社區老年慢性病共存患者治療負擔現狀及影響因素研究

豆麗園，黃娟，葉森，郭理想

國家統計局官網數據顯示，2019年底我國60歲以上老年人占比已達18.1%，65歲以上占比12.6%，老年人口逐年增加［1］。由于老年人口增加，慢性病患者數量也逐漸增加［2］。慢性病共存是指2種或2種以上慢性病共存于一個個體的現象，在60歲以上老年人中常見［3］。調查顯示，我國社區老年人慢性病共存發生率為57.0%，其中29.1%患有3種及以上慢性病［4］。相較于單一慢性病患者，慢性病共存患者需要拜訪多個領域醫生，需要多項治療和護理，服用多種藥物，進行多項檢查等，會承受更加嚴重的治療負擔。治療負擔是指患者為恢復健康所做的努力，使患者感知到過多的時間和精力的投入［5］，治療負擔隨著患者病情和治療的改變而改變，也是多維的，包括經濟負擔、用藥負擔等，治療負擔還可分為主觀負擔和客觀負擔。治療負擔會導致患者對治療的依從性和自理能力降低［6］，從而導致治療效果不佳，生活質量下降，高住院率、死亡率等［7］。我國目前針對社區老年慢性病共存患者治療負擔的研究較少，本研究旨在通過調查鄭州市社區老年慢性病共存患者治療負擔現狀，分析其影響因素，以期為減輕老年慢性病共存患者的治療負擔提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據文獻［8-9］中常見老年慢性病共存病種構成，本研究的慢性病共存患者指患有高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨關節炎中的2種或2種以上慢性病患者。采用便利抽樣法，于2019年9—12月抽取鄭州市兩家社區衛生服務中心下屬社區老年慢性病共存患者為調查對象。納入標準：（1）社區居住≥1年；（2）年齡≥60歲；（3）患有高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病、COPD、骨關節炎中的2種或2種以上慢性病。排除標準：患有嚴重疾病，無法配合完成調查者。

1.2 調查工具 （1）一般資料調查表：由研究者自行設計，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、主要照顧者、家庭人均月收入、醫保類型、慢性病種類、慢性病數量、查爾森合并癥指數（CCI）分級共10項。其中CCI分級用于評估合并癥的嚴重程度，采用CCI分級評估表測量，CHARLSON等［10］于1987年定義了19種臨床合并癥狀況，問卷評分分為兩個部分：第一部分為相關疾病評分，每種合并癥根據相對危險性分別賦予1～6分；第二部分為年齡評分，年齡超過50歲者，每增加10歲，評分增加1分，兩部分評分相加即CCI總分，總分可分為3個等級：輕度（1～2分）、中度（3～4分）、重度（≥5分）。因參與本研究的每位患者均患有兩種或兩種以上慢性病，并且年齡均≥60歲，CCI總分均在3分或以上，CCI分級均在中重度水平。（2）慢性病共存治療負擔問卷（MTBQ）：該問卷由DUNCAN等［11］編制，豆麗園等［12］漢化為中文，用于測量慢性病共存患者感知的負擔，為自評問卷。中文版共3個維度12個條目，分別為用藥及花費（條目1、2、3、4、12）、就診（條目6、7、8、9）、生活方式（條目5、10、11）。采用Likert 5級評分法，沒有困難或不適用=0分，有點困難=1分，相當困難=2分，非常困難=3分，極度困難=4分，條目得分＞0分即有治療負擔。各維度得分為各個條目得分相加，總分計算方式為所有選項得分的均分乘以25，得分范圍為0～100分，得分越高治療負擔越重。按負擔輕重可分為4個層次：沒有治療負擔（0分）、低度治療負擔（＜10分）、中度治療負擔（10～＜22分）、高度治療負擔（≥22分），問卷Cronbach's α系數為0.808，重測信度為0.743。

