基于微信平臺建設多方參與慢病管理模式研究

金文忠，陸耀

(1. 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院， 上海 200011;2. 上海交通大學中國醫院發展研究院 學科建設研究所， 上海 200011)

0 引言

從天津醫科大學代謝病醫院和醫指通互聯網醫院集團合作建立起我國首個“互聯網+慢病”服務平臺，我國的“互聯網+醫療”企業如雨后春筍一樣涌現出來[1]，利用手機App對單一病種的病人“醫院-社區-個人家庭”行連續性治療，幫助患者自我管理，改善患者代謝指標[2-3]。然而，慢性病的發生通常是“相互關聯，一體多病”，需要多學科共同管理，因此如果每個疾病都用自己各自的互聯網平臺，不僅增加了患者應用的操作復雜度，更不利于醫生對患者疾病整體的把握，從而影響對患者的有效診療。微信平臺是中國人最廣泛使用的交流平臺，近幾年來被用于農業、教育等多個行業[4-5]，微媒體也因自身優勢漸漸被許多醫療權威機構使用，用來迅速發布專業的、真實有效的信息[6]。在“健康中國戰略”和“全民醫學科普教育”的倡導下，本研究基于微信構建了多學科協作的慢病管理平臺，各個科室的專科醫生共同參與，形成慢性病病人隨訪隊列，對患者進行健康教育，院后隨訪，在線答疑，查看病人360度診療資料，患者也可自行上傳監測數據，用藥情況，查詢檢查報告。平臺打破醫患溝通壁壘，改善醫患信息不對稱，為人民提供“全方位全周期的健康服務”，營造出醫患關系和諧的氛圍。

1 技術框架與方法選擇

1.1 終端系統組成

PC端：主要管理端(B/S架構)。

移動端：數據采集端(微信服務號應用)。

1.2 平臺框架設計

整體框架采用微服務、分布式的技術框架，通過分布式資源存儲、獨立服務單元和共享基礎服務建立了一個開放式的就醫服務平臺，既可以通過服務接入的方式將第三方服務納入平臺，同時也可以將平臺服務通過獨立模塊的方式單獨提供給第三方服務。整套服務體系采用自鑒權方式實現了服務授權的去中心化，通過工作流的序列管理保持微服務體系下的分布式事務一致性，使得整個平臺更具備擴展性。

1.3 關鍵技術方法

通過MVVM模式為Web客戶端提供解決方案,極大減少了頁面Dom操作,結構合理,數據操作簡單,維護成本低,使開發人員更加專注業務邏輯。

通過控制反轉來削弱程序中耦合問題,使代碼結構清晰,同時提升程序靈活性和可維護性,并且快速響應需求變化。為面向對象編程提供有益補充，使用切片技術提取復用模塊減少重復操作。

使用Redis作為程序的緩存中間件，Redis是一種強大的內存數據庫，提供豐富的數據結構以Key-Value形式存儲數據，減輕關系型數據庫壓力，同時提升業務交互性能。

在項目中，將一些無需即時返回且耗時的操作提取出來，進行了異步處理，而這種異步處理的方式大大地節省了服務器的請求響應時間，從而提高了系統的吞吐量。

采用開源的任務日程管理系統Quartz，具有以下特點:強大的調度功能，例如支持豐富多樣的調度方法，可以滿足各種常規及特殊需求；靈活的應用方式，例如支持任務和調度的多種組合方式，支持調度數據的多種存儲方式；分布式和集群能力。

2 多方參與慢病管理模式實踐

2.1 慢病患者的線上自主管理和健康管理信息共享

為患者提供便捷的慢病管理微信二維碼應用端入口，如圖1所示。

圖1 慢病管理微信二維碼應用端入口

經過實名綁定后，可提供健康咨詢，健康小知識，精細化慢病管理，個人健康檔案記錄，個人病歷管理等。

院內數據通過數據平臺自動獲取，院外數據由患者主動記錄，建立全生命周期的健康數據記錄。通過平臺的安全接口，讓患者的主治醫生可以查看患者自行上傳的各項健康記錄：服藥日記、自測結果、飲食記錄和運動日記，掌握患者自我管理的狀態，積累院外數據，讓醫生能夠持續關注患者的健康情況，了解更多影響治療的因素，調整制定更具針對性的慢病管理方案。

2.2 多學科健康管理團隊參與慢病持續管理

慢病管理難點在于多種病共存，需要長期治療，見效慢，需要專業化護理和持續性的指導和觀測。平臺建立在線醫生合作，建立多學科專家團隊，對慢病患者進行全方位的管理工作，實現院前預防、院中治療、院后觀察。通過“醫患結對”，“醫養護”一體化模式緩解患者的恐懼、焦慮的心理負擔和心理壓力，提高其慢病自我管理的信心，改善其自我管理行為和生活質量。

建立健康管理計劃，如圖2所示。

圖2 建立健康管理計劃

通過健康管理計劃，將醫囑延伸至院外，并通過隨訪量表收集患者反饋信息，及時對患者進行精準的康復方案制定，使得患者更加配合醫生，提高院外數據檢測準確性，有利于慢病觀測，科研教學，也提高了患者滿意度。

2.3 挖掘健康管理數據在科研方面的應用

慢病管理關注患者中長期的病程變化，需要以數據為依據，但院外數據量多于院內診療產生的數據，且這些分散的數據無法被充分利用。本研究通過匯總慢病管理過程中日積月累的數據，供醫生進行多角度療效評測。借助數據挖掘技術，提供系統而快速的科研數據檢索能力，動態顯示與治療密切相關的系列指標的變化。

