腸內營養劑聯合冰刺激訓練對腦卒中后吞咽功能障礙患者營養狀態及IGF-1、BDNF、VEGF 的影響

吳 量 ，馮志盛，賴日貴

（1.廣州醫科大學附屬第三醫院a.神外康復科；b.神經外科，廣東 廣州 510150；2.中山大學腫瘤防治中心神經外科，廣東 廣州 510150）

急性腦卒中為腦血管疾病，是大腦細胞及組織壞死的一種疾病，臨床上，腦卒中患者除了會并發認知功能障礙、運動障礙外，還常伴有吞咽功能障礙，其可導致患者誤吸、肺部感染及營養狀況急劇惡化，嚴重影響患者預后。目前，吞咽功能障礙尚無特效藥物治療，康復訓練是主要手段，但效果甚微。冰刺激訓練可通過對舌、軟硬腭、咽喉壁、口腔黏膜及吞咽發射相關肌群進行冷刺激，引起肌肉主動收縮，提高其對食物的敏感度，改善延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎縮。腸內營養劑可滿足患者對氨基酸、脂肪酸、維生素、礦物質和微量元素的攝取，且與普通飲食成分相似，對人體無害[1]。本研究旨在探討腸內營養劑聯合冰刺激訓練對腦卒中后吞咽功能障礙患者營養狀態及血清促生長因子 -1（IGF-1）、腦源性神經營養因子（BDNF）、血管內皮生長因子（VEGF）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將廣州醫科大學附屬第三醫院2017 年7 月至2019 年1 月期間收治的腦卒中吞咽功能障礙患者108 例分為對照組和聯合組，各54例。對照組患者中男性34 例，女性20 例；年齡36～76歲，平均（62.03±12.44）歲；體質量指數（BMI）18.37～ 27.58 kg/m2，平均（22.15±2.68） kg/m2；診斷類型：腦出血27 例，腦梗死27 例。聯合組患者中男性31 例，女性23 例；年齡39～82 歲，平均（66.14±11.61）歲；BMI 18.05～26.82 kg/m2，平均（21.93±2.87） kg/m2；診斷類型：腦出血31 例，腦梗死23 例。兩組患者一般資料經對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；因神志不清發生吞咽功能障礙者；因咽喉肌麻痹發生吞咽功能障礙者等。排除標準：合并血液系統疾病、消化應激性潰瘍者；合并慢性心功能不全、嚴重肝腎功能障礙者；重癥感染者；依從性較差者等。本研究經院內醫學倫理委員會審核批準，患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 對照組患者給予冰刺激訓練并進行鼻飼流質飲食，家屬自制膳食，食材為牛奶、肉湯、蔬菜汁、豆漿等，醫護人員每日用灌食器緩慢推注鼻管，4～6 次/d，初始計量為500 mL，在耐受性較好的情況下可以增加為1 000～1 500 mL/d， 200～250 mL/次；同時進行2 次/d， 15 min/次的冰刺激訓練。將浸過蘋果醋的醫用大棉簽，放入冰箱冰凍倉冷凍2 h 后取出，以懸雍垂為中心進行局部冷刺激，范圍包括前后腭弓、軟腭、咽喉部、舌后壁、應盡量做到大范圍、長時間地碰觸刺激部位，動作輕柔，避免患者發生嘔吐反射，在進行冰刺激訓練的時候患者應采取30°～45°半坐臥位，張口應充分暴露會咽部。于每日上午10:30 與下午16:30 進行訓練。聯合組患者在對照組的基礎上聯合腸內營養劑治療，將腸內營養液及輸注管道與患者的胃管連接，應用佰通腸內營養輸注泵 Link-2008 進行20 h 持續勻速滴注，初始滴速控制在10～20 mL/h，在患者耐受情況較好時調整為50 mL/h，治療24 h 后調整為75 mL/h。營養液配方為腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字H20030011，規格：1.5 kcal/mL]，患者的能量供給標準化為83～ 124.5 kJ/（kg? d）（1 kcal=4.184 kJ），營養液用加熱器持續加溫，溫度控制在37 ℃左右。1 個療程15 d，兩組患者均治療4 個療程。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療前后美國國立衛生研究所腦卒中量表（NHISS）[3]評分、標準吞咽功能評價量表（SSA）[4]評分。NHISS 滿分42 分，評分越高分值越高，神經功能缺損情況越嚴重；SSA 滿分46 分，評分越高說明與吞咽功能越差。②比較兩組患者治療前后血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平，分別于治療前后清晨抽取患者靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心5 min，使用酶聯免疫吸附法檢測。③比較兩組患者血清血紅蛋白（HB）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）水平，采血及血樣處理方法同②，采用血細胞分析儀檢測。④比較兩組患者治療后3 個月的生活質量水平，采用簡明健康調查表（SF-36）[5]對患者進行評估，共8 個維度，分別為生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感功能、精神健康，各維度總分為100 分，分數高低與患者的生活質量呈正比。⑤比較兩組患者治療后并發癥發生情況，包括腹瀉、腹脹、胃潴留、嘔吐、腦卒中相關肺炎和腸道感染等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NHISS 評分與SSA 評分 與治療前相比，治療后兩組患者NHISS、SSA 評分均降低，聯合組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者NHISS 評分與SSA 評分比較( ,分)

表1 兩組患者NHISS 評分與SSA 評分比較( ,分)

