恒溫肝素鈉鹽水預防顱內動脈瘤介入栓塞術后腦血管痙攣的護理效果

林文慧，黃愛虹，黃麗虹

(普寧市人民醫院，廣東 普寧 515300)

顱內動脈瘤是一種高發性的腦血管疾病，其在腦血管意外中的發病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，是造成患者蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要病因[1]。顱內動脈瘤可發病于各個年齡段，高發于40～60歲的中老年女性，死亡率25%～60%，生存患者的致殘率約50%，是一種對人體危害十分嚴重的腦血管疾病，患者的死亡原因主要是出血和腦血管痙攣(cerebral vasospasm,CVS)等，其中CVS發病率可達70%[2]。

目前，介入栓塞術是臨床上常見的顱內動脈瘤治療方法，介入術中需使用低分子肝素鈉鹽水經導管內持續加壓滴注，以此達到全身肝素化，發揮抗血凝作用[3-4]。室溫下的肝素鈉鹽水持續加壓滴注，尤其是在寒冷季節，會加大對患者腦血管的刺激，從而誘發或者加重患者腦血管的收縮，引起CVS。CVS所引起的缺氧、缺血損傷是常見而危險的并發癥，是引起顱內動脈瘤介入栓塞術后致死及致殘的重要原因。為降低顱內動脈瘤介入栓塞術后CVS的發生率，我們在術中對肝素鈉生理鹽水采用恒溫箱加溫輸注，獲得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除

納入標準：①所有患者均經CT檢查診斷為SAH，診斷標準均符合《中國蛛網膜下腔出血診治指南2019》[5]；②均經DSA血管造影顯示腦動脈瘤破裂；③年齡≥18周歲；④發病至入院時間<48h；⑤均接受介入栓塞術治療；⑥臨床資料完整。排除標準：①患者有出血性疾病史；②患者家屬中途放棄治療后轉院；③既往有顱腦外傷史、內分泌系統疾病史、血液系統疾病；④伴惡性腫瘤；⑤既往存在其他嚴重器官疾病及終身神經疾病；⑥術前DSA、CTA、MRA等影像學檢查提示CVS；⑦既往嚴重精神疾病。

1.2 一般資料

回顧性分析我院2019年神經外科接收的顱內動脈瘤介入栓塞術患者54例臨床資料，將1～6月術中滴注室溫肝素鈉生理鹽水的26例作為對照組，7～12月術中滴注恒溫(37℃)肝素鈉生理鹽水的28例作為觀察組。對照組患者中男10例，女16例；年齡24～82歲，平均(56.12±0.98)歲；臨床癥狀：頭痛24例，惡心嘔吐20例，意識障礙(GCS評分<14分)9例；血管造影(DSA)檢查提示前交通動脈瘤7例，后交通動脈瘤9例，大腦前動脈瘤3例，大腦中動脈瘤3例，基底動脈瘤2 例，椎動脈瘤2例；Hunt-Hess分級[6]：Ⅰ級10例，Ⅱ級8例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例。觀察組男13例，女15例；年齡19～79歲，平均(55.25±1.63)歲；臨床癥狀：頭痛24例，惡心嘔吐22例，意識障礙 12例；DSA檢查提示交通動脈瘤11例，后交通動脈瘤7例，大腦前動脈瘤3例，大腦中動脈瘤4例，基底動脈瘤2例，椎動脈瘤1例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例。兩組患者年齡、性別、臨床癥狀、DSA提示瘤體位置等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組

對照組實施常規護理，術前做好入院介紹、病情評估、介紹管床醫生及護士，遵醫囑協助患者完成術前影像學檢查、危險因素評估、深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸訓練指導等。術中依據患者體重給予肝素鈉鹽水滴注，首劑量0.6mg/kg靜脈滴注，1h后給予首次劑量1/2靜脈滴注，2h后給予首次劑量1/4靜脈滴注，后每小時追加6～8mg維持，術中肝素鈉鹽水滴注均在手術室溫度下進行。術后做好飲食指導、生命體征監測、并發癥觀察及預防等護理。

