公布的標準;（2）發病時間≤6 h;（3）年齡50～80歲;（4）經影像學（MRI、MRA）證實確診為急性缺血性腦卒中患者;（5）可完成住院溶栓治療，且簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有顱內出血史，有出血傾向或出血性疾病;（2）口服抗凝藥物（如華法林），國際標準化比值>1.50，血小板計數<100×109/L;（3）收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥100 mmHg;（4）頭CT或MRI示大面積腦梗死（腦梗死面積>1/3大腦中動脈供血區）;（5）血糖<2.8 mmol/L，或血糖>22.22 mmol/L;（6）近兩周做過大型手術，近3個月內有顱內或椎管內手術患者;（7）嚴重缺血性腦卒中患者（NIHSS評分>25分）;（8）有嚴重的心、肺、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病病史;（9）腦梗死發作時伴有癲癇者。該研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 病歷 記錄患者臨床資料（性別、年齡）、既往史（冠心病史、糖尿病史）、個人史（吸煙飲酒史）、24 h平均收縮壓及舒張壓。

1.2.2 常規生化檢查 入院后次日空腹（禁食8～10 h）抽取靜脈血送至錦州醫科大學附屬第三醫院檢驗科，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、葡萄糖（glucose，Glu）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）、國際標準化比率（international normalized ratio，INR）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）應用sysmex XN-2800型全自動模塊式血液體液分析儀和日立7600-110全自動生化分析儀進行測定。

1.2.3 影像學資料 采用飛利浦Achieva 1.5T磁共振（MR）與飛利浦64層CT檢查頭顱，LA在MR上顯示為邊界模糊、雙側基本對稱的斑片狀、斑點狀或已發生融合的病變，T1為等或低信號，T2、T2-FLAIR序列為高信號，好發于腦室旁、半卵圓區域[4-6]。

1.2.4 分組 （1）根據入院時影像學檢查，分為四組：無腦白質疏松組16例，輕度腦白質疏松組35例，中度腦白質疏松組33例，重度腦白質疏松組17例。（2）根據患者來院、網上交流、電話隨訪，對患者發病90 d后進行改良Rankin評分（mRS），mRS<3分為遠期預后良好組，mRS≥3分為遠期預后不良組，遠期預后良好組77例與預后不良組24例。

1.3 判定標準

1.3.1 腦白質疏松程度 行頭MR后由Fazekas量表評定，（1）腦室旁，0分：無病變;1分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變;2分：病變呈光滑暈圈;3分：不規則的腦室旁高信號，延伸到深部白質。（2）深部白質信號，0分：無病變;1分：點狀病變;2分：病變開始融合;3分：病變大面積融合。兩個部位得分相加，0分：無病變;1～2分：輕度病變;3～4分：中度病變;5～6分為重度病變。由于某些原因不能行頭MR檢查的患者，也可根據頭顱CT的Van Swieten量表對3個連續CT斷面的白質病變的程度進行評分，在中央溝前區和后區分別分級。具體評分為0分：無病變，1分：部分累及白質，2分：延伸到皮層下區。合計0分：無病變;1分：輕度病變;2～3分：中度病變;4分為重度病變。

1.3.2 遠期預后 mRS（modified Rankin scale）評分，0分：完全無癥狀;1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責和活動;2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助，能照顧自己的事務;3分：中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需要幫助;4分：重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身需要;5分：嚴重殘疾，臥床、失禁、要求持續護理和關注。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，多組數據比較采用方差分析;不符合正態分布的資料用M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。采用有序logistic回歸分析檢驗腦白質疏松程度對腦梗死溶栓患者預后的影響，采用（ROC）曲線確定腦白質疏松患者預后的預測價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組腦白質疏松患者的臨床資料比較 四組患者的年齡、冠心病史、吸煙飲酒史、Hb、Glu、LDL-C、UA、Hcy、FIB、24 h MSP、24 h MDP比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 四組腦白質疏松患者的獨立危險因素分

析 對臨床資料中有統計學差異的指標進行多因素logistic回歸分析。多因素logistic回歸分析結果顯示LDL-C、24 h MSP、吸煙飲酒史是腦白質疏松的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

