中醫綜合康復方案結合現代康復訓練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用效果

馬夢良，陳星

（廣東三九腦科醫院康復醫學科，廣東廣州 510515）

吞咽障礙是指在吞咽過程中食物無法通過咽-食管或通過咽-食管不順暢，為腦卒中患者常見并發癥之一。有研究報道[1]，腦卒中后吞咽障礙的發生率約占30%～50%，其不僅嚴重影響患者的正常進食，且部分患者還伴有胸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，易造成患者出現窒息、誤吸和嗆咳等狀況，不利于患者預后。現代康復訓練常用于腦卒中后吞咽障礙患者中，以吞咽、攝食訓練等最為常見，雖然能夠緩解癥狀，但是臨床康復效果不太理想，加之患者受住院時間及經濟負擔的影響，心理障礙往往會加重，進而影響康復進程[2]。中醫綜合康復方案是集針灸、按摩、中藥等多種手段治療疾病的一種方法，通過頭針、穴位按摩、中藥冷刺激等能夠幫助患者恢復神經功能，可更好地緩解吞咽困難癥狀，且具有不良反應少、方便適用等特點[3]。鑒于此，該研究選取該院2019年3月—2021年1月收治的90例腦卒中后吞咽障礙患者為對象，旨在探討中醫綜合康復方案的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的90例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組45例。對照組男27例，女18例；年齡45～82歲，平均年齡（63.17±4.48）歲；病程8～30 d，平均病程（22.64±5.13）d；洼田飲水試驗分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級10例，Ⅲ級15例，Ⅳ級9例，Ⅴ級6例。觀察組男25例，女20例；年齡43～81歲，平均年齡（63.28±4.54）歲；病程10～31 d，平均病程（22.75±5.26）d；洼田飲水試驗分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級11例，Ⅲ級16例，Ⅳ級10例，Ⅴ級4例。兩組患者上述一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入選患者均對該研究知情同意，且該研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合1995年全國第四次腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中腦卒中的診斷標準，經CT、MRI等檢查后確診為腦卒中；（2）經過透視吞咽檢查確診為吞咽障礙；（3）首次發病；（4）生命體征穩定。排除標準：（1）其他疾病導致的吞咽障礙者；（2）全身感染者；（3）嚴重臟器功能衰竭者；（4）合并精神疾病者；（5）臨床資料缺失者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用現代康復訓練。（1）功能訓練。指導患者進行舌運動訓練、下頜運動訓練、口唇閉鎖訓練。①舌運動訓練：反復壓舌，以舌鉗對舌運動進行誘導，促進舌肌力恢復正常；②下頜運動訓練：指導患者將口腔張大，松弛下頜，若出現肌肉痙攣，則進行按摩或者冷刺激；③口唇閉鎖訓練：指導患者對著鏡子進行練習，緊閉口唇，嘴角上翹，進行適當抗阻鼓腮訓練。訓練時間為15～30 min/次，頻率為2次/d。（2）攝食訓練。患者取坐位，腰背直立，前傾脖頸，將食物放置在長柄勺中，將其置于患者舌后部，將食物咽下，之后空咽數次，接著進行下一次進食，訓練時間為5 min/次，頻率為3次/d。（3）呼吸控制訓練。指導患者進行縮唇樣呼吸、腹式呼吸、平穩吹氣，保持有序的呼吸，長吸氣，延長呼氣時間，每次需重復5～10次循環，頻率為2次/d。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎上采用中醫綜合康復方案。（1）針刺。選取雙側風池穴、天突及雙側翳風穴，并配合雙側合谷、廉泉等穴位。使用直徑為0.30 mm的1～3寸一次性使用無菌針灸針進行針刺治療，天突穴直刺，進針深度為0.2～0.3寸；翳風、風池穴針刺深度以得氣為度，進針1～2.5寸（根據患者胖瘦決定），針刺方向均指向喉結部位；合谷穴直刺0.5～1.0寸；廉泉穴向舌根方向針刺1～1.5寸；施以平補平瀉法，留針30 min，1次/d。（2）穴位按摩。分別取廉泉穴、風府穴、頰車穴、風池穴、下關穴、啞門穴、天突穴等穴位，通過推、揉、點、按等方式進行按摩，逐漸增加按摩力度，以患者自身耐受性為準，20 min/次，2次/d。（3）中藥冷刺激。根據患者具體情況選用中藥湯劑，針對肝陽上亢型患者給予鎮肝熄風湯，氣虛血瘀型患者給予補陽還五湯，痰瘀阻絡型患者給予滌痰湯，將湯劑煎煮完成后使用醫用棉簽進行蘸取，之后將其放置于-20℃的冰箱中冷凍4 h，使用時取出，對患者的軟腭、腭弓、咽喉壁及舌根處等部位進行刺激，時間為15 min/次，1次/d。

