分娩鎮痛對瘢痕子宮再次妊娠產婦應激反應及泌乳素分泌的影響

李 蓓，黃 杰，童生元，王紹林

(1.安徽省寧國市人民醫院，安徽 宣城 242300；2.安徽省蕪湖市第二人民醫院，安徽 蕪湖 241000)

瘢痕子宮再次妊娠易誘發子宮破裂、前置胎盤等風險[1，2]。近年來瘢痕子宮再次妊娠明顯升高，越來越多孕婦選用陰道分娩，但此類產婦陰道分娩應激反應明顯，泌乳素分泌受到影響[3]。無痛分娩技術相對成熟，硬膜外麻醉可根據產婦疼痛感覺控制給藥，能保證產婦清醒參與整個分娩過程，顯示出良好的安全性[4]。本研究主要分析分娩鎮痛對于瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩產婦的應激反應及泌乳素的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年7月至2019年6月寧國市人民醫院收治的瘢痕子宮再次足月妊娠200例，其中經陰道分娩試產170例，而成功經陰道分娩孕婦92例，均為單胎。符合2016年瘢痕子宮相關診斷標準[5]，距前次剖宮產時間>2年，符合陰道分娩指征；排除硬膜外麻醉禁忌者、既往2次及以上剖宮產史者。經醫院倫理委員會批準，產婦知情同意。92例孕婦年齡25～38歲，體質指數(BMI)20～29 kg/m2，距前次剖宮產時間28～76個月，孕周38～41周。根據是否接受鎮痛分娩分為觀察組48例與對照組44例，兩組產婦年齡、BMI等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法對照組行常規陰道分娩，不予鎮痛處理，做好相關搶救措施。觀察組行硬膜外分娩鎮痛，宮口開至3 cm時，行L2～3硬膜外間隙穿刺，后端置入長度3 cm。注入0.5%利多卡因3 ml，5 min內觀察無麻醉中毒征象、無蛛網膜下腔阻滯后，連接電子注藥泵，泵內0.075%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼溶液100 ml。首次劑量6 ml，泵入速度6 ml/h。自控鎮痛劑量6 ml/次，鎖定時間30 min，宮口開全后關閉自控鎮痛泵。

1.3 觀察指標①鎮痛效果：T0(鎮痛前)、T1(鎮痛15 min)、T2(鎮痛30 min)、T3(胎兒娩出后12 h)，采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評估疼痛程度，賦值0-10分，分值越高，疼痛程度越強烈。②應激反應：T0、T3，采用焦慮自評量表(SAS)評估焦慮程度，包括20個條目，每個條目采用1～4分評分，總分0～80分，分值越高，焦慮程度越嚴重。監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。③分娩結局：包括產婦出血量、新生兒Apgar評分(出生1 min、5 min)、住院時間等。④不良反應：統計兩組會陰撕裂、產褥感染、腹腔臟器嚴重粘連、尿潴留發生率。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗或重復測量數據的方差分析；計數資料以[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛效果比較與T0比較，觀察組T1、T2、T3、對照組T3時VAS評分降低，對照組T1、T2時VAS評分升高(P<0.05)；觀察組T1、T2、T3時VAS評分低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.2 兩組應激反應及沁乳素比較與同組T0時比較，兩組SAS評分、HR、MAP均較降低，血清PRL升高(P<0.05)；T3時，觀察組產婦SAS評分、HR、MAP低于對照組，血清PRL含量高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組分娩結局比較觀察組產婦總出血量、住院時間低于對照組(P<0.05)，兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組分娩結局比較

2.4 兩組不良反應比較觀察組產婦不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.084，P<0.05)。見表5。

表5 兩組產婦不良反應比較 [n(%)]

3 討論

我國剖宮產率居高不下，張為遠等[6]一項包含112138例產婦的調查研究證實，我國剖宮產率高達54.5%，超過世界衛生組織(WHO)剖宮產率目標控制值(10%～15%)的三倍以上，由此產生的瘢痕子宮也居高不下[7]。相關研究表明，瘢痕子宮再次剖宮產術將顯著增大子宮瘢痕憩室風險[8]，盡管所有瘢痕子宮均適合陰道分娩，也有陰道分娩失敗再次剖宮產的病例，但相較剖宮產而言，陰道分娩能夠明顯降低輸血風險、血栓性疾病、遠期胎盤異常問題[9]。

分娩鎮痛是使用麻醉藥物緩解產婦分娩痛苦的有效方法，硬膜外間隙低濃度(剖宮產手術1/10～1/5)藥物麻醉具有藥效持久、無運動阻滯等特點[10]。0.4 μg/ml舒芬太尼是經循證醫學證實的行硬膜外分娩鎮痛的最佳濃度，羅哌卡因鎮痛鎮靜效果呈劑量依賴性關系，但高濃度羅哌卡因有抑制子宮收縮的風險[11]。本文研究中，使用羅哌卡因(0.075%)復合舒芬太尼(0.4 μg/ml)麻醉，結果表明，觀察組T1～3時間點VAS評分低于對照組，與聶鑫等[12]文獻報道基本相似。同時觀察組產婦總出血量、不良反應低于對照組，說明在鎮痛效果及安全性方面，羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜麻醉效果均值得肯定。

分娩疼痛不僅會加劇患者緊張情緒，也會誘發強烈的生理應激反應，抑制乳泌素分泌。硬膜外分娩鎮痛不僅能夠阻斷疼痛傳播路徑，也能夠抑制交感神經興奮性，減少Cor、NE、Ang-Ⅱ釋放，緩解應激反應[13]。羅哌卡因為一線外周神經阻滯長效酰胺類局部麻醉用藥，低濃度就能發揮運動與感覺分離阻滯效果，拮抗疼痛所產生的應激反應。舒芬太尼硬膜阻滯鎮痛效果為芬太尼的4～6倍，復合羅哌卡因可產生協同效應[14]。本文研究中，觀察組產婦組T3時SAS評分、HR、MAP均低于對照組，說明分娩鎮痛有助于緩解瘢痕子宮再次妊娠產婦應激反應。PRL為腦垂體分泌的一種多肽激素，能夠促進乳腺發育與乳汁分泌，應激狀態下兒茶酚胺過渡分泌會抑制下丘腦PRL釋放，減少泌乳量[15]。分娩鎮痛在緩解疼痛程度與應激反應的同時，也能夠促進PRL分泌。本文研究中，觀察組血清PRL含量高于對照組，與應激反應有良好的匹配性。

綜上，分娩鎮痛應用于瘢痕子宮再次妊娠產婦中，能夠緩解其疼痛程度與應激反應，對于促進泌乳素分泌、保障陰道分娩安全，有積極的應用價值。需要指出的是，分娩鎮痛通過何種路徑影響應激反應、泌乳素分泌，仍需要作進一步的研究。