中文版全科醫療核心特征功能患者體驗量表的開發與驗證

匡莉，李麗娜，羅卓君，鐘陳雯，梁翠瑩，周夢萍

全科醫療核心特征功能具有重要的理論意義和實踐意義。核心特征功能包括首診/第一線照護、可及性、連續性、綜合性、協調性、以患者為中心，是全科醫學學科的基本原則/屬性，構成全科醫療實踐的核心價值［1-3］。各國醫療衛生改革的發展戰略、政策制定與改革舉措，以及基層全科醫療實踐與管理，均圍繞強化全科醫療/基礎保健特征功能展開［4-5］。建立全科醫療核心特征功能測量工具具有廣泛而重要的意義［6］。監測基層醫療衛生改革進程、評估全科醫療發展建設、管理基層醫療衛生機構和全科醫療績效等［7］，均需要有效可靠的測量工具，以產生高質量的研究證據。在基礎保健發展歷史較長、受重視程度較高的國家均開發了本土化測量量表［8-13］等。另一些國家學者則采取客位研究取向方法，選擇某一國外量表，經語言翻譯及條目局部調整和語言調適獲得本土化量表［14-16］。

從患者的視角，測量全科醫療核心特征功能體驗，是基礎醫療服務質量的重要維度和組成部分［17-18］，我國目前尚缺乏專門針對全科醫療核心特征功能的評價工具。相關研究趨向于將全科醫療評價納入基層服務體系、基層醫療衛生機構層面、家庭醫生簽約服務的績效評價［19-24］，構建的全科醫療評價指標體系雖在一定程度上考慮了全科醫療特征功能，但均從供方角度，總體上關注硬件投入，側重建立以特定疾病和以工作任務為中心的產出指標，尚未深入到從全科醫生特有的服務過程和服務行為層面測量全科醫療的績效。在借鑒運用國外量表方面，國內學者YANG等［25］、張麗芳等［26］、WANG等［27］及本課題組［28］就基礎保健評價工具成人版（PCAT-AE），楊輝等［10］就澳大利亞全科醫療測量量表，張賽等［29］就全科醫療評價量表（GPAQ）在國內運用的信效度進行測試，結果顯示，量表信效度得到基本保證，但測度在功能、概念、語言和計量上并不必然地具有跨文化的等同性，揭示盡快開發中文版測量量表的必要性。我國始終將基層醫療衛生發展建設作為醫改重點，建立全科醫生制度是我國走向全民健康覆蓋的必要條件［30］，未來我國14億人口將實現人人享有基層全科醫療服務。因此，作為基礎性研究工具的中文版全科醫療核心特征功能患者體驗（ASPC）量表，無論對我國的全科醫療衛生政策和實踐管理，還是對全科醫學學術研究，都具有十分重要的意義。

中文版ASPC量表不僅需要保證量表本土化，還必須保證量表的國際性，以使中文版量表融入國際學術大家庭，與各國量表在實證測量結果上具有橫向可比性。理論構念是量表的根基，也是實現量表國際性的保障。就全科醫療核心特征功能量表理論構念框架而言，總共包括六大維度，對此國際學者已取得共識，但對各個維度的內涵界定存在著邊界交叉重疊［2，31-32］，因此，辨識和厘清各維度內涵邊界是開發本土化量表的關鍵環節。條目構建貼近我國醫療衛生服務體系的結構和服務利用情境，條目表達在反映欲測度內涵的基礎上符合我國居民的社會文化和詞語認知特征，這是量表實現本土化的根本要求。為此，本研究采取主位研究取向，綜合運用理論研究、質性研究和實證研究的混合方法，嚴格遵循完整的量表開發程序，開發ASPC量表。

1 對象與方法

量表開發與驗證主要經過4個階段，每個階段的研究目的和研究方法如下：

1.1 第一階段 采取理論研究和文獻研究方法，構建量表的概念框架和內涵要素，采取深度訪談方法，邀請3名全科醫療管理專家和學者，對量表理論框架和內涵要素的全面性和準確性進行評價、完善和補充。

