腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈的前瞻性隨機對照研究

胡軍 羅俊峰 周文斌 李包根 呂玉良

【摘要】 目的：探討腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈（LCA）的安全性和可行性。方法：采用前瞻性隨機對照試驗，依據隨機數字表法，將2018年6月-2020年3月于本院行直腸癌手術患者分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組行保留LCA的直腸癌根治術，對照組行距離IMA根部1 cm的高危結扎。比較兩組手術時間、術中出血量、遠端和近端腸管切除長度、脾曲游離例數、預防性造口例數、住院時間、吻合口漏、淋巴結清掃總數、253組淋巴結等指標。結果：所有患者手術順利，且圍術期無死亡。兩組術中出血量、手術時間、遠端腸管切除長度、清除的淋巴結總數目、清除的253組淋巴結數目及253組淋巴結癌轉移陽性率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。試驗組游離脾曲例數、預防性造口例數、近端腸管切除長度均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組均未出現吻合口出血及切口感染。試驗組無吻合口漏，對照組4例吻合口漏，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組術后首次排氣時間、術后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：腹腔鏡下直腸癌根治術中保留LCA在淋巴結清掃根治方面與不保留LCA臨床效果相當，并且有利于促進術后腸道功能恢復，降低吻合口漏，安全可行。

【關鍵詞】 直腸腫瘤 左結腸動脈 腹腔鏡 淋巴結 吻合口漏

Prospective Randomized Controlled Study of Preserving Left Colonic Artery in Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer/HU Jun， LUO Junfeng， ZHOU Wenbin， LI Baogen， LYU Yuliang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30） ：-116

[Abstract] Objective： To investigate the safety and feasibility of preserving the left colon artery （LCA） during laparoscopic radical resection of rectal cancer. Method： In this prospective randomized controlled trial， patients who underwent rectal cancer surgery in our hospital from June 2018 to March 2020 were divided into experimental group and control group according to random number table method， 30 patients in each group. The experimental group was treated with lCA-preserving radical resection of rectal cancer， while the control group was treated with high-risk ligation 1 cm away from IMA root. The operative time， intraoperative blood loss， distal and proximal bowel resection length， free cases of splenic flexion， preventive stomy cases， length of hospital stay， anastomotic leakage， total number of lymph node dissection and 253 groups of lymph nodes were compared between the two groups. Result： All patients were successfully operated and no perioperative death occurred. There were no significant differences in intraoperative blood loss， operation time， distal bowel resection length， total number of lymph nodes removed， number of lymph nodes removed in 253 groups and positive rate of lymph node metastasis in 253 groups between the two groups （P>0.05）. The number of free splenic flexion， the number of preventive colostomy and the length of proximal bowel resection in experimental group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no anastomotic bleeding or incision infection in the two groups. There was no anastomotic leakage in the experimental group and 4 cases anastomotic leakage in the control group， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The first postoperative exhaust time and postoperative hospitalization time of the experimental group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of preserving LCA in laparoscopic radical resection of rectal cancer is similar to that of not preserving LCA in lymph node dissection and radical resection， and it is safe and feasible to promote postoperative intestinal function recovery and reduce anastomotic leakage.

[Key words] Rectal neoplasms Left colic artery Laparoscopy Lymph gland Anastomotic leakage

First-author’s address： Yichun People’s Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.027

