透明帽輔助內鏡下硬化治療輕中度內痔患者的臨床療效觀察

周 薇，馬 旭，李軍華*

(1.荊門市第一人民醫院消化內科，湖北 荊門 448000；2.荊門市第一人民醫院肛腸科)

痔是臨床常見病、多發病，其臨床表現主要為便血、痔核脫出、疼痛、潮濕瘙癢、排便異常等，嚴重影響人們健康和生活質量。痔的發生、發展與肛墊下移關系密切[1-2]，治療方式包括藥物治療、硬化、套扎和手術治療等，微創、有效、價廉的治療方法是痔治療的發展方向[3-4]。近年來，隨著內鏡器械和技術進步，新的硬化劑應用臨床，使痔的內鏡下硬化治療再次備受關注。本研究采用透明帽輔助內鏡下聚桂醇硬化劑注射治療輕中度內痔患者，取得滿意效果，現將臨床資料總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年4月我院住院治療的內痔患者135例，參照《痔臨床診治指南(2006版)》標準[5]。納入標準：符合內痔診斷標準，且嚴重程度均為Ⅰ～Ⅲ度；年齡18～75周歲；知情同意并愿意接受治療，有較好的依從性。排除標準：硬化治療和自動痔瘡套扎術(ruiyan procedure hemorrhoids，RPH)治療禁忌證[3，5]；經期、妊娠或哺乳期婦女；合并肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛門狹窄、直腸炎癥或潰瘍等其他肛腸疾病者；合并嚴重心、腦、血液系統等基礎疾病者。以隨機數字表法將135例患者分硬化組(69例)和RPH組(66例)，硬化組中男31例，女38例；年齡41～76歲，平均(54.1±8.2)歲；病程2.0～12年，平均(6.1±3.2)年；Ⅰ度8例，Ⅱ度50例，Ⅲ度11例；RPH組中男32例，女35例；年齡50～72歲，平均(51.2±7.6)歲，病程2.2～10年，平均(5.6±2.4)年；Ⅰ度5例，Ⅱ度49例，Ⅲ度12例。兩組性別、年齡、病程、病情程度無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過，治療前與患者本人及家屬充分溝通并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前禁食12h，腸道清潔準備按結腸鏡診療要求進行，常規完善血常規、凝血功能、心電圖及胸片檢查；按手術要求進行相應藥械準備。

硬化組患者采用透明帽輔助結腸鏡下聚桂醇硬化劑注射術，硬化治療前均行全結腸檢查。內鏡前端安裝透明帽，適當注氣充分暴露視野，辨清齒狀線及內痔情況，確保注射點位于齒狀線以上，選取痔核頂部或基底部為進針點，直視下斜面10°～20°進針，于黏膜下每點注射聚桂醇0.5～2mL，聚桂醇加入少許美蘭顯色示蹤，邊緩慢注射邊退針，注射完成后以針鞘或透明帽壓迫10s左右后拔針。

RPH組患者采用RPH法，患者取側臥位，局部消毒后鋪巾，插入肛鏡，消毒直腸與肛管，觀察齒狀線與痔核分布后連接負壓與RPH套扎器，將RPH槍口貼近痔核，啟動負壓，將痔核及部分痔上黏膜吸入槍管內，當壓力達到0.08kPa時轉動滑輪釋放膠圈，套扎在吸入組織的基底部，消除負壓釋放圈套組織即完成一次套扎。采取相同方法對其他痔核進行套扎，避免在同一水平面進行套扎，套扎部位一般不超過3個[3]。

1.3 術后處理

術后臥床休息12～24h，補液及營養支持；禁食12h后可進少量流質，術后3d內給予少渣飲食，乳果糖軟化大便，保持肛周清潔。術后1個月及1年后復查腸鏡。術后1個月隨訪癥狀未治愈者與患者溝通行第二次治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術及住院時間

手術時間指從麻醉完成手術開始至套扎或注射完成時間；住院時間為患者手術結束至出院的時間。

1.4.2 療效評價

術后一個月療效評價參照國家中醫藥管理局評定標準[6]，治愈:癥狀消失，痔消失或全部萎縮；好轉:癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；未治愈:癥狀和體征均無變化。觀察指標包括痔核大小、便血、排便疼痛、潮濕瘙癢等。治療總有效率為(治愈+好轉)/總例數×100%。

1.4.3 術后臨床癥狀評分

分別對術后患者肛門疼痛、出血、肛緣水腫及肛門墜脹等進行評分。疼痛評分[1]:0分為無痛；1分為輕度疼痛，無需處理；2分為中度疼痛，需口服藥物處理緩解；3分為重度疼痛，需肌注藥物者才可緩解。術后出血評分[1]:0分為無出血；1分為有出血，可自止無需處理；2分為有出血需用藥處理；3分為出血較大，需縫扎或手術處理。肛緣水腫評分[1]：0分為水腫；1分為輕度水腫，無需處理；2分為水腫明顯，需使用消腫藥物，可緩解；3分為水腫嚴重，使用消腫藥物無效。肛門墜脹評分[6]:0分無墜脹感；1分為輕度墜脹；2分為有墜脹，但可耐受；3分為墜脹感明顯，嚴重影響生活。

1.4.4 術后隨訪

術后1年隨訪患者了解術后復發及并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間和住院時間比較

硬化組患者的手術時間和住院時間均短于RPH組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 硬化組和RPH組患者手術時間和住院時間比較

