下頜下腺良性腫瘤功能性手術的研究進展

沈潔 何地 劉雁鳴

浙江大學醫學院附屬第二醫院口腔頜面外科 杭州310009

下頜下腺位于下頜骨下緣和二腹肌所組成的下頜下三角內，是人體的第二大唾液腺。下頜下腺腫瘤約占唾液腺腫瘤的8%~22%，其中50%~57%為良性腫瘤，以多形性腺瘤最為常見[1-2]。傳統的下頜下腺良性腫瘤的治療方法是經下頜下區切口行腫瘤和整個下頜下腺切除術。摘除整個腺體及導管將導致唾液分泌功能喪失，可引起患者不同程度的口干。而且，術后切口瘢痕、面神經下頜緣支損傷和舌神經損傷等潛在的并發癥均會不同程度地影響患者的生活質量。

現代腫瘤手術的原則是在完整切除腫瘤的基礎上盡可能保留組織或器官功能[3]。因此，下頜下腺良性腫瘤的功能性手術應用日漸廣泛，內容包括下頜下腺部分切除術，對面神經和腺體導管的保護等。隨著微創外科的發展，在下頜下腺手術中運用內鏡和機器人輔助技術取得了良好的治療效果，并能有效降低術后并發癥的發生率，改善術后美學效果，為術區組織功能的保存提供進一步保障[4-5]。

本文就下頜下腺手術的美觀切口設計、內鏡和機器人輔助手術技術以及下頜下腺區重要組織的功能保護3個方面對下頜下腺的功能性手術作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 下頜下腺手術的美觀切口設計

由于術區暴露完全，操作較為簡便，傳統下頜下區頸側切口仍然是下頜下腺手術中最常見的入路方法，但使用該切口周圍神經損傷風險較高且術后將不可避免地產生頸部瘢痕[6]。因此，以微創手術為目標，臨床醫生不斷改良美觀切口設計，在獲得更好美容效果的同時降低并發癥的風險。常見的美觀切口設計包括：改良下頜下區頸側小切口、頦下舌骨水平切口、口內切口、耳后-發際線切口、改良發際線切口和配合內鏡技術的鎖骨周切口等（圖1）。

圖1 下頜下腺手術切口設計示意圖Fig 1 Schematic view of approaches design for submandibular gland surgery

1.1 改良下頜下區頸側小切口

改良下頜下區頸側小切口（圖1）長1.5~2.0 cm，常位于平行下頜骨下緣2 cm可觸及下頜下腺處[7-9]。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌到達下頜下腺鞘平面，隨即仔細剝離腺體和周圍軟組織，顯露腺體外側面，下至二腹肌中間腱，前至下頜舌骨肌，上緣深面保護面動脈、結扎其至腺體分支，途中牽拉器牽開上部皮瓣保護面神經下頜緣支。腺體外側面完全暴露后，鈍性分離深面，識別、保護舌神經并分離其至腺體的分泌支，追蹤下頜下腺導管并結扎離斷[7]。該切口通常配合超聲刀和內鏡輔助技術使用，較傳統頸側切口具有切口長度短、周圍組織損傷少等優點[9]；但同時有術野暴露有限，手術時間較長，頸側區仍無法避免可見瘢痕等缺陷[7,9]。

1.2 頦下舌骨水平切口

頦下舌骨水平切口（圖1）位于舌骨中線的皮膚褶皺處，當頭部處于自然平視狀態時切口隱匿，美觀性佳。該切口設計為：在頦下舌骨上緣水平作一約4 cm的切口[10]或配合內鏡輔助技術行一2.0~2.5 cm的切口[11]。該切口距離下頜下腺較遠，開放式手術解剖周圍組織時需前牽下頜下腺。2006年，Chen等[11]率先將頦下區舌骨水平切口用于下頜下腺區手術，12名患者均未發生手術并發癥，并取得良好美容效果。前瞻性隨機對照研究中，Roh[10]對比經頦下入路和傳統頸側入路治療下頜下腺病損后發現：頦下入路組出血量較少，術后下頜緣支受損發生率低于傳統入路組，而患者美觀滿意度顯著高于傳統入路組。綜上所述，頦下舌骨水平切口具有：1）切口隱蔽，術后瘢痕小；2）降低面神經下頜緣支受損風險的優勢。而缺點在于：1）頭后仰時，瘢痕顯露；2）增加手術時間；3）不便于直接行頸淋巴結清掃術或轉化為其所需切口[10]。