兩組均連續治療8周。

1.4 觀察指標

（1）吞咽功能：分別于治療前后使用中文版吞咽功能評估量表（gugging swallowing screen，GUSS）、標準吞咽功能評估量表（standardized swallowing assessment，SSA）共同進行評估[5]。GUSS分為間接吞咽試驗與直接吞咽試驗兩個部分，滿分為20分，得分越高提示吞咽功能越好；SSA從3個方面進行評估，其中臨床檢查為8～23分，5 mL溫水吞咽為5～11分，60 mL溫水吞咽為5～12分，總分18～46分，得分與吞咽功能呈反比。

（2）日常生活能力：分別于治療前后使用日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）量表進行評估，滿分為100分，得分與日常生活能力成正比。

（3）生活質量：分別于治療前后使用腦卒中影響量表（stroke impact scale，SIS）從8個維度進行評價，量表共包括59個條目，各維度滿分均為100分，最終取均分，得分越高提示生活質量越好。

（4）臨床療效：依據治療前后洼田飲水試驗分級變化情況進行評估，吞咽障礙消失或明顯改善，洼田飲水試驗分級較治療前改善2級或恢復至Ⅰ級即為顯效；吞咽障礙改善，洼田飲水試驗分級較治療前改善1級即為有效；吞咽障礙未改善或加重即為無效。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用[n(%)]表示，計量資料用（±s）表示，分別采用χ2、t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組總有效率95.56%明顯高于對照組的71.11%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組吞咽功能對比

治療前，兩組GUSS、SSA評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組GUSS評分均較治療前升高，SSA評分均較治療前下降，且與對照組比較，觀察組GUSS評分更高，SSA評分更低，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能對比[（±s），分]

注：與同組治療前比較， P＜0.05

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2.3 兩組日常生活能力對比

治療前，兩組ADL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組ADL評分均較治療前明顯升高，且觀察組ADL評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組日常生活能力對比[（±s），分]

表3 兩組日常生活能力對比[（±s），分]

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2.4 兩組生活質量對比

治療前，兩組SIS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組SIS評分均較治療前明顯升高，且觀察組SIS評分明顯高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質量對比[（±s），分]

表4 兩組生活質量對比[（±s），分]

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3 討 論

吞咽是一種典型的多組織及肌肉協同配合下進行的復雜反射活動的行為之一，根據其過程可分為感知、口準備、口自主及食管環節，任何環節出現異常均可影響吞咽功能。腦卒中后患者由于腦干病變引起神經功能障礙致延髓麻痹，使其吞咽反射出現低下情況，如吞咽相關肌肉的協調性下降、隨意性舌運動開始時間延遲等，從而導致吞咽障礙[6]。目前吞咽、進食訓練等干預措施雖有一定療效，但對患者的主動性要求高，訓練強度大，故特異性差，患者不能夠長期堅持訓練。

根據腦卒中后吞咽障礙的臨床癥狀，中醫多將其歸屬于“喉痹”“類噎隔”等范疇。隨著研究的不斷深入，各醫家對其有了深入的認識，多認為其病機為患者肝腎虛衰、陰陽失調、氣血逆亂，致使舌咽喉失養，加之脈絡內阻或痰濕內阻，瘀、風、痰及火等趁機將腦脈頸髓阻滯，致竅閉神匿引發該病[7-8]。當前中醫針對吞咽障礙的康復治療方案眾多，且具有一定優勢與效果。該次研究根據經絡學理論采取針刺治療，選穴遵循“經之所過，主治所及”“近部取穴”的原則選取舌咽部經絡上的要穴，其中風池具有清頭利竅、豁痰利咽的功效，翳風、天突配合廉泉、合谷等穴具有聰耳通竅、疏散外風、行氣活血的功效，通過針刺刺激直接作用于外周運動神經，增強受損部位腦神經活性，從而改善吞咽反射水平及咽部肌肉的收縮功能。穴位按摩的操作較為簡單，且安全性較高，通過對相應穴位進行按摩，能夠刺激肌肉，促進皮質興奮性提高，加速神經細胞活化并建立側支循環，有利于改善對肌肉的控制力，重建患者受損的神經反射通路，改善臨床癥狀。有研究報道[9-10]，冷刺激可以增強感覺信號傳入，興奮運動神經元，提高相關作用部位的敏感性，恢復傳導通路。對咽喉部進行刺激能夠促進吞咽反射的形成，通過中藥冷刺激能夠作用于神經末梢，促進突觸閾值的變化，緩解吞咽相關肌群運動障礙，加強皮層功能區間代嘗與協調。GUSS評分、SSA評分是評價吞咽功能障礙的重要指標，吞咽功能恢復越好，GUSS評分越高，SSA評分越低。該次研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，治療后，觀察組GUSS評分高于對照組，SSA評分低于對照組（P＜0.05），提示中醫綜合康復方案結合現代康復訓練能夠提高治療效果，改善患者的吞咽功能。隨著生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，生活質量評價逐漸在康復效果中成為重要指標。該次研究結果顯示，治療后，觀察組ADL、SIS評分均高于對照組（P＜0.05），提示中醫綜合康復方案結合康復訓練能夠提高患者的生活質量和日常生活能力。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者采用中醫綜合康復方案結合現代康復訓練，能夠改善患者的吞咽功能，提高其日常生活能力及生活質量。