手術治療結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床有效性研究

吳志明，盧煥全，周景華

廣東省東莞市人民醫院普外科一區(甲狀腺專科)，廣東東莞 523000

甲狀腺作為人體最大的內分泌系統，是人體代謝與發育中必不可少的器官，具有豐富的血流量，位置具有特殊性，周圍神經分布廣泛[1]。 結節性甲狀腺腫（nodular goiter）存在惡變風險，會壓迫鄰近組織器官，導致系統病變。 甲狀腺癌（thyroid cancer）是常見內分泌腫瘤，多數患者在發現時已為晚期，并且容易出現轉移，預后不良[2-3]。 大數據顯示， 我國甲狀腺癌的新增約 9 萬人， 發病率約為0.004%。 手術是治療甲狀腺癌的主要方式，臨床上分為甲狀腺全切術治療、甲狀腺次全切術治療[4]。 為結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者選擇一種安全有效的手術方式是降低患者術后并發癥的重要途徑。 為評價結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌應用手術治療的有效性，該選擇2020 年3 月—2021 年3 月該院就診的68 例結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者開展調研。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入醫院收治的68 例結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者，在隨機數表法下分為兩組，每組34 例。 對照組女21 例，男 13 例；年齡 25～62 歲，平均（42.63±3.46）歲；病程1～3 年，平均（2.00±0.55）年；腫瘤直徑 4～13 mm，平均（7.63±1.22）mm；23 例分化型甲狀腺癌（67.65%），7 例未分化甲狀腺癌（20.59%），4 例髓樣癌（11.76%）。

觀察組女 23 例， 男 11 例； 年齡 25～63 歲， 平均（42.55±3.43）歲；病程 1～3 年，平均（2.02±0.57）年；腫瘤直徑 4～13 mm，平均（7.58±1.13）mm；22 例分化型甲狀腺癌（64.71%），8 例未分化甲狀腺癌 （23.53%），4 例髓樣癌（11.76%）。 兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）， 具有可比性。 該研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：符合《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南(2015 年美國甲狀腺協會)解讀》[5]中疾病的診斷標準；患者自愿參與該研究，簽署知情同意書；患者均接受手術治療，符合手術指征。

排除標準：免疫系統功能障礙者；精神類疾病者；合并臟器功能異常者；合并其他內分泌、神經系統和呼吸系統疾病者。

1.2 方法

對照組提供甲狀腺全切術治療。 全麻處理，將甲狀腺上下動脈結扎后，分離周圍的血管、神經以及韌帶，充分顯露甲狀腺上極，完全分離血管和甲狀腺韌帶，在術中保護患者的喉返神經外側支，后結扎下極血管，完全切除峽部、側葉和甲狀腺，逐層縫合切口，為患者放置引流管。

觀察組提供甲狀腺次全切術治療。 取仰臥位，將患者肩膀墊高，暴露頸部，使用沙袋固定頭部，預防手術中污染切口，使用氣管插管復合麻醉，在胸骨上窩兩橫指位置作為手術切口，逐層切開后，將腺葉、峽部及對側腺葉，縫合切口，結扎甲狀腺上下極血管后，將管、神經、韌帶分離。 撤回肩墊，使用4 號線逐層縫合，完成手術。

1.3 觀察指標

①對比兩組患者的手術時間、住院時間、術中出血量。

②對比兩組患者治療15 d 后的治療總有效率。 療效評估標準：患者經過治療后，甲狀腺疼痛的癥狀消失，體征基本恢復癥狀，腫脹消除為顯效；患者經過治療后的疼痛和腫脹改善，體征基本恢復為有效；經過治療后未到達上述標準為無效。治療總有效率等于有效率與顯效率之和。

③對比兩組患者并發癥發生率， 并發癥包含甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷。

④對比兩組患者的甲狀旁腺素水平與血清鈣離子水平。 抽取患者靜脈血展開指標檢驗，運用免疫化學熒光法測定甲狀旁腺素水平。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據，計量資料符合正態分布，采用（）表示，比較進行 t 檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較進行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、住院時間、術中出血量對比

觀察組手術時間短于對照組，住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的手術時間、住院時間、術中出血量對比（）Table 1 Comparison of operation time, hospitalization time, and intraoperative blood loss between the two groups（）

表1 兩組患者的手術時間、住院時間、術中出血量對比（）Table 1 Comparison of operation time, hospitalization time, and intraoperative blood loss between the two groups（）

組別 手術時間（min） 住院時間（d） 術中出血量（mL）觀察組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值85.65±10.12 115.58±11.18 11.573<0.001 7.63±0.54 8.21±0.69 3.860<0.001 20.15±6.52 31.05±5.66 7.361<0.001

2.2 兩組患者治療總有效率對比

兩組結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者治療15 d 后有效性評估對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的治療總有效率對比[n（%）]Table 2 Comparison of the total effective rate of the two groups of patients with nodular goiter and thyroid cancer[n（%）]

2.3 兩組結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的并發癥發生率對比

觀察組患者并發癥（包含甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷）發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的并發癥發生率對比[n（%）]Table 3 Comparison of the complication rate of two groups of patients with nodular goiter combined with thyroid cancer[n（%）]

2.4 兩組患者的甲狀旁腺素水平與血清鈣離子水平對比

術前，兩組甲狀旁腺素水平與血清鈣離子水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 術后，觀察組甲狀旁腺素及血清鈣離子均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的甲狀旁腺素水平與血清鈣離子水平對比（）Table 4 Comparison of parathyroid hormone levels and serum calcium ion levels in the two groups （）