1.3 資料收集方法 進行問卷調查前，與研究對象進行面對面交談，口頭取得知情同意。社區工作人員同意后調取被調查者的電子健康檔案，填寫一般資料中可獲取的相關信息。隨后電話聯系研究對象，調查者入戶進行面對面調查，用通俗易懂的語言解釋本次調查遵循自愿、匿名和保密的原則，以及本次調查的目的及意義。問卷由研究對象自行填寫，最后由調查者進行核對檢查，當場回收，若遇患者不能自行完成，調查者應協助完成。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1錄入數據，SPSS 21.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以（±s）表示，非正態分布的計量資料采用中位數（第1四分位數，第3四分位數）〔M（P25，P75）〕進行統計描述；計數資料以相對數表示。等級資料組間比較采用Willcoxon秩和檢驗，采用有序Logistic回歸分析老年慢性病共存患者治療負擔的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 發放問卷370份，有效回收350份，有效回收率為94.6%。研究對象年齡60～100歲，平均（75.1±10.1）歲；性別男153例（43.7%），女197例（56.3%）；婚姻狀況未婚、離異或喪偶72例（20.6%），已婚278例（79.4%）；文化程度小學及以下109例（31.1%），初中82例（23.4%），高中或中專115例（32.9%），大專及以上44例（12.6%）；主要照顧者為自己300例（85.7%），配偶7例（2.0%），子女29例（8.3%），保姆或護工14例（4.0%）；家庭人均月收入＜1 000元 61例（18.3%），1 000～2 999元124例（35.1%），3 000～4 999元107例（32.6%），≥5 000元58例（14.0%）；職工基本醫療保險184例（52.6%），居民基本醫療保險24例（6.9%），新型農村合作醫療123例（35.1%），公費19例（5.4%）；慢性病種類中高血壓271例（77.4%），冠心病206例（58.9%），腦梗死147例（42.0%），糖尿病162例（46.3%），COPD 56例（16.0%），骨關節炎104例（29.7%）；慢性病數量為2種168例（50.9%），3種96例（31.4%），4種51例（14.3%），5種35例（3.4%）；CCI分級為中度96例（27.4%），重度254例（72.6%）。

2.2 老年慢性病共存患者治療負擔情況

2.2.1 老年慢性病共存患者MTBQ得分情況 MTBQ選擇有治療負擔排在前3位的是條目5、10、11（見表1）。經正態性檢驗，MTBQ各維度得分及總分均不呈正態分布，3個維度各條目得分從高到低依次為生活方式維度、就診維度、用藥及花費維度（見表2）。

表1 老年慢性病共存患者MTBQ各條目有治療負擔者分布（n=350）Table 1 The percentage of the treatment burden of each item in the Chinese version of Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire for the elderly with multimorbidity

表2 老年慢性病共存患者MTBQ各維度得分及總分Table 2 Scale and subscale scores of the Chinese version of Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire of elderly people with multimorbidity in the community

2.2.2 老年慢性病共存患者治療負擔水平情況 4例（1.1%）老年慢性病共存患者沒有治療負擔，47例（13.4%）低度治療負擔，173例（49.4%）中度治療負擔，126例（36.0%）高度治療負擔。

2.3 不同特征老年慢性病共存患者治療負擔水平比較不同年齡、文化程度、主要照顧者、家庭人均月收入、醫保類型、COPD患病情況、慢性病種類為COPD、慢性病數量、CCI分級患者治療負擔水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 老年慢性病共存患者治療負擔水平比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the treatment burden with elderly people with multimorbidity in the community by socio-demographic factors

2.4 老年慢性病共存患者治療負擔水平的影響因素的有序Logistic回歸分析 以治療負擔總分分級（賦值：沒有治療負擔=1，低度治療負擔=2，中度治療負擔=3，高度治療負擔=4）為因變量，以單因素分析有統計學意義的變量為自變量，進行有序Logistic回歸分析，結果顯示，家庭人均月收入、醫保類型、慢性病數量、CCI分級是老年慢性病共存患者治療負擔水平的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表4 老年慢性病共存患者治療負擔影響因素有序Logistic回歸分析Table 4 Ordinal Logistic regression analysis of the influencing factors of the treatment burden in the elderly with multimorbidity in the community

3 討論

3.1 老年慢性病共存患者治療負擔的關鍵問題診斷本研究顯示，老年慢性病共存患者治療負擔大部分處于中高度水平，高于FRIISA等［13］的治療負擔測量結果，可能原因為：我國與丹麥文化背景不同，患者自我感受不同；其次與FRIISA等研究對象為≥25歲，而本研究的研究對象為≥60歲的老年人有關，提示應關注我國社區老年慢性病共存患者的治療負擔。在慢性病共存治療負擔問卷中生活方式維度得分最高，治療負擔最重。其中條目10“能獲得清晰且最新的自我健康信息”，是本問卷治療負擔最重的條目，這與DUNCAN等［11］的研究此條目的患者選擇有不同程度的困難高出很多，可能與研究對象納入年齡標準不同有關，本研究為≥60歲，而DUNCAN的研究為≥18歲，相對于年輕人，老年人信息獲取能力更低［14］。表明老年慢性共存患者的健康信息獲取能力較弱，提示醫護人員在加強健康教育方面要特別關注老年人群，用通俗易懂的語言進行交流，必要時讓老年人提問或復述，加強理解，加大健康教育力度，多渠道給予老年患者健康知識宣教，提高信息獲取能力。條目5“自我監測健康狀況（如監測血壓、血糖、疾病癥狀等）”，條目11“遵照專業建議改變生活方式（如健康飲食和鍛煉等）”，有治療負擔的占比均較高，說明我國老年慢性病共存患者健康自我管理能力較差，這與姚媛英［15］的研究結果相似，表明我國老年人健康素養較低，對自身的健康管理能力不足，有待提高，提示醫護人員應加強對社區老年慢性病共存患者健康自我監測及健康生活方式重要性方面的教育。

