畸聯合雙頜手術治療前牙區嚴重骨性開長期穩定性的Meta分析

劉玲 龔仁國 董秀華 劉入夢

成都醫學院第一附屬醫院 成都610500

1 材料和方法

1.1 納入和排除標準

1.1.2 干預措施 采用雙頜手術，即下頜骨雙側矢狀劈開截骨術、上頜LefortⅠ型截骨術，術前術后配合正畸治療。

1.1.3 結局指標 SNA、SNB、ANB、MP-SN、MP-PP、SN-PP、N-Me、ANS-Me、S-G0、OB、OJ、L1-MP（/°）、L1-MP/mm、U1-PP（/°）、U1-PP/mm。

1.1.4 研究類型 半隨機對照試驗、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和臨床病例對照試驗（clinical case-control trial，CCT）。

1.1.5 排除標準 1）研究類型：小樣本量的研究，隨機對照不正確的研究，重復報告的文獻，不完整的文章、并且聯系作者無法獲取全文；2）研究對象：伴有燒傷、唇腭裂、外傷等其他畸形；3）干預措施：未進行正畸正頜聯合矯正，僅進行單頜手術，除了正畸正頜聯合治療還附帶其他治療的研究。

1.2 文獻檢索

主要的英語檢索詞為skeletal anterior openbite malocclusion、orthodontic-surgery、two-jaw surgery、stability；中文檢索詞為前牙骨性開、正畸正頜、雙頜手術、穩定性。檢索1970—2020年1月的SCI、Medline、Pubmed、Cochrane Library、EMBASE等外文數據庫以及1980—2020年1月的中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中文科技期刊數據庫、維普醫藥、萬方數據庫等中文數據庫；同時，手工檢索國內外相關會議、摘要等。

1.3 檢索文獻的篩選

由2名研究員獨立地瀏覽題目及摘要，選出相關文獻，查出相關文獻全文并閱讀，根據上述納入標準對文獻進行篩選，將納入的文獻按照質量評價標準進行質量評價及資料提取，如遇分歧交由第3名專業循證研究者進行裁定。

1.4 質量評價

根據納入研究的不同試驗類型，采用不同的方法學質量評價標準。RCT、半隨機對照試驗采用Cochrane及EPOC（Effective Practice and Organization of Care Group）的文獻質量評價標準進行質量評價；前后對照試驗采用修改后的EPOC評價標準評價其質量。本研究所有納入文獻均由專業統計人員判定為自身前后對照研究，所以采用修改后的EPOC評價標準評價其質量。EPOC評分的項目包括：基線方法、研究對象的特性評估、盲法評估、結果及結論是否有針對性、混雜因素的排除、隨訪率、研究問題是否清晰。每個單項評分分為0、1、2分。0分：該評分項目在文獻中未提及或說明；1分：該評分項目在文獻中提及但未進行具體的研究或說明；2分：該評分項目在文獻中進行了較為詳盡的表述。根據得分將納入的研究分為A、B、C共3個等級，A級（5~6分）：高質量，沒有嚴重影響研究結果可信度的因素；B級（2~4分）：中等質量，對研究結果有一些不確定因素；C級（0~1分）：低質量，存在嚴重影響研究結果可信度的因素。

1.5 數據提取

2名研究員分別獨立地提取納入文獻的資料及數據，整理好后列成表格，提取的資料包括納入文獻的一般信息（標題、作者、時間、文獻來源等）、干預措施及結局指標等。將2名研究者收集的資料進行一致性檢驗，一致性良好才能使用，若一致性不高則請教專業循證學者，排除收集資料過程中的人為誤差。本研究對2名研究員收集的資料進行一致性檢驗，結果顯示一致性良好（Kappa=0.9），故直接使用。

1.6 統計學分析

1.6.1 分析指標 本研究提取的所有資料均為連續性計量資料且各研究中數據單位相同，故選用加權均數差（weighted mean difference，WMD），各效應量均選擇95%CI，P<0.05為差異有統計學意義。

1.6.2 異質性檢驗 Meta分析前要對文獻進行異質性檢驗，通過卡方檢驗確定各文獻之間是否存在異質性：若P>0.1，I2<50%，可認為納入的多個研究具有同質性，可選用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，分析異質性來源及敏感性分析，選擇隨機效應模型或者描述性分析。

1.6.3 Meta分析及發表偏倚 將能合并的數據輸入Cochrane協作網制作的RevMan5.3統計軟件進行Meta分析，至少2篇文獻都含有的指標才能進行Meta分析或者定性描述。

2 結果

2.1 分析結果及納入文獻的基本特征

初步篩查出268個相關研究，通過閱讀題目和摘要篩選出與本研究相關的文獻15篇，細讀全文后排除7篇，獲得8篇文獻。將獲得的文獻進行質量評價和異質性檢驗，最終納入6篇[3-8]。具體檢索流程見圖1。納入文獻的基本特征見表1。本文納入的6個研究質量評價等級均為A級。