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其死亡主要原因是局部復發和遠處轉移[1]。進展期直腸癌首選的手術方式為腹腔鏡下直腸癌根治術，術中對腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的處理分別為保留左結腸動脈（left colic artery，LCA）的低位結扎和在IMA根部高位結扎兩種方式[2]。理論上保留LCA會使殘留腸管血運更加豐富，降低吻合口漏的發生率[3]。但目前對于保留LCA能否同時清掃253組淋巴結、減少吻合口漏等仍存在爭議。文獻[4-5]多為回顧性研究，缺少隨機對照研究，本研究旨在通過設計隨機對照試驗，探討腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA的可行性與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照試驗，依據隨機數字表法，將2018年6月-2020年3月于本院行直腸癌手術患者分為試驗組和對照組，每組30例。納入標準：（1）腸鏡和病理學證實為直腸惡性腫瘤;（2）影像學檢查無遠處轉移;（3）未行新輔助治療;（4）年齡20～70歲。排除標準：（1）嚴重肝腎心肺功能障礙，不宜行手術治療;（2）急癥手術;（3）術前多學科討論評估出現遠處轉移，不宜手術治療;（4）術前已決定行Miles手術。本研究通過本院倫理委員會審批，患者及家屬術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前口服和爽（聚乙二醇電解質散）2盒行機械性腸道準備，禁水4 h。氣管插管全身麻醉，兩腿分開頭低腳高位，臍上1 cm建立觀察孔，常規行5孔法。切開乙狀結腸系膜根部，進入Toldts間隙并充分拓展，避免損傷左側輸尿管、生殖血管和神經。試驗組：術中保留LCA的低位結扎。清除253組淋巴結，解剖IMA及屬支，保留LCA，切斷直腸上動脈和乙狀結腸動脈，保護好腹下神經叢，相同水平離斷腸系膜下靜脈。對照組：距離IMA根部1 cm的高危結扎。距離IMA根部1 cm結扎、切斷血管。兩組其余步驟遵循全直腸系膜切除術（TME）原則進行操作。腫瘤與上切緣的距離在10 cm以上，下切緣與腫瘤下緣之間的距離不少于2 cm，術中冰凍檢查確保切緣陰性。3-0可吸收線縫合吻合口，放置骶前引流管和肛管。如術中發現吻合口血運障礙，則行末端回腸雙腔造口。

1.2.2 術后處理 手術當日禁食，術后第1天進流食，如患者無不適，逐漸增加進食量，術后第4天起半流質飲食，如無嚴重并發癥，術后7～10 d出院。

1.3 觀察指標 比較兩組術中出血量、手術時間、腫瘤遠端及近端腸管切除長度、游離脾曲情況、預防性腸造口例數、清除的淋巴結總數和253組淋巴結數目及253組淋巴結癌轉移陽性率、術后首次排氣時間和住院時間、并發癥發生情況，包括吻合口漏等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件分析處理數據，計量資料以（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、腫瘤直徑、距肛緣距離及TNM分期比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術指標比較 兩組手術順利完成，兩組均無中轉開腹，圍術期無死亡。兩組術中出血量、手術時間、遠端腸管切除長度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;試驗組游離脾曲例數、預防性造口例數、近端腸管切除長度均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組腫瘤根治性指標比較 兩組清除的淋巴結總數目、清除的253組淋巴結數目以及253組淋巴結癌轉移陽性率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組術后恢復情況及并發癥發生情況比較 試驗組術后首次排氣時間、術后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。兩組均未出現吻合口出血及切口感染，試驗組無吻合口漏，對照組4例吻合口漏，3例為B級漏，1例為A級漏，經保守治療后好轉，兩組比較，差異有統計學意義（字2=4.286，P=0.038）。

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術具有手術視野清晰、損傷小、術后恢復快等優點，為淋巴結的清掃創造了更好的條件[6]，目前已成為首選手術方式，然而關于腹腔鏡直腸癌根治術中是否保留LCA、保留LCA的臨床意義和療效等仍存在爭議，主要在于是否能夠徹底清掃淋巴結以及吻合口血供上。