3.2 老年慢性病共存患者治療負擔水平的影響因素分析

3.2.1 家庭人均月收入水平越低者治療負擔水平越高，醫保類型為新型農村合作醫療者治療負擔水平越高 本研究結果表明家庭人均月收入水平越低者治療負擔水平越高，這與其經濟負擔較重有關；醫保類型為新型農村合作醫療者治療負擔水平也較高，這是由于新型農村合作醫療相對報銷比例低，患者經濟負擔水平較高，這與已有的研究結果一致［16］。SAV等［17］研究表明，經濟負擔在治療負擔中具有重要地位，經濟狀況不好的患者購買藥物困難，不能按時服藥，影響用藥情況，同時無法及時就醫，加重獲得醫療服務困難等，同時患者往往趨向于三級甲等醫院就診，而在三級甲等醫院，同等條件下，相對于職工基本醫療保險，新型農村合作醫療的報銷比例明顯較低，從而更加重了患者治療負擔。因此我國應調整和提高新型農村合作醫療醫保報銷比例和報銷范圍，注重健康公平性，同時可以整合商業醫療保險，進一步加大疾病報銷比例。對低收入人群給予適當的經濟救助，進一步降低老年慢性病共存患者的經濟負擔。

3.2.2 慢性病數量越多者治療負擔水平越高 既往研究顯示，老年患者慢性病數量越多，其治療負擔水平越高［12，18-19］。本研究結果也顯示，慢性病數量是治療負擔的影響因素，且治療負擔隨著慢性病數量增加而增加，這是由于隨著慢性病數量增加，患者需要投入更多的時間和精力［20］，花費更多，需要接受更多的治療。JOWSEY等［21］研究表明患有1種慢性病的患者每天在慢性病上會花費2 h或以上，花費和治療方面則隨著慢性病數量加倍，而對于慢性病共存患者需要對每一種慢性病進行治療及管理，花費的時間會更多，同時經濟和治療方面的負擔會更重［22］。老年慢性病共存現象逐漸增多［23］，目前我國只有針對單一慢性病的臨床指南，對慢性病共存患者缺乏針對性。因此，醫護人員不僅需要加強醫療系統對慢性病共存患者的監控，持續關注社區人員慢性病共存的發病情況，而且要積極研發更加有效、便捷的慢性病共存治療藥物，針對不同慢性病共存患者的特點，制定出具有針對性的臨床指南，指導臨床治療，改善疾病的癥狀，同時注重加強患者的自我管理。

3.2.3 CCI分級越高者治療負擔水平越高 CCI主要用于合并癥嚴重程度的評估。本研究有序Logistic回歸分析結果顯示CCI分級越高，治療負擔水平越高，這與CCI分級越高者死亡率、并發癥、健康保健資源的使用、住院時間及住院花費越高等有關［11］。本研究調查對象CCI分級中度27.4%，重度72.6%，明顯高于張洪君等［24］納入的急性冠脈綜合征患者CCI分級結果，這是由于本研究納入的對象至少患有2種慢性病，加上年齡在60歲以上，CCI得分最少為3分及以上，分級相應較高。因此臨床要注重老年慢性病共存患者CCI的評估，對于評分較高的患者給予關注，加強監測，盡可能減少不必要的檢查與化驗，加快改善疾病狀況，改善預后。

綜上，大部分社區老年慢性病共存患者治療負擔處于中重度水平，治療負擔較重，影響其治療負擔的因素有家庭人均月收入、醫保類型、慢性病數量、CCI分級，因此應重點關注家庭收入低、慢性病數量多、CCI分級高、醫保類型為新型農村合作醫療的老年慢性病共存患者，聚焦減少不必要花費和醫保政策改革，減輕經濟負擔，建立包括個人、親友、病友、醫護人員、國家等多方合作的支持系統。本研究僅選取了鄭州市社區，樣本具有地域限制，現況調查樣本量相對較少，研究結果推廣性受限，納入的慢性病種類有限，對未納入的慢性病對治療負擔的影響未可知。今后開展調查時，應擴大樣本量，選取多所社區，加入其他省市多地區展開調查研究，另一方增加慢性病調查種類，調查其他慢性病對治療負擔的影響，增加慢性病研究范圍。

作者貢獻：豆麗園進行文章的構思與設計、資料整理、統計學處理、結果分析與解釋、論文撰寫；黃娟負責研究的實施與可行性分析、文章的質量控制及審校；豆麗園、葉森、郭理想進行數據收集；葉森負責錄入數據。

本文無利益沖突。