注：與治療前比，*P＜0.05。NHISS：美國國立衛生研究所腦卒中量表；SSA：標準吞咽功能評價量表。

NHISS 評分 SSA 評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 17.11±2.07 12.64±2.72* 32.41±4.91 25.01±2.85*聯合組 54 16.96±1.65 10.42±1.92* 32.84±5.41 21.35±2.92*t 值 0.416 4.900 0.433 6.592 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數

2.2 血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平 與治療前比，治療后兩組患者血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平均升高，聯合組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見 表2。

表2 兩組患者血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平比較

表2 兩組患者血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平比較

注：與治療前比，*P＜0.05。IGF-1：促生長因子 -1；BDNF：腦源性神經營養因子；VEGF：血管內皮生長因子。

組別 例數 IGF-1(ng/mL) BDNF(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 90.29±10.52 130.74±13.14* 4.26±0.62 6.21±0.88*聯合組 54 89.57±10.94 147.32±13.41* 4.21±0.66 8.27±1.02*t 值 0.347 6.501 0.406 11.237 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數 VEGF(pg/mL)治療前 治療后對照組 54 76.00±10.51 114.32±15.31*聯合組 54 73.25±10.40 167.40±16.41*t 值 1.367 13.448 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 血清HB、ALB、TP 水平 與治療前相比，治療后兩組患者血清HB、ALB、TP 均升高，聯合組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清HB、ALB、TP 水平比較(, g/L)

表3 兩組患者血清HB、ALB、TP 水平比較(, g/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。HB：血紅蛋白；ALB：白蛋白；TP：總蛋白。

組別 例數 HB ALB TP治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 121.42±11.67 125.70±9.24* 30.68±2.93 33.23±3.70* 55.36±7.66 58.90±9.78*聯合組 54 120.53±11.44 130.75±8.55* 30.37±2.68 36.72±3.43* 56.03±7.71 64.58±9.12*t 值 0.400 2.948 0.574 5.083 0.453 3.121 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 SF-36 評分 治療后3 個月聯合組患者生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感功能、精神健康評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

2.5 并發癥 聯合組患者的并發癥總發生率為18.52%，低于對照組的46.30%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者SF-36 評分比較( , 分)

表4 兩組患者SF-36 評分比較( , 分)

組別 例數 生理機能 精神健康 精力 一般狀況 軀體功能 生理功能 社會功能 情感功能對照組 54 82.82±6.19 80.58±4.65 81.04±6.32 80.43±5.53 80.24±4.86 82.42±7.34 78.65±8.26 80.25±5.65聯合組 54 88.26±7.48 88.08±5.62 89.15±4.76 88.49±6.66 84.89±6.58 86.08±7.95 84.40±7.70 84.51±6.02 t 值 5.631 7.615 7.532 6.842 4.177 2.487 3.742 3.792 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

表5 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

腦卒中后吞咽功能障礙患者極易發生口角歪斜、偏癱、流涎等臨床癥狀，常規康復治療僅能緩解患者的部分輕微癥狀，且治療周期長，恢復結果并不理想。

由于腦卒中后患者機體狀態正處于高代謝，導致內臟蛋白的消耗加快，并發吞咽障礙后又減少營養成分的攝入，并且腦內臟綜合征又會導致患者胃腸功能紊亂，不利于營養成分的吸收，進而提升肺部感染發生率，一旦發生感染，則會加劇惡化患者的營養狀況，不利于神經功能的康復。冰刺激訓練雖能改善神經肌肉活動，提升吞咽發射區敏感度，但單獨使用對患者營養狀況方面無較大影響，而腸內營養劑為營養成分完全的營養制劑，可提供人體需要的營養物質和能量。葉樂樂[6]研究表示，腸內營養劑有助于維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，促進修復黏膜的增生，維護黏膜屏障，進而促進吸收，改善患者的營養狀態。而咽部冰刺激訓練是通過冷凍后的冰棉簽對患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁等部位進行刺激，恢復吞咽反射控制功能，增加吞咽前感覺沖動傳入，降低口咽運動啟動閾值。本研究結果顯示，治療后聯合組患者NHISS、SSA 評分低于對照組，SF-36 各項評分高于對照組，提示腸內營養劑聯合冰刺激訓練可恢復腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能，改善神經缺損狀態，提高生活質量水平。

血清IGF-1 具有修復與廣泛增殖的作用；血清BDNF具有神經營養作用，可以促進神經細胞增殖和修復神經功能，還可以保護缺血缺氧的神經元；血清VEGF 具有血管生成作用，可增加病變的內側分支循環數量，為神經系統提供營養[7]。血清HB、ALB、TP 均為檢測患者機體營養水平的指標，由于腦卒中患者長期處于應激狀態，導致機體內蛋白合成量減少，其水平下降。有研究表明，腸內營養劑可通過增加蛋白合成，抑制代謝，有效幫助患者渡過蛋白質代謝失衡期，并補充機體所需的營養，有利于神經元重建并重組腦組織細胞，且安全性較高[8]。本研究結果顯示，治療后聯合組患者血清IGF-1、BDNF、VEGF、HB、ALB、TP 水平均高于對照組，并發癥總發生率低于對照組，提示腸內營養劑聯合冰刺激訓練可改善腦卒中后吞咽功能障礙患者神經功能，恢復營養水平，且安全性較高。

綜上，腸內營養劑聯合冰刺激訓練可改善腦卒中后吞咽功能障礙患者神經缺損狀態，有助于恢復吞咽功能、神經功能，提高患者生活質量水平與營養水平，且安全性較高，值得臨床推廣使用。