彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌1例臨床病理分析

焦 娟，孫東瑾，肖莉玲，汪香玉，劉 霞

彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌(diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma, DSVPTC)是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)的一種罕見特殊類型，1985年由Viekery等首次報道，僅占PTC的0.7%～6.6%[1]。這一罕見亞型好發于20～30歲年輕女性，多以甲狀腺彌漫增大(單側或雙側)為首發癥狀，腺外侵犯、淋巴結轉移率及遠處轉移率更高，DSVPTC較經典型甲狀腺乳頭狀癌(conventional papillary thyroid carcinoma, CPTC)更具侵襲性。DSVPTC因彌漫性增大，臨床及影像學檢查極易誤診為橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis, HT)，因此亟需提高對本病的診斷。本文回顧性分析1例DSVPTC的臨床病理特征、影像學表現及免疫表型等，并對其進行分子檢測，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集廣東省深圳市第二人民醫院病理科診斷的1例DSVPTC。患者女性，34歲，發現頸前區腫大2個月，于2020年3月29日入院。B超示甲狀腺左側葉上極可見一大小18 mm×10 mm的稍高回聲區，邊界不清，內部回聲不均，內可見散在細小強回聲光斑，后方回聲無明顯改變。入院檢測甲狀腺功能及降鈣素均正常，患者既往有甲亢病史5年，規律藥物治療。患者行左側甲狀腺全切+淋巴結活檢術。

1.2 方法手術切除標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水、石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用羅氏公司BenchMark XT全自動免疫組化儀，TTF-1、CK19、Syn、p40、CD56、D2-40一抗均使用單克隆抗體，均購自北京中杉金橋公司。PCR技術檢測KRAS、NRAS及BRAF基因，用DNA提取試劑盒(廈門艾德生物公司)提取腫瘤細胞中的DNA，通過人類KRAS突變檢測試劑盒、人類NRAS突變檢測試劑盒及人類BRAF V600E突變檢測試劑盒(廈門艾德生物公司)的熒光定量PCR實驗得到突變孔(FAM)信號或內控孔(HEX)信號的Ct值，根據Ct值判讀KRAS、NRAS及BRAF基因是否突變。運用Sanger測序法檢測TERT啟動子基因突變，使用ABI 3500Dx基因分析儀進行分析。FISH檢測所用RET基因斷裂探針購自廣州安必平公司，實驗步驟和判讀標準均按照試劑說明書進行。

2 結果

2.1 眼觀術后送檢灰紅色組織1塊，大小4.5 cm×2.5 cm×2 cm，切面灰白色，質韌，未見明顯結節。

2.2 鏡檢低倍鏡下甲狀腺組織結構破壞，在淋巴細胞性甲狀腺炎背景下可見部分乳頭狀結構，細胞核具有CPTC核特征：細胞核增大、核拉長、擁擠，呈磨玻璃樣，可見核溝及核內包涵體，并可見砂礫體及鈣化，局灶可見鱗狀上皮化生(圖1A、B)。送檢六區淋巴結，查見淋巴結7枚，3枚見癌轉移。

2.3 免疫表型與CPTC相似，DSVPTC腫瘤細胞TTF-1(圖1C)及CK19(圖1D)彌漫陽性，CD56陰性，鱗狀化生的腫瘤細胞p40陽性(圖1E)，Syn陰性，疑似癌栓的裂隙D2-40陽性(圖1F)。

2.4 基因檢測PCR結果顯示KRAS、NRAS及BRAF均未檢測到突變。Sanger測序結果顯示未檢測到TERT啟動子區突變(圖2)，RET基因斷裂檢測未檢測到RET分離信號(圖3)。

2.5 隨訪患者手術后未行其他輔助治療，隨訪5個月，無復發轉移。

3 討論

PTC是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，其發病率呈逐年上升趨勢。2018年全球癌癥統計數據顯示：我國甲狀腺癌的發病率位居第7位，在女性中高居第4位，甲狀腺癌已成為惡性腫瘤中發病率增長最快的一類腫瘤。外科手術、放射性碘及內分泌治療能使大部分分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)患者獲得良好的預后，但仍有約10%的患者表現為高復發率和高病死率的侵襲性生物學行為[2]。