1.3.2 觀察組

術前：①輔助實施CT、DSA、多普勒超聲檢查明確動脈瘤部位、大小、位置。②加強飲食護理，指導患者進食易消化、高蛋白、富含膳食纖維食物，保證圍手術期熱量供應及大便通暢。③做好介入栓塞術相關解釋說明工作，打消患者對手術的焦慮、緊張、恐懼情緒，提升配合依從性。④加強血壓控制，維持收縮壓(SBP)110～130MMHG，舒張壓(DBP)70～90mmhg，預防血壓過高引起的顱內出血或血壓過低引起的腦組織血流灌注不足。⑤稱量患者體重，以患者體重計算術中“全身肝素化”用量，并在插管側建立靜脈通路。

術中：①手術室溫度調節在26℃～28℃，濕度在50%～60%，恒溫毯覆蓋保暖，四肢及頭部妥善固定，連接心電監護儀，持續監控患者的心律、呼吸、脈搏及血氧飽和度。②術中肝素鈉鹽水滴注方法同對照組。③維持輸液袋壓力40kpa，避免導管及管鞘內回血造成血凝塊或血栓形成。④術中采用醫用恒溫箱(北京福意聯生產，型號：FYL-YS-50LK)控制肝素鈉鹽水溫度為37℃，波動范圍為±1℃。

術后：①協助醫師拔出動脈鞘管，使用血管縫合系統縫合股動脈，護理人員協助麻醉醫師刺激患者的意識，及時給予患者吸痰處理，注意患者的不適癥狀，例如惡心、嘔吐等。②術后抬高床頭20°～30°，采用沙袋壓迫穿刺點6～ 8h，彈力繃帶固定穿刺點24h；術后指導患者進食易消化、低脂低鹽食物，如瘦豬肉、雞鴨肉、黃豆制品、蔬菜水果等。③術后密切監控患者各項生命體征；術后詳細記錄 24h 引流量、出入量；積極預防穿刺點出血、動脈瘤破裂再出血、腦栓塞、下肢靜脈血栓等并發癥。

1.4 評價指標

(1)CVS診斷要點。① SAH癥狀經治療好轉或穩定后，出現惡化或進行性加重，伴血象高、發熱、頭痛、低鈉血癥、顱內壓增高；②排除腦積水、再出血、顱內血腫及電解質紊亂；③DSA、MRA或CTA診斷為CVS；④多普勒超聲發現血流速加快，頻譜異常，如湍流現象；⑤意識狀態由輕型轉為嗜睡、昏迷，或昏迷轉為清醒后再次昏迷。符合診斷要點①后，②、③、④、⑤中符合任意一項，可診斷為CVS[7]。

(2)GCS評分。GCS評分由睜眼反應(E)、語言反應(V)及肢體運動(M)三部分組成。睜眼反應：自然睜眼(4分)、呼喚會睜眼(3分)、有刺激或痛楚會睜眼(2分)、對于刺激無反應(1分)；語言反應：說話有條理(5分)、可應答，但有答非所問的情形(4分)、可說出單字(3分)、可發出聲音(2分)、無任何反應(1分)；肢體運動：可依指令動作(5分)、施以刺激，可定位出疼痛位置(4分)、對疼痛有刺激反應，肢體會回縮(3分)、對疼痛有刺激反應，肢體會彎曲(2分)，對疼痛有刺激反應，肢體會伸直(1分)。總分= E+V+M，總分越高，代表意識狀態越好[8]。評價時間為術前及術后24h。

(3)比較兩組患者術后蘇醒時間、ICU觀察時間及住院時間。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 CVS發生率比較

觀察組術后CVS發生率7.14%(2/28)顯著低于對照組30.77%(8/26),差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 GCS評分比較