1.2 第二階段 采取文獻綜述和知情人深度訪談法獲得原始條目，同時被訪談對象就條目完整性、表達內容的準確性和閱讀易理解性進行評價、精簡、完善和補充；根據訪談結果對要素、內涵和條目進行修改，并經研究小組討論達到一致，形成初始版量表；施測初始版量表，行條目分析和因子分析，同時結合專家意見，提純條目和優化量表結構，形成測試版量表；對測試版量表進行信效度驗證，最終形成正式版量表。測試版量表形成的具體研究方法和研究程序，見《中文版全科醫療核心特征功能患者體驗量表條目編制的研究》一文［33］。研究方法比較規范，研究程序比較完整，較好地保證了條目的內容效度和條目內容的覆蓋度，為正式版量表的條目構建奠定了關鍵基礎，同時可以為其他量表開發研究者在條目編制過程中提供方法學借鑒和指引。

1.3 第三階段 對測試版量表施測。除量表41個條目外，患者問卷還包括用于建構效度（患者滿意度）和區分效度（家庭醫生簽約服務）的題項，以及患者社會人口學特征、患病情況、健康狀況、基層服務利用情況等。為驗證量表使用的廣泛性，本研究選擇在多元化機構（包括政府舉辦、醫院辦醫院管和社會舉辦的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院）和多樣化人群（包括強制性和自愿性社區首診患者、醫保患者和自費患者、簽約患者和非簽約患者等）中施測，以驗證ASPC量表的普遍適用性。

1.3.1 研究對象 樣本量按照條目數（41個）與樣本量之比為1∶10計算［34］，考慮問卷有效率85%，最大樣本量為482例，若將總樣本隨機等分為二，分別行探索性因子分析（EFA）和驗證性因子分析（CFA），計雙倍樣本量為964例患者。采用多階段抽樣策略確定調查對象：（1）第一階段采用目的抽樣：考慮地區經濟發展水平、地區人口構成、基層醫療衛生機構運行模式，選取廣州、深圳、珠海三個城市的城區，東莞、中山、佛山、惠州城市的城鎮地區，茂名、梅州和江門的農村地區，共10地區。（2）第二階段采用典型抽樣，考慮管理規范、全科醫療發展較好、全科醫療實踐模式多樣等因素，分別在上述地區選擇1～3家基層醫療衛生機構作為抽樣機構，共抽取12家社區衛生服務中心/社康中心/鄉鎮衛生院。（3）第三階段采用便利抽樣法：每家機構訪談樣本量在200例左右，患者納入標準：①知情同意參加本次調研；②年齡≥18歲，能夠自主理解并回答問卷的內容；③過去1年在調查機構看病3次及以上，有一定的就診經歷和體驗。排除標準為患者身體狀況欠佳不能完成問卷者。最終完成有效問卷者1 185例。

1.3.2 調查方法 2019年1—3月進行數據收集 ，采用第二階段形成的測試版ASPC量表進行調查，調查地點在基層醫療衛生機構全科診室候診區，調查在征得患者口頭同意后進行。為保證問卷應答質量，采用調查員和患者面對面一對一形式訪談。問卷填寫完畢后，調查員當場檢查，確保問卷沒有錯填和漏填條目。質量控制措施包括對6名訪談員經過集中培訓，統一現場患者調查程序、問卷條目的解釋內容和表述順序等。按照 15%的比例隨機抽查錄入數據進行核對，確保數據輸入質量。

1.3.3 條目賦值與維度得分計算方法 量表條目采用Likert 4分量表賦值（從來不是=1，有時= 2，經常=3，總是=4，不知道/不好回答=2.5，條目缺失=2.5，以與其他類似研究保持一致）；對患者沒有實際經歷而致可及性部分條目出現的缺失值，以該患者可及性其他條目均值填補；對一年內未到上級醫院看病而出現的協調性所有條目出現的缺失值，由該患者其他維度平均分填補［2］。患者滿意度條目的應答刻度為1～100的10等分間距取值。亞維度得分為該亞維度下所有條目得分的平均值，各維度得分為所有亞維度得分的平均值，量表總得分為各維度得分的平均值。為使得分結果直觀形象，將量表得分轉換為百分制，即分值除以4再乘以100。