3 平臺的優勢與不足

利用微信平臺“受眾范圍廣，信息多種形式易接受，快速發布易獲取，互動性強”的優勢[6]，依托三甲醫院和專科醫生團隊的品牌效應，為患者主動跟隨，堅持診療方案，完成隨訪創造了條件。各領域醫學專家為病人提供本專業最準確的醫學知識，避免患者必須自己在網上篩選海量醫學信息，耗費時間長，但難辨真假的情況[7]。醫生通過本研究提供的平臺，可快速獲取病人全部疾病信息，以整體化視角做出醫療決策，而非只管自己領域的疾病，減少誤診誤治情況的發生。平臺相當于構建了一個患者和不同專業、不同層級的主管醫生的“群聊小組”，既有利于患者貫徹診療方案得到“全方位全周期的醫療服務”，又完善了病史資料，有利于醫生進行科研分析，找出疾病規律，提高醫療技術。

但由于平臺的移動端使用依賴于智能手機，而許多老人不會使用智能手機，因此無法為老年人提供更好的健康管理。隨訪的任務大多是以測量數據，填寫表格的形式發布，兒童難以理解任務、執行任務。在本次抗擊疫情的過程中，一些科技公司利用機器人語音隨訪技術，取得了較好的實踐效果，這提示我們也可以將現有平臺與語音隨訪技術結合起來，將隨訪內容錄成語音形式跟老人互動，老人回答的語音內容再轉化為機器可識別的文字，再將這些文字進行后結構化，自動填寫到隨訪的表格中。另外，醫生隨訪的項目也會包括病人在家的康復訓練。將來可以以圖形化游戲體驗的方式，讓病人跟著機器做，機器自動打分給出反饋。這樣增加了康復訓練趣味性，又起一定的規范性引導的作用，尤其適合在兒童人群中使用，達到更好的效果。

4 多方參與協同診療的信息化支撐

根據《國家基本公共衛生服務規范》(第三版)、《中國糖尿病防治指南》的規定和要求[8]，糖尿病管理應遵循“醫院-社區綜合管理模式”，這就要求信息化平臺能夠支撐慢病管理的多方參與協同診療特點。在上海，衛健委和申康等上級管理部門已經組織建立起各級醫院與社區數據信息共享平臺，避免因數據壁壘造成重復性工作[9]。“互聯互通互認”項目在保障患者隱私的前提下，做到了檢查檢驗數據共享，結果互認。一體化數據信息系統實現了快捷雙向轉診、分級診療及慢性病患者一體化管理。但是患者作為診療活動過程中的直接參與方，其參與自我健康管理的程度不夠。傳統模式中，基層醫生通過電話、家庭拜訪，采集患者信息不準確，效率低下。本研究將患者納入數據管理環節中的重要參與者角色，建立患者-社區-醫院三位一體的數據信息共享平臺。患者每天記錄自己的血糖、血壓、使用藥物情況等資料，并將其上傳至平臺，各級醫生都能監測到患者情況。上級醫院做出準確的診療和判斷，社區醫院為患者執行有針對性的健康教育，患者會在多名醫生的共同監督下，提高自我管理和服藥的依從性。

慢性病一般具有如下特點：多種因素共同致病；一種危險因素引起多種疾病；一個病人患多種疾病；各系統疾病相互關聯。因此，各專科醫生給的診療方案既有重合，又有矛盾，需要根據患者病情的發展，及時地調整為以“主要矛盾”為主的治療方案。然而，各個專科各自為戰，可能會發生過度關注自己領域的問題，而忽略了患者其他系統的問題，導致患者的誤診誤治。所以信息平臺承擔MDT支撐能力尤為重要，患者可以根據自己的病情加入不同的隨訪隊列，醫生也可以看到患者在其他疾病隨訪時病情的發展情況，最大限度地減少患者的誤診誤治，縮短患者診斷、治療的時間，同時避免了不停轉診造成的時間和經濟成本。

5 臨床與科研的數據連接

醫生現在承擔著臨床、科研兩方面的工作，許多醫生都覺得“兩頭抓，兩頭空，精力根本不夠”。轉化醫學的概念是from bed to brunch ,from brunch to bed，從臨床實踐中發現問題，用臨床試驗和基礎試驗的方式研究機制，再回歸臨床去解決問題。這里就需要信息系統能夠連接臨床與科研，使得轉化醫學更為高效。本研究在建立單一病種的隨訪隊列時，對單一病種統一化管理，既可以觀察這一病種的患病特征，也可以對病人下達統一治療指令，讓其規范完成治療計劃。患者人口信息、病史資料、檢查檢驗、隨訪數據都在平臺上可以被完整看到，并作數據導出，通過SAS、SPSS程序分析。這樣既可以讓患者得到最規范的治療，又可以幫助醫生總結疾病特點，發現疾病規律。使臨床資料服務于科學研究，科研結果轉化到臨床治療。

6 總結

基于微信平臺開發互聯網慢病管理應用，符合慢病管理的特點，可以滿足醫患共同健康管理需要，提升健康服務水平。本研究探索構建的多方參與慢病管理模式以及在實踐應用中總結的經驗和不足可以為解決地區醫療資源差異化問題提供參考。