原發性肝癌假包膜影像表現與病理分級的對照研究＊

王怡琳 張海濤 韋 敏

1.中山火炬開發區醫院放射科 (廣東 中山 528400)

2.中山市中醫院醫學影像科 (廣東 中山 528400)

在我國，原發性肝癌的死亡率僅低于肺癌，是我國癌癥致死率第二高的惡性腫瘤[1]。對于HCC的影像診斷中，國內外對于影像診斷使用臨床診斷標準較為認可[2]。在影像診斷中肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)假包膜征象是其較為特征的影像學表現之一。此次研究對HCC的假包膜征象的影像表現與病理分型的相關性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2019年12月間在我院進行治療且經病理診斷為肝細胞癌的100例患者的CT和(或)MRI影像資料，全部病理報告對腫瘤進行組織學分級。其中男性65例，女性35例，年齡33～67歲，平均年齡(48.54±12.11)歲。僅CT增強檢查53例，僅MRI增強檢查24例，23例同時行CT及MRI增強檢查。

1.2 檢查方法及參數 使用GE Lightspeed VCT及Siemens avonto dot 1.5T磁共振掃描儀進行檢查。全部患者均采用仰臥位，掃描范圍自膈頂部至雙側髂前上棘連線水平。MRI檢查采用SE序列進行橫斷面掃描，層厚6mm，矩陣320×240。采用高壓注射器，經肘靜脈進行G d-DT PA 推注，用量0.1～0.2mmol/kg，注射速率為2～3mL/S。在注射對比劑開始后15～30s行動脈期掃描、50～60s門靜脈期掃描、120～180s平衡期掃描。CT檢查采用高壓注射器經肘靜脈注射尤為顯350[碘濃度為350mg(I)/mL]，用量80～100mL，注射速度2.5～3.5mL/s，掃描電壓120kV，電流 280～350mAs，掃描層厚層間距5mm，于注射對比劑開始后第30秒行動脈期掃描、第60秒門靜脈期掃描、第180秒延遲期掃描。掃描后對原始數據進行薄層重建。

1.3 測量參數及數據記錄

1.3.1 測量參數 對HCC的假包膜的CT、MRI影像學征象進行多時相、多平面的觀察分析，包括：(1)假包膜的完整性(完全包繞腫瘤的診斷為完整；不完全包繞腫瘤的診斷為不完整；無假包膜)；(2)以CT、MRI平掃為參照，對假包膜的強化程度進行評估；(3)參考 Edmonson-Steiner 分級對HCC的分化程度進行分型，包括：Ⅰ型(高、高-中分化肝癌)、Ⅱ型(中、中-低分化肝癌)、Ⅲ型(低、低-未、未分化肝癌)。

1.3.2 數據記錄 (1)對HCC假包膜發生百分比進行統計；(2)對小肝癌(直徑≤3cm)、結節型肝癌(3cm＜直徑≤5cm)、巨塊型肝癌(直徑＞5cm)的假包膜的存在及完整性進行分析，同時對假包膜與腫瘤大小兩者的相關性分析；(3)對HCC假包膜的完整性與病理分型的相關性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料采用(±s)，計數資料進行χ2檢驗。計數資料如無序則采用χ2檢驗，當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HCC假包膜CT、MRI表現 100例患者僅CT增強檢查53例，僅MRI增強檢查24例，CT及MRI增強檢查同時存在的23例，CT檢出假包膜61例，約80.26%，15例未見，約19.74%；MRI檢出假包膜42例，約89.36%，5例未見，約10.64%。其中，23例CT及MRI同時檢查患者中，CT檢出假包膜18例，約78.26%，5例未見，約21.74%；MRI檢出假包膜21例，約91.30%，2例未見，約8.70%，兩者差異有統計學意義(P=0.005，P＜0.05)。對于HCC假包膜的檢出率(MRI約89.36%，CT約80.26%)MRI高于CT。

表1 CT及MRI對HCC假包膜顯示分析(例)

2.2 假包膜與HCC大小的關系 此次研究中結合病理結果，假包膜完整29例；不完整63例；無假包膜8例(表2、圖1)。三組對照HCC假包膜檢出率差異存在統計學意義(P=0.015，P＜0.05)，肝癌假包膜的檢出率：小肝癌77.78%、結節型肝癌95.00%、巨塊型肝癌95.24%。統計顯示，隨著肝癌病灶體積的增大，其假包膜的檢出率逐漸增高。三組HCC假包膜完整性統計學差異存在統計學意義(P=0.049，P＜0.05)，小肝癌、結節型HCC、巨塊型HCC假包膜完整占各組病變存在假包膜總數的 44.44%、32.50%、19.05%，提示隨著肝癌體積增大，病灶假包膜完整性減低。

表2 假包膜與HCC大小的關系(例)

圖1 女，56歲，肝左葉巨大腫塊(白色箭頭)。1A：動脈期病灶輕度強化，病變邊緣欠情；1B：門脈期病灶邊緣見假包膜強化，假包膜不完整；1C：病理分級：中分化肝細胞癌。

2.3 假包膜與肝癌病理分型對照 本研究病例的CT、MRI診斷包膜分化程度與病理分化程度的統計分析顯示(表3、圖2)。HCC病理分化程度與假包膜完整度的差異存在統計學意義(P=0.034，P＜0.5)，三型肝癌假包膜完整的比率分別為17.65%、12.50%、4.65%，無假包膜病例所占比率分別為29.41%、32.50%、62.79%，提示肝癌病理分型越低，HCC假包膜的完整率越低。