DSVPTC是PTC的一種罕見亞型，WHO(2004)甲狀腺及甲狀旁腺病理及遺傳學分類將其納入PTC的亞型中，在陸續的報道中，尤其是影像學報道中，常常被誤診為淋巴細胞性甲狀腺炎或亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。因其多見于年輕女性，比CPTC侵襲性強，常常發生頸部淋巴結轉移或遠處轉移，遠處轉移最常見于肺轉移，因此亟需提高對該病的認識。一項薈萃了732例DSVPTC的Meta分析結果顯示：DSVPTC表現出比CPTC更具侵略性的臨床病理行為(更高的血管侵襲率、更高的甲狀腺外累及、淋巴結轉移、遠處轉移以及高復發風險)，DSVPTC患者的總生存期較差[3]。

本例患者為年輕女性，頸前區腫大2個月入院，甲狀腺功能正常，病理形態較為典型。結合文獻報道[4-6]，DSVPTC形態特點主要為以下幾點：(1)多個不規則而粗短的微乳頭形成，細胞核具有PTC核特征；(2)鱗狀上皮化生灶；(3)大量砂礫體及鈣化；(4)明顯的淋巴細胞浸潤；(5)明顯的間質纖維化。由此可見鱗狀上皮化生、砂礫體、間質廣泛纖維化及淋巴細胞浸潤是DSVPTC重要的組織學形態特征及診斷要點。其免疫表型與CPTC一致，鱗化的病灶也表達CK19，提示DSVPTC與CPTC的起源相同，均起源自甲狀腺濾泡上皮[7]。病灶中可見多處脈管內癌栓，這也是DSVPTC易發生轉移的原因。

圖1 A.鱗狀化生的腫瘤細胞呈不規則浸潤性生長，間質纖維化；B.典型的乳頭狀癌核特征伴砂礫體，腫瘤周圍淋巴濾泡形成；C.腫瘤細胞TTF-1彌漫陽性，SP法；D.腫瘤細胞CK19彌漫陽性，SP法；E.鱗狀上皮化生區域p40陽性，SP法；F.疑似癌栓的裂隙D2-40陽性，SP法

圖2 Sanger測序結果顯示未檢測到TERT啟動子區突變

圖3 FISH結果顯示RET基因未檢測到分離信號

甲狀腺的發生、發展、侵襲和轉移與基因改變、信號轉導通路及相關分子功能紊亂密切相關，目前已知的相關基因改變包括：BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排、PAX8/PPARγ重排、TRK重排、TP53突變、CTNNB1突變、PTEN突變，PIK3CA突變等。其中最常見的是BRAF V600E基因突變，其在乳頭狀癌中的平均突變率約為45%，在低分化癌中突變率為24%，而在甲狀腺濾泡狀癌和髓樣癌及甲狀腺良性腫瘤中均未見BRAF V600E突變，表明BRAF V600E基因突變與PTC的發生密切相關。自2013年Liu等[8]初次報道PTC中TERT啟動子突變以來，越來越多的研究均一致地發現TERT啟動子突變存在于甲狀腺癌中，不存在于良性甲狀腺腫瘤中，并且在侵襲性甲狀腺癌中更常見。本例進行了包括BRAF、KRAS、NRAS、TERT及RET基因的檢測，結果均未檢測到BRAF、KRAS、NRAS、TERT的突變，與文獻報道結果一致，盡管DSVPTC的侵襲性較強，但其分子表現BRAF、KRAS、NRAS、TERT均野生型。美國病理學家學會(CAP)證實PTC患者常發生RET/PTC基因重排，尤其在年輕患者和曾輻射暴露的患者中頻發，并且RET基因重排的不同類型使得甲狀腺腫瘤細胞有不同的表型特質[7]。本例中未檢測到RET基因重排，而一項回顧性分析發現僅在DSVPTC中檢測到RET/PTC重排(4/8,50%)，RAS基因突變和PAX8/PPARG重排多在甲狀腺濾泡癌和PTC濾泡亞型中檢測到，BRAF基因突變則多在CPTC中檢測到[9]，受病例數限制有關RET基因與DSVPTC生物學特性及預后的影響仍需進一步探究。基因微陣列比較基因組雜交技術也顯示DSVPTC無染色體異常變化，而CPTC發現1q21.1-q44存在重復變異，9q21.11-q34.13和22q11.21-q13.33存在缺失變異[10]。由此可見即使是同一類型不同亞型的甲狀腺癌也存在一些差異，DSVPTC與CPTC的基因不同，多數BRAF、KRAS、NRAS、TERT為野生型，而有關RET/PTC基因重排還需進一步研究。

綜上所述，DSVPTC是一組罕見的PTC亞型，好發于年輕女性，比CPTC侵襲性強，常發生頸部淋巴結轉移或遠處轉移，具有特殊的組織學形態及分子亞型表現。正確診斷和分型甲狀腺癌，對選擇最佳治療方案和評估患者預后具有重要臨床意義。