內鏡下注射止血與金屬鈦夾止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床研究

劉 锫,彭 燕

(重慶市墊江縣人民醫院消化內科,重慶 408300)

非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB)是一種臨床常見消化系統疾病，具有發病率高、疾病進展速度快等特點，與手術、食管癌、消化道潰瘍等有著極為密切的聯系[1-2]。傳統手術止血創傷性較大，患者接受度、耐受性較低，藥物止血綜合治療效果一般。隨著我國醫療科技的飛速發展，內鏡止血被廣泛應用于臨床，其具有起效迅速、創傷性小等優點[3]。目前，內鏡下注射止血與金屬肽夾止血的應用效果受到臨床高度關注。本研究探討了內鏡下注射止血與金屬鈦夾止血治療急性NVUGIB的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2020年4月本院收治的86例急性NVUGIB患者，以雙盲隨機抽樣法分為觀察組和對照組，每組43例。納入標準：(1)均符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血多學科防治共識》[4]中急性NVUGIB診斷標準；(2)年齡在18周歲以上；(3)病歷資料齊全、完整；(4)家屬均已簽署有關本項研究的知情同意書。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)中途退出本研究；(3)研究未開展前接受過對癥治療；(4)處于哺乳期、妊娠期女性；(5)合并凝血功能障礙；(6)合并重度貧血、營養不良；(7)有酒精、藥物濫用史；(8)近期接受過重大腹部手術；(9)有重大臟器衰竭或功能障礙。觀察組中女19例，男24例；年齡24～72歲，平均(48.62±3.44)歲；病程3～14 d，平均(8.52±1.64)d；體重46～82 kg，平均(64.52±3.19)kg；胃潰瘍出血16例、十二指腸球部潰瘍出血14例、吻合口潰瘍出血13例；Forrest分級Ⅰa 5例，Ⅰb 15例，Ⅱa 7例，Ⅱb 16例。對照組中女20例，男23例；年齡25～71歲，平均(48.59±3.42)歲；病程4～13 d，平均(8.55±1.61)d；體重48～81 kg，平均(64.55±3.16)kg；胃潰瘍出血15例、十二指腸球部潰瘍出血17例、吻合口潰瘍出血11例；Forrest分級Ⅰa 6例，Ⅰb 14例，Ⅱa 8例，Ⅱb 15例。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者入院后均給予糾正電解質、止血、抑酸、輸血、禁食等對癥治療，搭建靜脈通道、留置導管，實時監測心率、血壓及中心靜脈壓。根據患者失血量，予以液體、輸血治療。若患者意識恢復、四肢紅潤、心率恢復，則停止補液，實行內鏡治療操作。(1)觀察組：內鏡下通過活檢通道將鈦夾推送器插入(型號：OlympusHx25LR21)，金屬鈦夾(型號：MD850)對準破潰的血管兩側，收緊之后將金屬肽夾釋放，緊箍整根目標血管及周圍組織，截斷血流。(2)對照組：在內鏡下通過活檢通道插入黏膜注射針(型號：OlympusNM14L)，給予1∶10 000的腎上腺素對出血部位及血管殘端周圍黏膜組織進行多點注射，每點注射2～3 mL，共計注射8～12 mL。

1.2.2觀察指標 (1)臨床療效[5]：黑便、嘔血等癥狀在24 h內消失，72 h內無復發為顯效；黑便、嘔血等癥狀在72 h內消失,72 h內偶有復發為有效；黑便、嘔血等癥狀無變化、無好轉為無效。總有效率=(有效例數+顯效例數)/總例數×100%。(2)72 h再出血率：術后72 h內密切觀察患者出血情況，計算再出血率。再出血率=再出血例數/總例數×100%。(3)其他指標：包括糞便潛血轉陰時間、恢復腸鳴音時間、止血時間、住院時間。

2 結 果

2.12組臨床治療情況比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、圖1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

A為治療前，B為治療后。

2.22組糞便潛血轉陰時間等指標比較 觀察組糞便潛血轉陰時間、恢復腸鳴音時間、止血時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組糞便潛血轉陰時間等指標比較

2.32組72 h再出血率比較 觀察組72 h再出血率為2.33%(1/43)明顯低于對照組的18.60%(8/43)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

將近70%的上消化道出血疾病患者為NVUGIB，多見于中老年人群，且男性發生率明顯高于女性[6]。NVUGIB可在胰膽管、胃十二指腸等部位發病，治療期間多合并急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、血管畸形等，具有出血量大、病情進展迅速等特點。NVUGIB如果治療不及時或方法不當，極易發展成為休克，對患者生命安全、身體健康構成較大威脅[7]。NVUGIB病死率可高達6%～10%[8]。以往臨床治療NVUGIB主要以藥物治療為主，通過給予血管活性、保護胃黏膜、抑酸等藥物，加快出血創面凝結、愈合，進而發揮止血作用[9]。由于大部分NVUGIB患者為老年人，機體綜合能力較差，且合并較多基礎病，對藥物代謝能力、耐受能力均較低，藥物治療很難取得理想的止血效果，極易出現再出血[10]。

隨著我國內鏡技術的發展，內鏡介入治療在NVUGIB治療中取得了顯著效果，可及時發現病變的程度和位置。內鏡下藥物注射腎上腺素，可加快局部黏膜下血管收縮，誘導血管內血小板聚集，形成血栓。通過壓迫效應對微小血管形成壓迫，起到止血或減慢血流速作用。但由于不能注射硬化劑，故單純內鏡下藥物注射治療會增加穿孔、潰瘍擴大風險。內鏡下金屬鈦夾止血治療利用金屬肽夾閉合產生物理機械力量，阻斷出血血管及周圍組織血流，進而達到止血作用[11]。由于金屬肽夾止血夾取的組織相對較少，一般不會加重病情或引起繼發性潰瘍。在治療1周后，金屬肽夾會脫落，通過肛門排出。因此，內鏡下金屬肽夾止血在潰瘍性出血、小血管破裂出血治療中均可取得顯著的止血效果[12]。本研究結果顯示，觀察組臨床治療總有效率、糞便潛血轉陰時間、恢復腸鳴音時間、止血時間、住院時間及72 h再出血率明顯優于對照組。提示內鏡下金屬肽夾止血在急性NVUGIB治療中的止血效果確切。但是，內鏡止血治療期間需要注意以下幾點：(1)嚴格把握內鏡檢查及治療時機、適應證等，尤其對于老年NVUGIB患者，術前應明確患者有無肝硬化、心肺功能不全等。(2)急性失血的NVUGIB患者，機體耐受力明顯降低，且病情變化速度較快，應選擇合適的內鏡止血方法。同時，先進行抗失血性休克治療，直至病情穩定后，再實施內鏡止血治療，降低疾病治療風險，力求有效、安全、迅速等。(3)金屬夾鉗操作時應與病灶接觸，角度調整在60°～90°，充分張開金屬夾，指導患者適當吸氣，用力將病灶夾住，確保金屬夾在出血病灶的中央。

綜上所述，內鏡下金屬肽夾止血在急性NVUGIB治療中可取得顯著的止血效果，可縮短止血時間，降低再出血率，具有較高臨床應用價值。