1.4 第四階段 進行量表信度和效度驗證。基于經典測試理論，按照健康測量工具遴選指南（COSMIN）檢驗量表的信度、效度［35］。（1）信度：采用Cronbach's α系數檢驗總量表和維度的信度，Cronbach's α系數＞0.7表示量表內部一致性良好［36］。（2）結構效度：檢驗分兩步進行，首先將總樣本（n=1 185）隨機等分為子樣本1（n=593）和子樣本2（n=592）。然后，子樣本1行EFA，采用主成分分析和最大方差法，提取特征值大于1的公因子，保留載荷＞0.35的條目。子樣本2行CFA，驗證具體數據對模型的擬合優度，當評價指標χ2/df＜3、比較擬合指數（CFI）、擬合優度指數（GFI）、規范擬合指數（NFI）、關系擬合指數（RFI）、遞增擬合指數（IFI）和Tucker-Lewis系數（TLI）等各指標＞0.90、近似誤差均方根（RMSEA）＜0.5表示模型整體擬合度良好；當潛在變量的平均變異抽取量平均方差提取值（AVE）＞0.5，潛在變量的組合信度（CR）＞0.60，表明量表內在結構擬合度良好［37］。（3）內容效度：采取主觀評價法。（4）建構效度：指所測概念的變量與該理論中已知其他一個或幾個理論構念之間存在關系，采用假設檢驗法。研究表明，全科醫療核心特征功能可以提高患者滿意度［38］，本研究假設驗證ASPC量表得分與患者對全科醫生滿意度變量間呈正相關，采用多重線性回歸模型方法。（5）區分效度：指量表是否能區分不同特征的人群，本研究比較家庭醫生簽約患者和非簽約患者的ASPC量表得分差異，使用協方差分析方法，通過控制混雜因素影響，驗證兩組之間得分差異。

1.5 統計學方法 采用EpiData 3.0建立數據庫，SPSS 22.0進行數據分析，AMOS 23.0進行驗證性因子分析。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以相對數表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 量表的理論構念框架和內涵要素 本研究首先梳理了已有核心特征功能定義內涵間的交叉重疊和邊界不清問題，探討了問題原因，提出以六大核心功能作為平行概念，在評價基礎保健整體績效的視角下，建立可控、互斥和窮盡三大原則以界定各維度的內涵要素；最后逐一界定了六大核心特征功能的定義和內涵要素，并完成理論概念向可操作化定義的轉換［39-44］。ASPC量表理論構念框架和內涵要素見表1。

表1 ASPC量表理論構念框架和內涵要素Table 1 Conceptual framework and connotative elements of the Chinese version of ASPC

2.2 條目編制與量表形成 共納入25篇國外文獻中的18個國際相關量表，抽取201個條目，刪除重復條目、非全科醫療所獨有的條目、患者對條目內涵的價值判斷等條目，同時經過本土全科醫生和全科患者訪談，修改完善引進條目，構建本土化條目，最后整理精簡為34個條目，形成初始版量表。對373例患者預調查，根據條目分析結果和專家意見，共刪除相關性差（條目與維度相關系數＜0.3）的條目4個，同時，依據調查過程中的患者反饋，增加首診/第一線照護、協調性、連續性等維度的部分條目11個，優化各條目排列順序，以更符合患者對就診經歷回憶的邏輯順序，降低患者應答負荷，獲得6個維度41個條目的測試版量表。

2.3 測試版量表的信效度檢驗結果

2.3.1 樣本的基本情況 1 185例患者中，女734例（61.9%），男451例（38.1%）；年齡＜30歲187例（15.8%），30～60歲593例（50.0%），＞60歲405例（34.2%）；家庭人均月收入＜5 000元888例（74.9%），≥5 000元297例（25.1%）；婚姻狀況已婚1 104例（93.2%）；患者文化程度為小學及以下314例（26.5%），中學645例（54.4%），大學及以上226例（19.1%）；就業狀況為在業598例（50.5%），離退休295例（24.9%），無業292例（24.6%）；1 176例（99.3%）為本地常住居民；參加城鎮職工基本醫療保險者573例（48.4%），參加城鄉居民基本醫療保險者461例（38.9%），自費者138例（11.6%）；在本社區看病超過5年者626例（52.8%），在社區有相熟的醫生者619例（52.2%），有慢性病者536例（45.2%）；健康狀況好者489例（41.3%），健康狀況一般者539例（45.5%），健康狀況差者157例（13.2%）。