1.3 口內切口

口內切口（圖1）的范圍為口底下頜下腺導管口至同側磨牙后區，術中先分離下頜舌骨肌和下頜下腺深部，隨后沿前、后、外緣逐漸分離腺體，術中需注意保護腺體與下頜舌骨肌淺面分離后顯露的下頜下神經節及舌神經[12]。近年來，口內切口治療下頜下腺區病損的報道[9,12-14]逐漸增多，已被證明是一種安全、有效的手術入路。Hong等[15]的77例患者的回顧性研究結果顯示：分別有74%和70.1%的患者行口內入路后出現了短暫的舌感覺異常和運動受限，但術后2周內均可恢復，而所有患者均未見下頜緣支損傷。綜上所述，口內切口的優點包括：1）手術切口隱匿；2）面神經下頜緣支受損風險小。缺點包括：1）術區暴露不足、視野不佳、手術耗時較長；2）口內結扎面動脈及其腺體分支等操作困難；3）易損傷舌神經。一些學者[9,14,16]報道：將內窺鏡及機器人輔助手術技術與口內切口配合使用，可一定程度改善視野暴露不足，進一步減少周圍神經損傷的風險；并可保留舌下腺和部分下頜下腺導管，防止術中損傷舌下腺的分泌功能。

1.4 耳后-發際線切口及改良發際線切口

應對明顯術后瘢痕的另一策略是在非直視區制造遠程切口，并輔以毛發遮蔽。耳后-發際線切口借助內鏡和機器人輔助技術將這一策略應用于臨床實踐。耳后-發際線切口（圖1）通常指從耳垂旁的耳后溝下端開始上行至耳后溝中點，隨即平滑地轉折行0.5~1.0 cm達發際線，延發際線向下后方延伸，全長6~8 cm[17-18]。隨后于頸闊肌與頸深筋膜淺層間建立皮下隧道至下頜下區完成手術。de Brito Neves等[19]對比內鏡輔助下耳后-發際線切口和常規手術方法治療下頜下腺良性病損和惡性腫瘤，結果顯示：耳后入路具有更好的美學效果，同時未增加并發癥的發生率。而因相關研究[17-19]隨訪時間均較短，使用耳后切口是否影響腫瘤復發風險仍未可知。耳后-發際線切口具有：1）美觀性好；2）不易損傷位于隧道上方筋膜內的面神經下頜緣支；3）機器人和內鏡設備的放大功能和操作精確特點可減少術中出血量等優勢[20-21]。但是，該入路的合理性也飽受爭議：1）耳后切口的長度較傳統切口更長[22]；2）需制作較長隧道到達術區，手術難度增加、手術時間延長；3）術中持續提拉頸闊肌皮瓣，器械反復摩擦壁周組織，可能導致術后皮下氣腫、皮瓣尖端缺血壞死和耳大神經受損[23-24]。為解決上述問題，一些學者[23,25]提出改良發際線切口，即僅保留耳后-發際線切口的發際線部分，形成長度較短的改良入路。Yang[4]結合機器人輔助技術，將切口縮短至4.0~4.5 cm，所有患者（包括1例惡性腫瘤患者）平均隨訪28.3個月后均未出現神經損傷、腫瘤復發等并發癥。這項研究證明了發際線切口的安全性和用于惡性腫瘤微創治療的可能性。經耳大神經和胸鎖乳突肌間平面制作隧道到達術區，則有效避免了器械摩擦損傷耳大神經[26]。對比耳后-發際線切口，改良發際線切口具有：1）切口長度短；2）隧道范圍小；3）耳大神經損傷風險較小；4）美觀性更佳的優點[23,26]。但由于手術器械操作空間有限，發際線入路不適合于周圍組織嚴重粘連的病損和體積較大的腫瘤切除[4]。