2.3 不同預后組腦白質疏松程度比較 急性腦梗死靜脈溶栓不同預后組的腦白質疏松程度比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 Spearman秩相關分析結果 Spearman秩相關結果顯示，腦白質疏松程度與腦梗死患者靜脈溶栓預后相關（rs=0.653，P=0.000）。

2.5 ROC曲線結果 ROC曲線結果顯示，曲線下面積（AUC）為0.851[95%CI（0.754，0.919）]，最佳截斷值為1.5分，特異度為0.649，敏感度為0.958。急性腦梗死靜脈溶栓預后對腦白質疏松程度敏感，腦白質疏松可以較好地預測急性腦梗死靜脈溶栓預后。見圖1。

3 討論

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）為臨床多發病且臨床預后不良，致殘率、致死率均很高，引發腦卒中發病及其預后的因素多且復雜[7]。國內基于78例成年人的研究顯示，中重度腦白質疏松是腦梗死靜脈溶栓治療預后不良的獨立危險因素[2]，同時，重度腦白質疏松預示靜脈溶栓后3個月預后不良[8]，合并腦白質病變（WML）的缺血性卒中患者在抗凝或溶栓治療后更易發生出血轉化[9]，病情惡化的風險更高[10]，并對預后產生不良影響[11]。腦白質疏松也會增加腦出血病死率和溶栓治療后不良結局率[12]。腦白質疏松癥多發生于老年患者，雖然腦白質疏松癥的直接致死率和致殘率不高，但普遍認為腦白質疏松癥與急性缺血性腦卒中的發生，發展和預后顯著相關[13]。與本試驗研究結果一致。

腦小血管病與急性缺血性腦卒中發生后梗死核心體積、梗死體積擴大、治療后出血轉化風險，以及早期功能預后均有一定的關系[14]。腦白質疏松患者的顱內小血管在不同程度上出現管壁增厚、血管內皮破壞以及血管間隙擴大血管內皮細胞破壞不僅導致灌注異常[15-16]，還影響了少突膠質細胞、星形膠質細胞的功能，造成神經 膠質血管單元功能受損，直接導致血腦屏障通透性改變[17]，腦白質疏松的患者不僅神經功能受到損傷，由于少突膠質細胞數量減少，髓鞘大量脫失，星形膠質細胞的增生，都對白質纖維素產生了嚴重破壞，從而在不同程度上對患者的肢體功產生影響[18]。

本研究結果顯示多因素logistic回歸分析結果顯示LDL-C、24 h MSP、吸煙飲酒史是腦白質疏松的獨立危險因素（P<0.05）。Spearman秩相關結果顯示腦白質疏松程度與腦梗死患者靜脈溶栓預后相關（rs=0.653，P=0.000），說明腦白質疏松的嚴重程度與腦梗死溶栓預后呈顯著正相關，且為顯著的正向強相關，即腦白質疏松程度越重，腦梗死患者靜脈溶栓預后越差，中重度腦白質疏松患者較無或輕度腦白質疏松患者靜脈溶栓治療發生預后不良的風險較高，肢體運動功能恢復較差。ROC曲線結果顯示，曲線下面積（AUC）為0.851[95%CI（0.754，0.919）]，最佳截斷值為1.5分，特異度為0.649，敏感度為0.958。說明急性腦梗死靜脈溶栓預后對腦白質疏松程度敏感，腦白質疏松可以較好地預測急性腦梗死靜脈溶栓預后。提示腦白質疏松會對急性腦梗死患者靜脈溶栓預后有一定影響，并且有一定的預測價值，這可能與腦細胞間功能連接的損壞及損傷后突觸間聯系中斷，進而影響神經功能恢復有關[19]。不過本試驗收集樣本數較少，有待進一步擴大樣本量證實此結果。

綜上所述，WML可作為評估ACI患者遠期預后的參考指標，降脂、控制血壓、戒煙戒酒，對延緩WML的發病進程至關重要，早期預防腦白質疏松危險因素，有助于改善腦梗死溶栓治療預后。

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（收稿日期：2021-02-02） （本文編輯：姬思雨）