2.3.2 EFA分析與信度檢驗 子樣本1行EFA。經Bartlett's球形檢驗，KMO值為0.911，P＜0.01。提取特征根＞1的公因子，41個條目形成了9個公因子，累積解釋方差為62.68%，最小條目因子載荷＞0.4。根據條目含義，對9個公因子進行了命名，具體結果見表2。條目與本維度的相關系數均大于條目與其他維度的相關系數，條目的聚合度和區分度較好。41個條目中35個（85.4%）條目共同度＞0.5，量表總體Cronbach'sα系數為0.915，6個公因子的Cronbach'sα系數＞0.7，3個公因子的Cronbach'sα系數＞0.65（見表2）。

表2 中文版ASPC量表的探索性因子分析與內部一致性檢驗結果Table 2 Results of explanatory factor analysis and reliability analysis of the Chinese version of ASPC

2.3.3 結構效度 通過EFA，得到一個包含9個公因子的一階因子結構模型，該結構模型符合理論預設，但同時該結構模型因子數量較多、部分因子內涵接近；因此，進一步根據全科醫療核心特征功能理論框架和因子內涵，將9個公因子歸類到6個維度，其中，醫患關系的長久穩定性和醫患雙方的信賴感與責任感兩個公因子歸并到醫患關系連續性維度，健康生活方式與心理咨詢指導和健康檢查與疾病篩查干預建議歸并到綜合性服務維度，協調性服務條件和協調性服務歸并到協調性服務維度，由此，形成一個包括6個潛變量的二階因子結構模型。對樣本2行CFA，分別驗證一階和二階因子結構的結構效度。結果顯示，兩個模型的χ2/df都＜3，CFI、GFI、NFI、RFI、IFI和TLI均接近0.90，RMSEA均接近0.5，表示一階因子和二階因子兩個理論模型的整體擬合度均較好（見表3）。對模型進行結構擬合度檢驗，顯示模型參數統計量估計值均達到顯著性水平，一階和二階因子結構模型中，所有潛變量的CR值均＞0.6，大部分潛變量的AVE值大于或接近0.5（見表4），結果表明兩個模型的內在結構擬合度較好。

表3 模型整體適配度指標Table 3 Summary of fit statistics from confirmatory factor analysis for the the Chinese version of ASPC factorial structure

表4 中文版ASPC量表一階模型和二階模型的內在結構擬合度指標Table 4 Fit indices for the first- and second-order confirmatory factor models

2.3.4 內容效度 本研究采用規范的量表開發程序，量表理論構念框架研究比較全面和充分；以利益相關者為對象（全科醫學研究學者、社區全科醫生、社區全科醫生的患者）進行深度訪談，針對量表的理論測量框架、可操作性定義、條目3個層次內容的完整性、準確性和適用性，反復征詢、修改、完善和評估；量表經歷兩輪施測和驗證；故認為本量表具有良好的內容效度。

2.3.5 建構效度 分別建立多重線性回歸模型，探索每個亞維度得分與患者滿意度得分之間的關系，控制混雜因素之后，結果顯示，首診/第一線照護、服務可及性、醫患關系連續性、綜合性服務、協調性服務、以患者為中心的照護和總得分均對患者對全科醫生的滿意度有影響，假設檢驗成立，表明量表具有建構效度（見表5）。

表5 量表得分與患者對社區醫生滿意度的關系Table 5 Association between the scores of the Chinese version of ASPC and patients' satisfaction with community doctors

2.3.6 區分效度 家庭醫生簽約患者首診/第一線照護、醫患關系連續性、綜合性服務、協調性服務、以患者為中心的照護得分及總得分高于非簽約患者（見表6），說明該量表可以將簽約患者和非簽約患者區分出來。

表6 家庭醫生簽約組與非簽約組患者ASPC量表得分比較（±s，分）Table 6 Scores of the Chinese version of ASPC of two groups of patients with or without a contracted family doctor