圖1 文獻檢索流程及結果Fig 1 Process of literature screening and results

表1 納入文獻的基本特征Tab 1 Characteristics of included trials

2.2 Meta分析結果

2.2.1 上下頜骨位置的穩定性 1）SNA。4篇研究[4-7]有同質性（P=0.93，I2=0%），故采用固定效應模型。合并的WMD為0.62，95%CI為[-0.45，1.70]，差異無統計學意義（P>0.05），說明術后與術后1年SNA值保持相對穩定。

2）SNB。3篇研究[4,6-7]有同質性（P=0.45，I2=0%），故采用固定效應模型。合并WMD為1.07，95%CI為[-0.17，2.30]，差異無統計學意義（P>0.05），說明術后與術后1年SNB值保持相對穩定。

3）ANB。3篇研究[4,6-7]報道了ANB值的變化，異質性檢驗（P=0.32，I2=11%），采用固定效應模型，合并WMD為-0.60，95%CI為[-1.42，0.22]，差異無統計學意義（P>0.05），表示術后與術后1年ANB值保持相對穩定。

2.2.2 下頜平面角（MP-SN）的穩定性 3篇研究[11-13]有同質性（P=0.82，I2=0%），故采用固定效應模型。合并WMD為-1.55，95%CI為[-3.06，-0.04]，差異有統計學意義（P<0.05），提示在術后與術后1年下頜平面角有一定程度復發。

2.2.3 腭平面的穩定性 1）MP-PP。4篇研究[4,6-8]有同質性（P=0.15，I2=43%），故采用固定效應模型。合并WMD為-1.05，95%CI為[-2.81，0.71]，差異無統計學意義（P>0.05），提示在術后與術后1年MP-PP/（°）保持相對穩定。

2）SN-PP。5篇研究[4-8]具有同質性（P=0.84，I2=0%），故采用固定效應模型。合并WMD為0.56，95%CI為[-0.50，1.61]，差異無統計學意義（P>0.05），提示在術后與術后1年SN-PP保持相對穩定。

2.2.4 面高的穩定性 1）N-Me。2篇文獻[5,8]有同質性（P=0.47，I2=0%），故采用固定效應模型。合并WMD為0.17，95%CI為[-2.28，2.62]，差異無統計學意義（P>0.05），提示在術后與術后1年N-Me保持相對穩定。

2）ANS-Me。2篇文獻[5,8]有同質性（P=0.53，I2=0%），故采用固定效應模型。合并WMD為-0.74，95%CI為[-2.93，1.45]，差異無統計學意義（P>0.05），提示在術后與術后1年ANS-Me保持相對穩定。

3）S-G0值。2篇文獻[5,8]有同質性（P=0.31，I2=2%），故采用固定效應模型。合并WMD為1.89，95%CI為[-0.74，4.52]，差異無統計學意義（P>0.05），提示在術后與術后1年S-G0保持相對穩定。

2.2.5 覆覆蓋的穩定性 1）6篇研究[3-8]報道了OB值的變化，異質性檢驗（P<0.01，I2=92%），表明6個研究具有異質性，故采用隨機效應模型。合并WMD為-0.35，95%CI為[-1.30，0.59]，差異無統計學意義（P>0.05），表示術后與術后1年OB值保持相對穩定。

2）3篇文獻[4-6]研究OJ的變化，異質性檢驗（P=0.04，I2=70%），表明3個研究具有異質性，故采用隨機效應模型。合并WMD為-0.28，95%CI為[-1.25，0.69]，差異無統計學意義（P>0.05），提示在術后與術后1年OJ保持相對穩定。

2.2.6 上下前牙位置的穩定性 1）研究L1-MP/（°）的3篇文獻[4-6]具有同質性（P=0.85，I2=0%），故采用固定效應模型。合并WMD為-0.32，95%CI為[-1.97，1.33]，差異無統計學意義（P>0.05），提示在術后與術后1年L1-MP/（°）保持相對穩定。

2）研究L1-MP/mm的2篇文獻[6,8]具有同質性（P=0.96，I2=0%），故采用固定效應模型。合并WMD為-0.43，95%CI為[-2.8，1.93]，差異無統計學意義（P>0.05），提示在術后與術后1年L1-MP/mm保持相對穩定。

3）2篇文獻[4-5]研究U1-PP/（°）的變化，異質性檢驗（P=0.04，I2=76%），故采用隨機效應模型。合并WMD為-1.48，95%CI為[-5.39，2.43]，差異無統計學意義（P>0.05），提示在術后與術后1年U1-PP/（°）保持相對穩定。

4）研究U1-PP/mm的3篇文獻[5,7-8]具有同質性（P=0.57，I2=0%），故采用固定效應模型。合并WMD為-0.52，95%CI為[-1.84，0.79]，差異無統計學意義（P>0.05），提示在術后與術后1年U1-PP/mm保持相對穩定。

2.3 GRADE證據整合分析

本研究因最終納入的研究較少，各個權重相差并不大，因此未進行漏斗圖分析。為進一步描述本研究的內在偏倚，混雜偏倚等，采用GRADE證據整合分析方法，對結局指標及整個研究質量進行分級。