3 討論

本研究對HCC假包膜的CT、MRI影像表現(病灶大小、有無、完整性)觀察及分析，對腫瘤的病理分型進行評估。

3.1 CT、MRI在假包膜檢出對照分析 CT、MRI是HCC診斷中常規的影像學檢查手段，且為首選檢查方法，CT、MRI不僅可以直觀、完整地對病變進行顯示，還可以利用后處理技術對病變進行多方位、多層面、多角度的連續性觀察，對腫瘤的大小、結構、形態、比鄰關系進行精確顯示。HCC典型的CT、MRI表現呈快進快出改變，即動脈期病變呈高于肝實質的不均勻強化，靜脈期及延遲期病變內的強化程度明顯減低，低于肝實質強化。因此，影像學檢查也是臨床診斷肝癌的必備條件之一[2]，CT及MRI檢查中肝癌病灶的假包膜征象與其病理分級存在一定的聯系，可以為臨床提供更多的影像診斷資料[1-3]。本研究中，針對肝癌在CT及MRI檢查中的影像學表現，結果顯示與國內研究相符，對于CT及MRI的HCC假包膜征檢出率比較顯示，MRI約為89.36%，CT約為80.26%，MRI優于CT，兩者差異有統計學意義(P=0.005，P＜0.05)。與臨床研究文獻報道相符[3]。分析原因由于MRI成像利用人體不同組織之間、同一組織內正常結構與病變之間氫核密度、弛豫時間T1、T2三個參數的差異，因此優于基于灰度成像的CT檢查；同時，MRI使用的普美顯顯影優于CT的碘離子造影劑，切用量小，更易獲取理想的強化峰值的顯示圖像，脂肪抑制序列使得病變增強檢查的信號對比度更為明顯，避免了CT大量造影劑長時間注射對病灶邊緣顯影差異的影響。因此HCC假包膜征的診斷MRI相對CT更為有利，分辨率高。

表3 假包膜與肝癌病理分型的關系(例)

圖2 男，63歲，肝右葉橢圓形腫塊(白色箭頭)，2A：T2WI內信號不均勻，邊緣假包膜信號不完整；2B：增強掃描靜脈病灶邊緣假包膜強化明顯，連續；2C：病理分級：中分化肝細胞癌。

3.2 HCC大小與假包膜的相關性 國內研究認為，HCC的假包膜在CT上呈高或低密度，當HCC病灶直徑大于3cm時，假包膜顯示率增高，隨著腫瘤體積的增大，假包膜的顯示率逐漸增高，其中假包膜檢出率最高的是巨塊型HCC，假包膜可因癌細胞浸潤而不完整[4-6]。本研究依據HCC病灶大小分成小肝癌(直徑≤3cm)、結節型肝癌(3cm＜直徑≤5cm)、巨塊型肝癌(直徑＞5cm)三組進行研究，三組假包膜的檢出率分別為小肝癌77.78%、結節型95.00%、巨塊型95.24%。三組之間假包膜檢出率差異有統計學意義(P=0.015，P＜0.05)。三組病灶的包膜完整性差異有統計學意義(P=0.049，P＜0.05)，其中HCC的假包膜完整率為小肝癌44.44%、結節型32.50%、巨塊型19.05%，提示HCC病灶越大，假包膜的檢出率越高，假包膜完整性越低。能否對HCC進行準確的評估，對患者的預后及生存率的評估十分重要。本研究HCC假包膜與病灶大小的相關性數據與文獻報道[6-7]相符。當HCC體積小，生長緩慢時，病灶周圍組織受壓情況不明顯，故HCC假包膜征象不明顯，當病灶增大后，由于腫瘤膨脹性生長速度加快，病灶周圍組織受壓明顯，假包膜征象出現；當病灶局部癌細胞生長速度過快時，假包膜局部呈破壞性改變，假包膜完整性破壞，因此，CT及MRI對假包膜及其完整性的評估，可以對HCC分期進行評估，對臨床治療評估提供更多信息。

3.3 HCC假包膜完整性與病理分型的相關性 國內研究認為，HCC大小、數目、分化程度、假包膜的完整性、病理分級以及手術方式等等因素，與患者預后關系密切[8-10]。其中，假包膜的有無及完整性對預后評估十分重要，假包膜對腫瘤的轉移有一定的限制作用，假包膜的完整性與HCC分化程度呈正比，無假包膜征象的HCC分化程度越低，惡性程度越高，呈浸潤性生長。故多數研究認為發生假包膜的HCC腫瘤分化程度相對較高。本研究對于HCC的不同分化程度進行分組，對各組的假包膜完整性進行評估。本研究結果顯示，三型HCC與假包膜完整度差異有統計學意義(P=0.034，P＜0.5)，三型HCC假包膜完整的比率分別為Ⅰ型17.65%、Ⅱ型2.50%、Ⅲ型4.65%，無假包膜病例所占比率分別為Ⅰ型29.41%、Ⅱ型32.50%、Ⅲ型62.79%，提示HCC病理分型越低，病變假包膜完整率越低。HCC假包膜完整性越好，腫瘤的血供越少，同時病灶的側支循環越少，其病理分型越高。相反，若腫瘤假包膜不完整或無假包膜時，HCC易發生浸潤性生長，病灶血供越富，同時發生臨近結構侵犯及遠處轉移可能性增肌，其病理分級越低。

綜上所述，MRI檢查對于HCC假包膜的檢出率高于CT檢查；隨著HCC的體積增大，假包膜的檢出率增加，但假包膜的完整性降低；在病理分型的三組間，HCC假包膜的完整性越低，HCC的分化程度越低。假包膜的增強檢查中，動脈期強化越明顯，提示HCC的分化程度越低。