2.2 兩組患者治療效果比較

術后1個月復查腸鏡，硬化組和RPH組患者治療有效率分別為97.10%、89.39%，兩者相比具有統計學意義(P<0.05)，硬化組治愈率和好轉

率明顯高于RPH組，未治愈率明顯低于RPH組(P<0.05)，見表2。首次治療未治愈患者經第二次治療均得到治愈。

表2 兩組患者術后1月治療效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者主要癥狀改善情況

術后1月隨訪患者，兩組患者痔核大小、便血、排便疼痛及潮濕瘙癢等癥狀均有明顯改善，硬化組排便疼痛、潮濕瘙癢癥狀改善效果明顯優于RPH組(P<0.05)，見表3。

表3 硬化組和RPH組患者治療后主要癥狀改善情況(%)

2.4 兩組患者術后并發癥情況比較

術后硬化組患者出現肛門疼痛、出血、肛緣水腫及肛門墜脹情況均明顯輕于RPH組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者術后1年內隨訪情況比較

術后1年兩組患者均未復發。硬化組發生尿潴留1例，RPH組發生尿潴留1例，肛門狹窄1例，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

痔按發生部位分為內痔、外痔和混合痔，其發病率高，持續反復發作，出現嚴重出血等癥狀時甚至會危及患者生命[7]。痔的治療以消除、減輕痔的癥狀為目的，且解除痔的癥狀較改變痔體大小更具臨床意義[5]，可根據情況選擇非手術治療和手術治療。但每種治療方式均各有優缺點和適應證，尤其在針對治療方式的選擇和聯合應用等問題上仍存有一定討論空間。因此，如何有效消除或減少患者術后并發癥發生，保留肛門原有生理功能，降低復發率，是臨床醫生和患者共同關注的問題。早期、微創、簡單且療效良好的治療方法使患者獲益最多，硬化劑注射治療和RPH治療是較常用的微創治療方法，適合輕中度的內痔和混合痔內痔。

自動痔瘡套扎術(RPH)由傳統膠圈套扎術改良而來，利用負壓原理將脫垂的痔上黏膜、黏膜下層及部分淺肌層吸入套扎器內，再用線圈套扎，使其局部發生無菌性壞死脫落，促使肛墊上移復位，達到治療目的。但該方法出現大出血、肛門狹窄、套扎圈松脫等并發癥情況并不少見[8]。傳統硬化注射治療在肛鏡下進行，操作視野有限，且傳統硬化劑如十四烷基硫酸鈉常因注射位置不當導致術后疼痛、潰瘍、筋膜炎、肛門狹窄等嚴重并發癥[9]。隨著消化內鏡技術的發展及新型硬化劑如聚桂醇的廣泛應用，使得注射硬化治療再次引起關注[10]。

本研究采用透明帽輔助結腸鏡下聚桂醇硬化劑注射治療Ⅰ～Ⅲ度內痔患者，并與常用的RPH方法比較。結果發現，采用聚桂醇硬化治療患者的治愈率、好轉率及總有效率均高于采用RPH治療的患者。同時觀察兩組患者治療后主要癥狀改善情況，發現兩種治療方法對痔核消失或縮小、便血癥狀改善療效相當，但在排便疼痛、潮濕瘙癢等癥狀改善方面，硬化劑注射治療方法明顯優于RPH組。在術后臨床不適癥狀方面，硬化組患者治療后出現肛門疼痛、術后出血、肛緣水腫及肛門墜脹等情況均明顯低于RPH組。術后1年的隨訪結果顯示，兩種方法治療的患者均未出現復發，并發癥發生率也無顯著差異。同時采用內鏡下聚桂醇硬化治療患者可以明顯縮短手術和住院時間，減輕患者負擔。研究結果顯示：對于Ⅰ～Ⅲ度內痔患者，透明帽輔助結腸鏡下聚桂醇硬化治療中短期臨床效果要優于RPH術。

聚桂醇硬化劑具有硬化和止血雙重作用，且能直接注入靜脈，較傳統硬化劑更為安全[11-12]，其機制是損傷血管內皮細胞，產生無菌性炎性病變使血管硬化和組織纖維化。本治療方法在注射部位的選擇上遵循多點、黏膜下的原則，可使硬化劑滲透范圍更廣，組織纖維化最大限度收縮和固定周圍組織，從而解除肛墊脫垂，促進肛墊組織上移復位，在注射方式上采用緩慢注射，邊退針邊注射，有助于“硬化柱”形成。本方法治療思路契合“肛墊下移學說”和“靜脈曲張學說”理論基礎，研究結果也顯示采用消化內鏡下聚桂醇硬化治療輕中度內痔患者安全有效，術后體驗感明顯好于RPH治療法；且硬化治療不會增加抗凝治療及抗血小板治療患者出血風險[9]，適應證更加廣泛；同時，在內鏡下視野更加寬闊清晰，輔以透明帽使用，使操作更加簡便靈活，方便易行，患者更易接受。

總之，本研究證實對于輕中度內痔患者的治療，采取透明帽輔助消化內鏡下聚桂醇精準硬化治療是一種較為理想選擇方案。當然，本研究觀察病例數偏少，尚缺乏中長期的隨訪數據，還需進一步評估。盡管如此，隨著消化內鏡及技術的不斷普及，此種治療方法值得在基層各級醫院推廣。