表6 家庭醫生簽約組與非簽約組患者ASPC量表得分比較（±s，分）Table 6 Scores of the Chinese version of ASPC of two groups of patients with or without a contracted family doctor

維度 簽約組（n=439）非簽約組（n=746） t值 P值首診/第一線照護 82.76±14.80 72.82±15.62 22.550 ＜0.01服務可及性 79.94±16.10 79.00±16.88 1.352 0.25醫患關系連續性 67.86±14.96 53.78±15.28 35.500 ＜0.01醫患關系的長久穩定性 73.27±18.29 58.83±19.02 4.176 ＜0.05醫患雙方的信賴感與責任感 62.44±18.67 48.74±16.86 47.709 ＜0.01綜合性服務 64.71±15.41 56.41±16.41 32.030 ＜0.01健康生活方式與心理咨詢指導 68.22±17.32 60.88±19.23 18.124 ＜0.01健康檢查與疾病篩查干預建議 61.21±18.60 51.94±18.45 30.301 ＜0.01協調性服務 71.70±13.49 65.27±12.23 22.520 ＜0.01協調性服務條件 48.38±12.56 43.34±11.79 14.664 ＜0.01協調性服務 71.23±13.79 65.89±11.77 15.941 ＜0.01以患者為中心的照護 80.76±14.70 71.34±15.94 20.330 ＜0.01量表總分 72.54±10.32 63.60±10.55 49.680 ＜0.01

3 討論

3.1 中文版ASPC量表 本研究形成的中文版ASPC量表包括6大維度9個亞維度41個條目，能夠全面細微地反映基層全科醫療的首診/第一線照護、醫患關系連續性、服務可及性、綜合性服務、協調性服務和以患者為中心的照護六大核心特征功能，具備良好的內部一致性、可靠的內容效度，與理論構想一致的結構效度、建構效度和區分效度，量表信效度符合心理計量學標準，成為適合我國基層全科醫療實踐背景的ASPC量表。

3.2 中文版ASPC量表主要有三方面的改進 一是本研究基于訪談社區全科醫生及其患者所設計的本土化條目，經過實際數據模擬，形成多個亞維度，使中文版ASPC量表更符合我國醫療衛生服務體系結構和特征，同時也能更全面精確地描述全科醫療核心特征功能圖像，具體體現在：（1）醫患關系連續性維度細化為醫患關系的長久穩定性及由此產生的雙方間的信賴感、責任感，揭示患者與特定USC-PC之間醫患關系“從量到質”的演進進程。（2）綜合性服務維度細化為健康生活方式咨詢指導和健康篩查與疫苗接種兩個亞維度，前者為全科醫生的語言服務，屬于“軟服務”，后者為檢查和藥物類服務，屬于“硬服務”，需要實際的項目成本支出。在美國，臨床預防服務已經上升為國家級優先服務級別，成為國家健康戰略的核心策略［46］，基層全科醫生是最重要的臨床預防服務的提供者［47］，細化的亞維度更為精確地反映患者所體驗到的預防服務的范圍和種類。（3）協調性服務維度細化為具有邏輯實現過程的兩個亞維度，一是患者轉診前主動征求和轉診后告知醫生，二是醫生提供轉診、轉介和信息傳遞等協調性服務。充分體現了我國患者可以在二級和三級醫院自由就醫的客觀現實，醫生只有在患者主動征詢和告知轉診的情況下，才可能提供協調性服務。

二是中文版ASPC量表增加了以患者為中心的照護維度。以患者為中心的照護是全科醫療的基本理念，為此全科醫療發展出獨特的問診模式如RICE問診，醫患溝通方法如BATHE法及治療與管理程序RAPRIOP技能［48］。該維度旨在測量患者對全人照護模式的體驗。中文版ASPC量表測量內容拓展了全科醫療核心特征功能，為今后探索六大核心特征功能的結構關系提供了可能。