淋巴結轉移是直腸癌最為常見且對預后具有重要影響的轉移途徑之一[7]。日本大腸癌規約將IMA根部淋巴結命名為第253組淋巴結，頭側緣為IMA起始部，外側緣為腸系膜下靜脈內側，LCA為下側緣，內側緣為IMA右側，其轉移的發生率為0.3%～8.6%[8-9]。文獻[10-11]認為清掃第253組淋巴結可以獲得更長的生存期限，降低復發、轉移的風險。無253組淋巴結轉移的患者5年存活率為71.5%，然而存在253組淋巴結轉移5年存活率僅為37.5%，差異有統計學意義（P<0.05）[12]。因此，目前253組淋巴結需常規清掃。Kobayashi等[13]認為高位結扎IMA步驟簡單，容易掌握，對253組淋巴結的清掃比較徹底，保留LCA則增加了手術難度和手術時間。然而日本學者Sekimoto等[14]通過回顧分析比較，發現保留與不保留LCA在手術時間、淋巴結清掃總數、253組淋巴結清掃數量及其陽性率方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究結果顯示，兩組清除的淋巴結總數目、清除的253組淋巴結數目、術中出血量、手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。提示保留LCA與高位結扎IMA相比，清掃的淋巴結數量和腫瘤根治的標準相似，并未增加手術時間和出血量。本研究體會為：（1）細致解剖IMA及其分支;（2）進入正確的Toldts間隙，避免損傷周圍臟器，尤其注意保護髂腹下神經和輸尿管等;（3）LCA與腸系膜下靜脈常常有一段伴行，因此在游離腸系膜下靜脈主干時注意避免損傷LCA。

腹腔鏡直腸癌根治性手術后吻合口漏是嚴重并發癥，可導致患者死亡，值得重視，文獻[15]報道發生率1%～20%，其危險因素有患者糖尿病、年齡、性別、腫瘤距肛門距離、出血量、手術時間、新輔助放化療等，而吻合口血供和張力是最重要的因素[16-17]。Seike等[18]研究證明，高位結扎IMA可能顯著減少殘留結腸的血供。IMA高位離斷后，吻合口血液供應來自邊緣血管弓，左結腸動脈的升支與結腸中動脈的左支在脾曲附近形成吻合支，此吻合支通常較細小，據統計有近5%的人缺如，對這類患者保留LCA更加有意義[19-21]。本研究中試驗組未出現吻合口漏，對照組有4例出現吻合口漏，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組術后首次排氣時間、術后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明術后腸道首次排氣時間更早，恢復更快，并發癥發生率更低，提示保留了LCA后可以確保腸管血供，避免游離脾曲，降低了吻合張力，減少吻合口漏發生。試驗組操作過程雖略復雜，但不需要游離脾曲，并且不需要過多的切除腸管，因此總的手術時間并未延長。本研究發現部分患者切斷IMA根部后，近端腸管明顯缺血，甚至變黑壞死，此時往往需切除更多的腸管，導致吻合口張力過大，需要進一步游離結腸脾曲或改行預防性造口，這從另一角度說明保留LCA可以改善腸管的血供，保留更多的正常腸管。對照組切除了更多的腸管，但并沒有增加淋巴結總數，沒有增加陽性率，因此患者在腫瘤根治方面并沒有明顯獲益。文獻[20]提示部分保留LCA的患者，因血供更好，可能導致吻合口出血，而本研究中所有患者無吻合口出血，本研究采用常規方法行吻合口縫合，減少術后出血風險。

綜上所述，與傳統高位結扎術式相比，腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA在手術安全性、淋巴結清掃等方面差異無統計學意義，可以促進術后康復，減少吻合口漏發生率，安全可行。

參考文獻

[1]姚宏偉，劉蔭華.基于循證醫學證據的腹腔鏡直腸癌手術療效評價[J].中華外科雜志，2017，55（1）：28-31.

[2] LI X X，LI Q G.Significance of left colonic artery preservation in laparoscopic rectal cancer surgery[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery，2018，21（3）：272-275.

[3]韓儒墨，姚寶福，馮國勛.保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌D3根治術對中晚期直腸癌患者的臨床效果分析[J/OL].中華普外科手術學雜志（電子版），2021，15（1）：27-30.

[4]姜慧員，劉海義，江波，等.保留左結腸動脈在腹腔鏡直腸癌前切除術中的臨床應用和療效觀察[J/OL].中華結直腸疾病電子雜志，2021，10（1）：70-75.

