Braden 評分預測重癥缺血性腦卒中患者醫院獲得性壓力性損傷的可行性

魏燦，劉艷，丁云龍

江蘇省靖江市人民醫院神經內科，江蘇靖江 214500

卒中是我國排名第一病死率的疾病， 約有16% 的人可能在其一生中經歷過缺血性腦卒中[1]，2/3 的缺血性腦卒中幸存者仍然會遺留功能殘疾[2]。 缺血性腦卒中急性期的并發癥是導致預后不佳的重要原因[3-5]，壓力性損傷是缺血性腦卒中嚴重并發癥之一[6]。 住院期間發生的壓力性損傷又名醫院獲得性壓力性損傷 (hospital-acquired pressure injuries，HAPrIs)，是由外部壓力引起的皮膚和下層組織損傷區域[7-8]。 準確的風險評估可以有效地實施有針對性的預防措施。

Braden 評分是使用最廣泛的壓力性損傷風險評估量表之一[9-11]，其從患者感知能力、活動能力、移動能力、潮濕度、營養狀況、摩擦力和剪切力這6 個導致壓力性損傷形成的因素來進行評分以指導臨床預防壓力性損傷工作[12]。該研究通過回顧性納入前瞻性登記的2019 年1 月—2021年1 月該院卒中中心數據庫中210 例重癥缺血性腦卒中患者，分析Braden 評分與重癥缺血性腦卒中患者HAPrIs發生的相關性， 以評價Braden 評分預測重癥缺血性腦卒中患者HAPrIs 發生率的可行性。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析前瞻性收集該院卒中中心數據庫中210例重癥缺血性腦卒中患者。 缺血性腦卒中入院后將由腦卒中綠色通道進行診療流程： 患者在至急診后由神經內科卒中醫師陪送至CT 室行頭顱CT 平掃， 排除顱內出血及靜脈溶栓禁忌證后于CT室或急診搶救室行靜脈溶栓，期間完成頭顱CTP 及頭頸CTA 等檢查評估顱內外血管情況。 對于大血管閉塞且符合急診血管內治療指征的缺血性腦卒中患者繞行病房直接送至DSA 室行腦血管造影術+急診血管內治療術。 經過上述處理后，患者將收治卒中單元按照指南進一步治療[13]。

納入標準：①患者符合缺血性腦卒中診斷標準[13]并經CT 或 MRI 證實；②入院時 NIHSS 評分≥7 分。 排除標準：①入院時合并壓力性損傷； ②無法完整收集研究所需要的數據。 HAPrIs 的認定參考國際壓力性損傷咨詢小組的標準進行診斷[14]，根據有無HAPrIs 分為觀察組與對照組。

Braden 評分包括6 個危險因素：運動能力、營養、感覺、活動、潮濕、摩擦和剪切力。 其中感覺、活動、潮濕、運動能力和營養每個因素分為4 個等級(1～4 分)，而摩擦和剪切力分為 3 個等級（1～3 分），其中 1 分為高危險，3 或 4 分為低危險。 將6 項分值相加計為總分，總分在6～23 分之間[11]。

1.2 方法

根據是否出現HAPrIs 分為觀察組與對照組。 收集患者一般資料及入院時的Braden 評分，包括人口統計學（年齡、性別）、血管危險因素（高血壓、高脂血癥、糖尿病、缺血性心臟病、既往卒中或TIA 史、吸煙、飲酒）、實驗室檢查（總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖）。

1.3 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。ROC 曲線分析Braden 評分預測重癥缺血性腦卒中患者發生HAPrIs 的效能，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2019 年 1 月—2021 年 1 月， 共 1 085 例缺血性腦卒中入住該院神經內科，重癥缺血性腦卒中患者321 例，其中32 例入院時合并壓力性損傷，79 例無法完整收集所需資料，共入組210 例重癥缺血性腦卒中患者，其中觀察組（HAPrIs 組）28 例，對照組（無 HAPrIs 組）182 例。

2.1 兩組人口統計學及臨床資料比較

觀察組與對照組的人口統計學、血管危險因素、實驗室檢查對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 觀察組 NIHSS評分為（19.6±5.1）分，明顯高于對照組的（17.5±3.9）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。 觀察組的Braden 評分為（12.1±2.5）分，明顯低于對照組的（13.6±2.3）分，差異有統計學意義（P＜0.001）。 見表 1、表 2。

表1 兩組患者人口統計學及臨床資料比較（）Table 1 Comparison of measurement data between the two groups of patients（）

表1 兩組患者人口統計學及臨床資料比較（）Table 1 Comparison of measurement data between the two groups of patients（）