1.5 配合內鏡手術的鎖骨周切口

受內鏡下甲狀腺手術啟發，學者們[27-29]將全內鏡下手術技術應用于下頜下區，提出了3種鎖骨周切口：胸壁切口、鎖骨上切口和鎖骨下切口（圖1），均被證明具有良好的美學效果。這類切口通常由1個鎖骨中線附近10 mm的中心孔（觀察孔）和兩側各1個5 mm的操作孔組成。通過CO2注氣法，幫助內鏡手術器械安全進入頸闊肌和頸深筋膜淺層間的操作平面[28]。對比其他切口設計，這類切口具有：1）切口長度短；2）術后切口瘢痕可被衣物遮擋；3）利用注氣法維持手術空間，無需助手握持牽開器，便于較大腫物切除等優點。缺點則包括：1）切口距離術區較遠；2）技術難度大；3）手術時間長；4）術后短期內可能出現患側舌體麻木和頸部感覺異常等[27-28]。

2 內鏡和機器人輔助手術技術

2.1 內鏡技術

自20世紀90年代以來，內鏡輔助下微創外科技術迅速發展。2006年，Meningaud等[30]率先將內鏡輔助技術應用于臨床，經改良頸側小切口完成6例下頜下腺切除術。自此，內鏡輔助系統聯合各類美觀切口，如：頦下舌骨水平切口、口內切口、耳后-發際線切口和發際線切口，逐漸應用于下頜下腺良、惡性腫瘤手術治療中，其安全性和有效性也得到證實[11,14,19,23,25]。de Brito Neves等[19]在對比傳統頸側入路和內鏡輔助經耳后入路治療下頜下腺良、惡性病損的研究中指出，內鏡組術后并發癥的發生率與傳統組無明顯差異，且平均隨訪2年后，均未見腫瘤復發。對比傳統手術，內鏡輔助技術在未增加并發癥的基礎上，借助可局部放大的圖像顯示系統在下頜下區手術中更具優勢[31]（表1）：1）切口長度較短；2）可作遠程切口，以實現隱蔽切口，利于美觀；3）便于識別病損周圍包膜和組織細節，有效防止神經、血管損傷和腫瘤破裂[25]。

全內鏡下頜下腺手術通常與CO2注氣法和鎖骨周切口聯合應用[27,29]。在已報道文獻[27-29]中，所有病例均順利完成手術，患者美觀滿意度高，但術后可能出現暫時性舌體麻木、術側頸部感覺異常等并發癥。該方法切口小而隱蔽，但術區距切口較遠、手術難度較大，相關文獻報道較少，其安全性和合理性均需進一步證實。

相比開放性手術和機器人系統，內鏡系統的局限性（表1）包括：1）器械缺乏關節運動及三維視圖能力，較難進入下頜下腺上面、內側面與下頜骨下方間隙，操作范圍有限；2）術中器械間易碰撞，需助手幫助獲得手術視野，主刀者手、眼協調性較弱[20]；3）不適用于周圍組織粘連嚴重的炎癥性病損[25]。

表1 傳統開放式手術方法、內鏡輔助手術技術和機器人輔助手術技術優缺點對比Tab 1 The advantages and disadvantages of traditional method,endoscopic technique and surgical robot system in submandibular gland surgery

2.2 機器人手術輔助系統

與傳統開放性手術相比，機器人手術具有機動性好、運動范圍大、三維手術視野佳等優點，有助于保護術區血管、神經等重要結構和降低術中出血量（表1）[32-33]。與內鏡輔助系統相比，機器人系統的機械手和腕部遠端關節可靈活運動，在狹窄的操作空間內展現出更優的操作性，適用于解剖內鏡器械難以達到的操作死角[20]。除此以外，因其具有良好的三維術區視野，Yang[4]認為配合機器人系統可在大多數情況下避免結扎面動脈和面前靜脈，且在分離腺體深部時有助于保護舌神經和舌下神經；同時，他們在1例腺樣囊性癌病例中運用機器人輔助系統，經發際線切口完成下頜下腺切除術，隨訪過程中未見并發癥。這提示機器人輔助的遠程切口用于治療下頜下腺惡性腫瘤的初步可行性。而另一項臨床前研究中，Yang等[34]利用新型單端口達芬奇機器人系統SP型（Da Vinci SP）順利完成1例人體標本的下頜下腺切除術。該系統對比多臂機器人系統侵入性更小，允許在更小切口和更窄隧道下切除下頜下腺；且單端口多器械克服了機械臂易碰撞的缺點，使主刀醫生可部署第3支“機械臂”獲取標本，簡化手術程序；并無需依賴助手調整機械臂位置，增加使用便利性[34]。雖然機器人輔助下頜下腺腫瘤切除的安全性和有效性尚需大樣本長期隨訪試驗證實，但其操作精確性、組織功能保護和微創美觀的優勢展現了其在下頜下腺手術中應用的巨大潛力[35]。然而，機器人輔助手術仍需面臨手術費用較高、技術敏感性高、手術時間長及缺乏力學反饋等劣勢（表1）[4,32]。