表4 兩組患者的甲狀旁腺素水平與血清鈣離子水平對比（）Table 4 Comparison of parathyroid hormone levels and serum calcium ion levels in the two groups （）

組別 甲狀旁腺素水平（pg/mL）術前 術后血清鈣離子水平（mmol/L）術前 術后觀察組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值18.65±0.11 18.66±0.13 0.342 0.733 17.65±0.12 8.64±0.11 322.731<0.001 2.31±0.05 2.32±0.04 0.911 0.366 2.18±0.01 1.19±0.04 140.007<0.001

3 討論

甲狀腺具有分泌甲狀腺激素的作用， 甲狀腺疾病是指甲狀腺功能、大小以及組織結構出現改變的疾病總稱。甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤。 隨著人們生活方式的變化，甲狀腺疾病的患病率呈現上升的趨勢， 我國是甲狀腺疾病的高發國家，女性比男性罹患甲狀腺疾病的概率更高。隨著全球甲狀腺癌患病率的升高， 不同術式治療疾病的效果受到臨床重視[6-7]。 早期甲狀腺癌患者多無明顯臨床表現，多以頸部無痛性腫塊為首發癥狀，少數晚期甲狀腺癌患者可表現為聲音嘶啞、 呼吸困難或吞咽不適等壓迫癥狀、晚期淋巴結轉移患者可壓迫交感神經。

甲狀腺癌多采用手術干預治療， 但是現階段手術方式種類較多， 主要包括甲狀腺全切術與甲狀腺次全切術治療[8-10]。研究發現，多數甲狀腺腫患者在疾病后期會出現結節性甲狀腺腫，當出現結節性甲狀腺腫時，往往疾病已無法逆轉。 大數據顯示，罹患甲狀腺疾病者多為女性，且集中在30 歲以后，呈現地域性以及家族性患病。 結節性甲狀腺腫發病機制較復雜，與免疫功能、基因遺傳以及地方性碘缺乏病因素相關[11-12]。 結節性甲狀腺腫因纖維組織增生，導致甲狀腺組織出現多發結節，疾病進展中會出現血性、滲出、纖維化以及壞死等病理特征。 結節性甲狀腺腫具有易復發的特點， 采用手術治療是結節性甲狀腺腫的主要治療方式[13-14]。

甲狀腺癌主要采用手術進行治療， 傳統術式為甲狀腺全切除術，通過手術來降低疾病困擾。 甲狀腺全切除術能夠延長分化型甲狀腺癌高危患者的生存周期， 有利于提升存活率，針對低危患者可以有效降低復發率，改善患者的生存質量，還可以降低再次手術的風險。 但是，傳統甲狀腺全切除術對患者的創傷較大， 對患者造成的組織損傷較大，患者術后喉返神經損傷、低鈣血癥概率較高，患者術后容易出現并發癥，恢復時間較長[15-16]。 甲狀腺全切除術術后容易影響雙側甲狀旁腺血供， 損傷甲狀腺旁腺功能，以損害機體升高血鈣、降低血磷的功能。

甲狀腺次全切術是近年來推廣的新型手術方式，是在傳統手術的基礎上進行革新，通過人性化設計，將雙側甲狀腺瘤切口控制在6 cm 內， 單側切口控制在4 cm 內，不僅不會影響手術效果，還可以降低術中出血量，有利于降低術中患者的暴露程度，縮小切口長度。 甲狀腺次全切術可以降低術中出血量， 還可以降低并發癥以及感染風險。 甲狀腺次全切術在結節性甲狀腺腫治療中具有優越性， 該術式的創傷小， 術中可以保留健側甲狀腺背側部分，減少神經及旁腺的損傷概率。 甲狀腺次全切術的操作簡單，手術時間短。 在結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的治療中采用甲狀腺次全接觸治療，可以保留患者正常的甲狀腺組織，減少甲狀腺替代藥物的使用劑量[17]。 甲狀旁腺是由嗜酸性細胞與主細胞構成， 甲狀旁腺素水平具有調節鈣、磷平衡的功能，可以維持血漿中鈣、磷代謝水平。

劉根祥[18]在《結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的手術效果分析》中，治療組的手術時間（86.73±9.55）min 與住院時間（7.55±0.92）d 均短于對照組（116.33±12.71）min、（8.01±0.69）d，治療組出血量（20.70±6.80）mL 低于對照組（30.80±7.80）mL， 治療組并發癥發生率 （21.42%） 低于對照組（25.64%）（P＜0.05）。 其研究結果與該研究結果相近，在該研究中，觀察組的手術時間（85.65±10.12）min 短于對照組（115.58±11.18）min，觀察組住院時間（7.63±0.54）d 短于對照組（8.21±0.69）d，觀察組術中出血量（20.15±6.52）mL 少于對照組（31.05±5.66）mL，觀察組并發癥發生率（2.94%）低于對照組（23.53%）（P＜0.05）。說明在結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者的治療中采用甲狀腺次全切術治療的效果突出，可以縮短手術時間和住院時間，還可以降低出血量和并發癥。 但是，在甲狀腺次全切術治療中，需要減緩手術速度，保護喉返神經等腺體，避免其受到損傷。

綜上所述， 結節性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者應用甲狀腺次全切術治療的效果顯著， 有利于改善患者甲狀腺功能指標，降低并發癥，值得在臨床中予以推廣。