變量 對照組(n=182)觀察組(n=28) t 值 P 值年齡（歲）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）肌酐（μmol/L）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）NIHSS 評分（分）Braden 評分（分）67.2±8.6 5.6±1.6 5.8±0.6 79.1±20.3 4.5±1.0 1.4±1.1 3.2±0.8 1.3±0.4 17.5±3.9 13.6±2.3 68.3±9.1 5.5±1.1 5.9±0.5 82.1±22.0 4.2±1.6 1.3±0.6 3.1±0.7 1.2±0.3 19.6±5.1 12.1±2.5-0.625 0.319-0.838-0.720 1.348 0.470 0.625 1.268-2.538 3.176 0.533 0.750 0.403 0.472 0.179 0.639 0.532 0.206 0.012 0.002

續表1 [n(%)]Continued Table 1 [n(%)]

2.2 預測重癥缺血性腦卒中患者發生HAPrIs 的效能

采用ROC 計算曲線下面積，識別是否發生HAPrIs 的曲線下面積為 0.721（95%CI=0.678～0.877），以 13 分作為劃界分，敏感性為73.2%，特異性為74.1%。 提示以Braden評分13 分來預測重癥缺血性腦卒中的HAPrIs 發生率，敏感性為73.2%，特異性為74.1%。

3 討論

該研究證實， 重癥缺血性腦卒中患者的HAPrIs 與Braden 評分存在相關性， 更低的Braden 評分指向更高的HAPrIs 風險。 以Braden 評分13 分來預測重癥缺血性腦卒中的HAPrIs 發生率，敏感性為73.2%，特異性為74.1%，這將為重癥缺血性腦卒中的HAPrIs 預防提供參考。

Braden 評分在預測不同類型患者的HAPrIs 時表現出不同的效價。 有研究觀察到Braden 評分在預測患者HAPrIs 發生率時，曲線下面積為 0.63（95%CI=0.56～0.70）。亞組分析顯示，Braden 評分對 90 歲以上患者曲線下面積為 0.56（95%CI=0.17～0.96）、呼吸系統疾病患者曲線下面積為0.51（95%CI=0.37～0.65）和消化系統疾病曲線下面積為 0.59 （95%CI=0.42～0.75）[15]。 但檢測能力不及該研究觀察到的Braden 評分對重癥缺血性腦卒中患者的檢測效果。 另一項薈萃分析觀察到前瞻性的研究中以Braden 評分預測 HAPrIs 的曲線下面積更高 （0.84，95%CI=0.81～0.87）[16]，這將為未來設計 Braden 評分應用于 HAPrIs 的預防提供參考。

早期的研究發現Braden 評分不僅可以用于評估壓力性損傷的發生[10,17]，還被作為床邊虛弱的識別工具，因為其檢查與虛弱相關的幾個因素，如功能、營養和認知相關[18]。一些研究觀察到Braden 評分＜15 分是急性患者短期內死亡的危險因素[19-21]。這些研究證實了Braden 評分在臨床應用的有效性。 該研究證實了Braden 評分預測重癥缺血性腦卒中患者 HAPrIs 的效率： 對于 Braden 評分＜13 分，應當采取有效的措施來降低HAPrIs 的發生。

重癥缺血性腦卒中患者由于意識及活動障礙而無法改變姿勢，這可能形成恒定的壓力并阻礙血液流動，最終導致皮膚組織缺血。 由于活動障礙及大小便失禁導致皮膚經常接觸尿液、糞便也更容易損傷皮膚完整性[22]。此外，這些患者缺乏改變和控制身體姿勢的能力， 這會增加他們暴露在長時間和強烈壓力下的可能性。 另一方面，重癥缺血性腦卒中患者無法獲得足夠的營養支持， 這可能導致代謝紊亂和健康惡化并增加HAPrIs 風險。 這些重癥缺血性腦卒中患者所面臨的風險都與Braden 評分存在相關性，Braden 評分將這些危險因素量化，并準確地預測患者HAPrIs 風險。

針對高危HAPrIs 的重癥缺血性腦卒中患者， 應當采取有效的措施以減少HAPrIs 發生。 這些舉措包括多項策略，例如在高危患者中使用專科病床、密切地對患者皮膚進行檢查、 對卒中單元工作人員進行關于壓力性損傷和濕氣相關傷口的教育、 建立壓力性損傷診療小組及時地處理早期HAPrIs。 未來需要進一步研究評估這些措施對預防重癥缺血性腦卒中患者HAPrIs 發生的作用。

該研究有一些局限性。 ①作為一項回顧性研究，不能排除其他一些混雜因素可能影響HAPrIs 發展的可能性；②重癥缺血性腦卒中患者的HAPrIs 時間進程尚不清楚，無法斷定住院時間延長與HAPrIs 之間的因果關系； ③該研究僅包括入住該院卒中單元的重癥缺血性腦卒中患者， 未包括在急診科或其他科室接受治療以及在入院后不久死亡的患者。