三是與同類量表相比，中文版ASPC量表信度和效度提高了。（1）中文版ASPC量表累積解釋方差增加了。本量表的總體累積解釋方差為62.68%，高于部分國外同類量表，如CPCQ（50%）［49］和CPCI（54.7%）［12］，也高于PCAT量表在國內應用的結果，如廣東（55.62%）［50］、長沙（56%）［25］、昆明（51%）［26］和西藏自治區（60.7%）［27］，說明中文版ASPC量表能夠捕獲更多的變量變異。（2）中文版ASPC量表信度提高。中文版ASPC量表總體和各維度Cronbach'sα系數分別高于之前PCAT引進版的總體和各維度Cronbach'sα系數（0.40～0.72）［28］。

3.3 ASPC量表的局限性 量表捕獲差異能力提高和信度的提高，與本研究構建清晰明確的量表理論框架和具體條目設置有關。本研究的量表理論框架明確了構念內涵要素不包括系統性和組織性因素，明確量表關注于患者實際體驗到的全科醫療核心特征功能，排除患者沒有實際經歷過、需要患者通過想象去預期回答的條目。但是，仍然有少部分重要不可或缺的條目影響了量表信度和結構效度。例如：（1）服務可及性維度中的“8 h開診時間總是能找到社區醫生/團隊”條目單獨成一個公因子，且該條目與量表總體相關系數為0.089，條目刪除后服務可及性維度Cronbach'sα系數從0.785增加到0.804，符合條目刪除條件，但考慮到該條目符合我國基層醫療衛生機構普遍實行非預約看病的就醫特征（walk in for visit），同時又是全科醫療可及性的基礎性保障，為保證可及性內容完整性保留了該條目。（2）協調性服務維度中的“社區醫生/團隊每次都將您的疾病信息記錄在病歷本/轉診單”條目也有所欠缺，原因是，廣東省實現了全省醫療機構統一通用的紙質病歷，患者手持紙質病歷可就診于二、三級醫院，所有醫生都在同一紙質病歷中記載診療信息；此外，調研的部分城市取消了紙質病歷而用電子病歷，患者不清楚醫生是否在計算機系統記錄了轉診信息，這兩個原因導致該條目得分的變異度很小。

本研究存在以下不足，樣本僅限于廣東省，選取的調研機構大多局限于政府舉辦的基層醫療衛生機構，這可能限制了研究結論的普遍性。未來可以將量表運用拓展到我國其他地區及診所醫務室等小型機構的樣本，進一步驗證量表的普遍性和差異性。

綜上，中文版ASPC量表具有良好信度、效度，所依循的理論概念和內涵與國際保持一致，量表具有國際性，可望成為國際同類量表家庭中的一員。同時，量表條目設置和修辭符合我國全科醫療實踐和衛生服務發展背景、貼近基層患者社會文化和語言認知情境，量表具有本土性。中文版ASPC量表從全科醫生特有的服務過程和服務行為層面測量全科醫療的績效，豐富了我國全科醫療和基層醫療衛生機構績效評價工具，將評價層次從體系、組織、任務產出層面深入到全科醫生服務過程層面，反映了全科醫療的過程質量。中文版ASPC量表有廣泛的應用前景，可用于：（1）測量患者體驗的全科醫療核心特征功能水平；（2）監測和評價基層醫療衛生政策效果（如家庭醫生簽約服務政策）；（3）橫向比較機構之間、全科醫生及團隊之間全科醫療過程質量，為區域間和機構間的績效評價提供一個重要維度的績效；（4）全科醫療核心特征功能是全科醫生健康管理和疾病管理效果的中介變量，中文版ASPC量表可用于評價醫療干預的中間效果（如公共衛生服務中慢性病管理項目，以移動醫療作為疾病管理和健康管理的干預措施等），打開服務過程和服務模式的黑箱，辨識出更具針對性的有效干預節點。

作者貢獻：匡莉負責研究設計、組織研究計劃實施、監督管理和質量控制、知情人深度訪談；李麗娜負責條目池構建；李麗娜、羅卓君、鐘陳雯、梁翠瑩和周夢萍負責問卷調查；李麗娜、羅卓君負責統計學處理和結果分析；匡莉負責結果解釋和論文撰寫，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

對使用ASPC量表感興趣的讀者，可以聯系本文作者kuangli@mail.sysu.edu.cn免費索取。