GRADE證據整合內容包括：偏倚風險、不一致性、間接性、精確性、其他考慮因素（注意事項）、研究設計數量及病例數，結果顯示：證據質量均為中等質量，結合利弊綜合分析，最終該研究整體證據質量為中等證據（表2）。

表2 GRADE分析結果Tab 2 GRADE analysis results

3 討論

通過本研究可以得出以下結論：正畸正頜聯合治療前牙區嚴重骨性開，其治療效果除下頜角有一定復發外總體上保持了長期的穩定性。關于術后下頜的治療效果發生復發，其可能因素很多[9]：如患者的年齡性別、手術方式、關節肌肉的適應性變化、固定方式、術前術后正畸、不良習慣是否消除、術后的保持、手術者等。

3.1 手術方式對穩定性的影響

3.2 手術順序對穩定性的影響

3.3 軟組織的變化對穩定性的影響

頜面部肌肉附著于頜骨，其收縮力量通過頜骨傳導至整個口腔，從而影響口頜系統的改變，因此正畸正頜治療不是單一的局部而是一個互相影響的顱面部的統籌。本研究下頜復發的原因可能是：顳下頜關節及上下頜骨均受到面部肌肉的牽拉，雙頜手術后頜骨位置發生快速改變，但肌肉沒有及時地適應改建，故導致下頜的復發[14]；同時在手術完成時，非接觸性下垂的髁突在肌肉的牽拉下也會逐漸回到手術前的位置，從而可能造成早期的復發[15]。然而，關于肌肉及顳下頜關節對正畸正頜聯合治療嚴重骨性開的術后長期穩定性影響的研究甚少，今后可以多進行這方面的研究。

3.4 固定方式對穩定性的影響

堅強內固定及鋼絲結扎固定是正頜手術后骨段間最常用的固定方式。Joss等[16]研究發現，堅強內固定能顯著增強術后穩定性。隨著材料的發展，堅強內固定已成為首選的固定方式。本研究納入的6篇文獻中有5篇文獻[3-5,7-8]用的堅強內固定，1篇文獻[6]用了鋼絲結扎和堅強內固定兩種固定方式。雖然納入的所有文獻都提到了固定方式，但他們選用的固定方式并不統一，這對本研究結論的可信度可能會產生影響。因此，今后可統一固定方式對術后長期穩定性進行分析。

3.5 術前術后正畸對穩定性的影響

術前術后正畸是最成熟經典的治療方式。隨著技術的發展，手術優先模式也正在成為趨勢，但學者們的觀點不一。有學者認為通過術前正畸為外科手術創造條件，結合術后正畸使咬合關系更加穩定，因此術前術后正畸應當作為前牙開畸形手術治療前后的常規。但Choi等[17]對術前正畸發出質疑，認為術前不正畸不僅可使整個治療時間縮短，并且也可取得不錯的療效。還有學者[18]也通過對45例嚴重骨性開患者采用術前不正畸的正畸正頜聯合治療發現：不僅整個治療的時間縮短并且1年后復查療效穩定。鑒于目前手術優先模式進行骨性開矯治的研究還較少，所以本研究納入的6篇文獻均選擇目前經典的術前術后正畸，有大量高質量研究可選擇以增加結果可信度。不過今后可對手術優先模式矯正前牙區骨性開的術后長期穩定性多做研究。

3.6 不良習慣未消除對穩定性的影響

3.7 保持對穩定性的影響

雖然患者的垂直向生長一般持續到18~19歲，本研究納入文獻患者也均為成年人，平均年齡是20.9歲[6]，但生長發育并不能僅由年齡來準確判斷，即生長發育的停止存在個體的差異。雖然本研究納入的所有文獻患者均為成年人，但生長發育停止的個體差異即剩余生長量可能會對術后長期穩定性產生不良影響，盡管這種剩余生長速度比青少年迸發生長速度慢很多。由于存在剩余的生長，所以應長期保持，不同病因引起的錯畸形采取不同的保持方法。本研究納入的文獻中均未報道采用何種保持方法、患者的配合度如何等，無法判斷復發是否與不合理的保持有關，增加了混雜因素。

3.8 其他因素

不同的手術者可能對術后穩定性產生影響，本研究納入的所有文獻分析均由同一位外科醫生完成，減少了手術者給術后穩定性帶來的風險。但是文獻中上頜LefortⅠ型截骨術采用的是上頜前份下降還是后份上移？哪個更穩定？下頜骨雙側矢狀劈開截骨術近心骨端是逆旋還是不旋更穩定？術前正畸要不要關閉部分開頜？這些都沒有提及，今后可從這些方面入手進行進一步研究，為臨床提供更可靠的證據。納入的研究中術后與術后1年照片均是X線頭側位片，在以后的研究中可以選擇錐形束CT進行術前術后的對比，以增強說服力。研究納入的6篇文獻都為前后自身對照，由于需做外科手術，涉及到倫理學問題，所以無法實施隨機對照，在一定程度上影響了文章的質量，今后的研究應根據納入排除標準選擇連續而具有代表性的病例，收集完整的醫學資料做更嚴謹的研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。