兩組患者術后24h的GCS評分顯著高于術前(P<0.05)；觀察組術后24h的GCS評分顯著高于對照組同期(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者GCS評分比較分)

2.3 蘇醒時間、ICU觀察時間及住院時間

觀察組術后蘇醒時間、ICU住院時間及住院時間均顯著低于對照組(P均<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者蘇醒時間、ICU觀察時間及住院時間

3 討 論

顱內動脈瘤是臨床上高發的腦血管疾病之一，容易造成患者蛛網膜下腔出血，具有很高的致殘率和死亡率，臨床治療的風險和難度均較大。目前，臨床上治療顱內動脈瘤的首選方法是動脈瘤介入栓塞術，其具有療效確切、創傷小、并發癥少、安全性高、適用范圍廣、避免開顱手術等優點[9]。CVS是顱內動脈瘤介入栓塞術后常見的并發癥之一，CVS發病后無典型特異性表現，多在SAH后3～5d出現，增加了不良預后風險。高天等[10]報道顱內動脈瘤介入栓塞術后CVS發病率為53.33%，介入栓塞術后出現CVS患者的Hunt-Hess分級顯著高于無CVS患者。介入栓塞術后CVS發作與腦血管狹窄、血流量減少及血管壁平滑肌強烈收縮有關。

本研究結果顯示觀察組術后CVS發生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示恒溫肝素鈉鹽水可降低顱內動脈瘤介入栓塞術后CVS發生。主要原因有：①研究發現，每1000mL與環境等溫的液體輸注可讓平均體溫下降0.50℃～0.75℃。介入栓塞術中手術室溫度與人體正常溫度相差約10℃，術中輸注室溫肝素鈉鹽水，可導致患者熱量丟失、體溫下降、血壓下降，引起腦組織血流灌注不足，組織缺氧，導致CVS。②炎癥反應。Baranowska[11]認為CVS與SAH引起的局部炎癥反應有關，SAH患者處于炎癥反應下，自由基含量增加，促炎因子及抑炎因子失衡，導致免疫功能下降及組織臟器官屏障功能降低，引發炎癥擴散，進而引發或加劇血管壁結構性狹窄，管壁病理改變，增加術后CVS風險。研究[12]發現炎癥介質的釋放與溫度密切相關，輸注溫度越接近正常溫度可有效減少外源性輸注引起的炎癥反應。Lindblonm等[13]對兩組小兒心臟手術患者的體外循環環境分別設置為28℃與35℃～37℃，結果發現28℃下炎癥介質IL-6釋放水平明顯增高。恒溫下輸注肝素鈉鹽水可減少患者炎癥介質及自由基釋放，有助于降低術后CVS發生率。③ CVS與長期血管收縮密切相關，這種持續性的收縮將導致血管壁缺血、缺氧。術中持續性輸注室溫肝素鈉鹽水應激性刺激更大，可引起患者血管平滑肌收縮，增加CVS風險。

本研究顯示，兩組患者術后24h的GCS評分顯著高于術前(P<0.05)，觀察組術后24h的GCS評分顯著高于對照組同期(P<0.05)。說明介入栓塞術中恒溫肝素鈉鹽水滴注與室溫肝素鈉鹽水滴注比較，可提升患者術后24h的意識水平，原因與恒溫肝素鈉鹽水滴注有效降低了CVS發生率及其對人體刺激性更少有關。本研究還發現觀察組術后蘇醒時間、ICU觀察時間及住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)，提示介入栓塞術中恒溫肝素鈉鹽水，有助于縮短患者的蘇醒時間及住院時間。

綜上，顱內動脈瘤介入栓塞術中采用37℃恒溫輸注肝素鈉壓水與室溫輸注肝素鈉鹽水比較，可顯著降低術后腦血管痙攣發生率，提升術后24h GCS評分，縮短術后蘇醒時間、ICU觀察時間及住院時間。