[5] LUO Y，YU M H，HUANG Y Z，et al.Lymphadenectomy Around Inferior Mesenteric Artery in Low-Tie vs High-Tie Laparoscopic Anterior Resection： Short- and Long-Term Outcome of a Cohort of 614 Rectal Cancers[J].Cancer Management and Research，2021，13：3963-3971.

[6]沈海玉，劉正，陳佳楠，等.血管三維重建技術在腹腔鏡保留左結腸動脈的直腸癌低位前切除術的臨床應用研究[J/OL].中華結直腸疾病電子雜志，2021，10（2）：137-143.

[7] Watanabe T，Muro K，Ajioka Y，et al.Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum （JSCCR） guidelines 2016 for the treatment of colorectal cancer[J].Int J Clin Oncol，2018，23（1）：1-34.

[8]李偉，國瑀辰，所劍.腹腔鏡下保留左結腸動脈的直腸癌D3根治術的爭議與體會[J].中國普外基礎與臨床，2019，7（7）：135-139.

[9] Girard E，Trilling B，Rabattu P Y，et al.Level of inferior mesenteric artery ligation in low rectal cancer surgery： high tie preferred over low tie[J].Tech Coloproctol，2019，23（3）：267-271.

[10] RAO X，ZHANG J，LIU T，et al.Prognostic value of inferior mesenteric artery lymph node metastasis in cancer of the descending colon， sigmoid colon and rectum[J].Clolrectal Dis，2018，20（6）：135-142.

[11] Ubukata M，Itabashi M，Kameoka S.Japanese D3 lymph node dissection in low rectal cancer with inferior mesenteric lymph node metastses[J].World J Surg，2014，38（10）：2724-2729.

[12] Benson A B，Venook A P，Bekaii-Saab T，et al.Rectal Cancer，Version 2.2015[J].J Natl Compr Canc Netw，2015，13（6）：719-728.

[13] Kobayashi M，Okamoto K，Namikawa T，et al.Laparoscopic lymph node dissection around the inferior mesenteric artery for cancer in the lower sigmoid colon and rectum： is D3 lymph node dissection with preservation of the left colic artery feasible？[J].Surg Endosc，2006，20（4）：563-569.

[14] Sekimoto M，Takemasa I，Mizushima T，et al.Laparoscopic lymph node dissection around the inferior mesenteric artery with preservation of the left colic artery[J].Surg Endosc，2011，25（3）：861-866.

[15] Sakr A，Emile S H，Abdallah E，et al.Predictive Factors for Small Intestinal and Colonic Anastomotic Leak： a Multivariate Analysis[J].Indian J Surg，2017，79（6）：555-562.

[16]徐誼，趙曉牧，孫武青，等.直腸癌低位前切除術后吻合口瘺發生相關因素分析[J].首都醫科大學學報，2017，38（5）：727-732.

[17] Fukada M，Matsuhashi N，Takahashi T，et al.Risk and early predictive factors of anastomotic leakage in laparoscopic low anterior resection for rectal cancer[J].World J Surg Oncol，2019，17（1）：178.

[18] Seike K，Koda K，Saito N，et al.Laser doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery[J].Int J Colorectal Dis，2007，22（6）：689-697.

[19]駱洋，陳建軍，秦駿，等.腹腔鏡直腸癌根治術中腸系膜下動脈低位結扎對第3站淋巴結清掃的影響及第3站淋巴結轉移危險因素分析[J].中華消化外科雜志，2018，17（2）：154-160.

[20]臧潞，馬君俊，鄭民華.直腸癌根治術中保留左結腸動脈對吻合口瘺及手術時間的影響[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（4）：386-387.

[21]孫躍明，唐俊偉.腹腔鏡直腸癌根治術保留左結腸動脈關鍵技術與意義[J/OL].中華普外科手術學雜志（電子版），2019，13（1）：13-15.

（收稿日期：2021-09-18）（本文編輯：姬思雨）