3 下頜下腺區重要組織的功能保護

3.1 下頜下腺部分切除術

下頜下腺靜息唾液分泌量占總分泌量的60%~65%[36]。而下頜下腺切除后患者唾液量減少，口干并發癥發生率達27.3%~35.0%，并可能增加患齲風險[37-38]。因此，Roh等[39]以減少手術創傷、保護術后唾液腺分泌功能為目標，模仿腮腺部分切除術提出下頜下腺部分切除術這一概念。隨后，Xu等[40]通過灌注甲基丙烯酸樹脂后發現，下頜下腺的血管及導管網呈小葉狀均勻分布于腺體中。該特點保證了在切除部分腺體后的剩余組織中血管和導管功能的完整性，為下頜下腺部分切除術提供堅實的解剖學基礎。

下頜下腺部分切除術主張切除腫瘤和其周圍約0.5 cm的正常腺體組織[38,41]。2008年，Roh等[39]報道了20例下頜下腺部分切除術病例，隨訪期間未見腫瘤復發，唾液腺動態顯像（emission computed tomography，ECT）示手術前、后唾液腺分泌功能相似，初步證明該術式的安全性和預防口干的有效性。隨后，一些學者[41]對比部分腺體切除術和全腺體切除術，結果發現：術后6個月，部分切除組的靜息唾液流量顯著高于全腺體切除組；術后12個月，前者唾液分泌功能與術前已無明顯差異。Ge等[38]通過前瞻性對照研究，進一步證明腺體部分切除術保護了下頜下腺的唾液分泌功能。該研究平均隨訪67.8個月，ECT和唾液流量測試均提示腺體部分切除術后1年，其唾液腺功能已基本恢復，且隨訪期間未見腫瘤復發和下頜緣支損傷等術后并發癥。除此以外，張強等[42]將下頜下區短切口（3~5 cm）與下頜下腺部分切除術配合，并且在術中保留了面動脈和面前靜脈主干，結果發現：術后下頜下區塌陷畸形程度輕，患者美觀滿意度高。Hu等[43]對133例患者行平均41.8個月的隨訪后進一步發現，腺體部分切除組較全腺體切除組術后疼痛程度輕、術區皮膚感覺異常少。綜上所述，下頜下腺部分切除術具有：1）所需切口較小；2）手術時間較短；3）術后暫時性或永久性神經損傷發生率低；4）術后面部組織不易凹陷，美學效果佳；5）術中可保留面動脈和面前靜脈，僅結扎術區分支血管等優點。但目前相關研究平均隨訪時間均未超過68個月，而多形性腺瘤的平均復發時間為術后6.1~11.8年[44]，故需更多長期隨訪結果證明下頜下腺部分切除術的安全性。

關于下頜下腺部分切除術的適應證，各方觀點尚未統一。一些學者[3]主張該術式適用于下頜下腺淺表、尾部或遠離導管的原發性良性腫瘤，不適用于腺體中心的腫瘤，而腫瘤的大小并非該術式的限制條件。Hu等[43]則認為，當腫瘤位于下頜下腺深部且直徑≥4 cm時，不建議行部分切除術。理由是：1）腫瘤體積較大時，正常腺體組織易被壓縮、體積減小，術后剩余組織功能有限；2）下頜下腺深面操作范圍小，分離腫瘤和周圍組織時易引起腫瘤包膜的破壞、瘤體溢出，增加復發風險。因此，結合上述雙方觀點，術前需影像學評估腫瘤的大小和位置，穿刺活檢預判病理分類，從而判斷是否符合下頜下腺部分切除術的適應證。惡性腫瘤是下頜下腺部分切除術公認的禁忌證，但目前確切的禁忌證條例尚未明確、亟須規范[38,43]。故實行該術式時建議使用術中快速冰凍病理排除手術禁忌證，術后若明確病理結果為惡性腫瘤，則需進一步治療。

3.2 面神經非識別法的應用保護面神經下頜緣支

下頜下腺手術中，面神經下頜緣支受損較易發生。目前，術中保護神經的方法主要有2種：手術過程中識別下頜緣支，對其進行分離保護（識別法）和手術時避免觸碰神經而未明確對其識別（非識別法）[45]。非識別法（圖2）將頸深筋膜淺層作為解剖平面，于下頜下腺下緣位置切開筋膜后沿腺體表面仔細剝離周圍組織，過程中使用器械稍下拉腺體，與下頜緣支保持安全距離，盡量保留腺體上、外側與神經間的軟組織[46]。

圖2 面神經下頜緣支非識別法的手術模式圖Fig 2 Schematic view of non-identification method in submandibular gland surgery to preserve the marginal mandibular branch

下頜緣支數量可為1~4支不等，常見為2支[47]，且其與面神經其他分支吻合復雜。有學者[48]提出它與頰支、頸支吻合率分別為42%和22%，但另有學者[49]僅在15%的患者中發現下頜緣支與其他面神經分支吻合的現象。下頜緣支數量和吻合支變異復雜，這加大了利用識別法保護面神經的難度。此外，皮下脂肪較多、下頜緣支較細等均會阻礙識別法的順利操作。

Ichimura等[50]對比分別使用識別法和非識別法行下頜下腺切除術，結果發現：術后短暫性下頜緣支功能受損的發生率分別為48.0%和26.1%。Kikuoka等[46]隨訪了138例接受非識別法完成手術的病例，其中僅5.1%出現了短暫性下頜緣支損傷，術后3個月均可恢復正常。綜上所述，非識別法具有較好的神經保護功能，而術后部分患者仍出現了短暫性神經功能受損，可能由術中操作壓迫所致。

3.3 保護舌下腺和下頜下腺導管的手術技術

經口腔入路的下頜下腺區手術，至今已有較多報道[9,12-14,16]。為了在口腔有限的操作空間內獲得良好的視野，有時術者會將舌下腺與下頜下腺及其導管全段一同去除[51]。Lin等[16]就此提出質疑，他們認為以損失舌下腺功能為代價，達到完成手術的目的并不合理；在1例病例匯報中，他們證明了利用機器人輔助系統保存舌下腺和遠端部分下頜下腺導管的可行性。Capaccio等[52]利用類似方法保留了1例下頜下腺切除術患者的下頜下腺導管口內開口端1/3段和舌下腺，以維持舌下腺的唾液分泌和引流，術后6個月隨訪中未見并發癥發生。保護舌下腺的手術技術遵循了微創和功能保護的原則，但這種方法是否在不影響病損復發率的基礎上，實際減少手術對舌下腺分泌功能的影響，則需進一步的量化數據證明和分析。

4 總結與展望

對于體積適中，位于腺體淺表、尾部和遠離導管的下頜下腺良性腫瘤，腺體部分切除術可以減少手術創傷，保存腺體功能，因此建議采取此類手術。術前需進行影像學和組織學檢查，嚴格把握適應證。術中使用保護面神經下頜緣支和舌下腺功能的手術技術，進一步貫徹了功能性手術的理念。然而，現存臨床研究中術后隨訪時間均未超過6年，且多為單中心樣本。因此，仍需大量嚴格設計的多中心、大樣本臨床試驗，以明確下頜下腺部分切除術的長期療效。同時，應用美觀切口設計，如：頸側區小切口、頦下舌骨水平切口、口內切口、耳后-發際線切口和改良發際線切口等能在滿足美容需求的同時，減少周圍組織損傷風險。另外，內鏡系統和機器人系統輔助手術進一步確保了手術的精確、微創和美觀，但也伴隨著治療成本高昂和技術敏感性等問題。為了明確各類切口和輔助手術技術的有效性和優越性，大量前瞻性隨機對照試驗的需求仍較迫切。而目前下頜下腺功能性手術在惡性腫瘤治療方面，各項研究收納病例較少且缺少長期隨訪結果，故其安全性和有效性需進一步分析和評估。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。