2020我國典型生產安全事故回顧

文/本刊編輯部

建筑事故

福建泉州欣佳酒店“3·7”重大坍塌事故

2020 年3 月7 日19 時14 分，福建省泉州市鯉城區欣佳酒店所在建筑物發生坍塌事故，造成29 人死亡、42 人受傷，直接經濟損失5 794 萬元。

事故原因是，事故單位將欣佳酒店建筑物由原4 層違法增加夾層改建成7 層，達到極限承載能力并處于坍塌臨界狀態，加之事發前，對底層支承鋼柱違規加固焊接作業，引發鋼柱失穩破壞，導致建筑物整體坍塌。

主要教訓：一是企業違法違規肆意妄為。欣佳酒店的不法業主在未取得建設相關許可手續，且未組織勘察、設計的情況下，多次違法將工程發包給無資質施工人員，在明知樓上有大量人員住宿的情況下違規冒險蠻干，最終導致建筑物坍塌；相關中介服務機構違規承接業務甚至出具虛假報告。二是安全發展理念不牢。鯉城區通過“特殊情況建房”政策為違法建設開綠燈，埋下重大安全隱患。三是地方政府有關部門監管執法嚴重不負責任。

山西臨汾聚仙飯店“8·29”重大坍塌事故

2020 年8 月29 日9 時40 分許，山西省臨汾市襄汾縣陶寺鄉陳莊村聚仙飯店發生坍塌事故，造成29 人死亡、28 人受傷，直接經濟損失1 164.35 萬元。

事故原因是，聚仙飯店建筑結構整體性差，經多次加建后，宴會廳東北角承重磚柱長期處于高應力狀態；北樓二層部分屋面預制板長期處于超荷載狀態，在其上部高爐水渣保溫層的持續壓力下，發生脆性斷裂，形成對宴會廳頂板的猛烈沖擊，導致東北角承重磚柱崩塌，最終造成北樓二層南半部分和宴會廳整體坍塌。

主要教訓：一是聚仙飯店經營者長期違法占地，多次通過不正當手段取得未經審批的集體土地建設用地使用證，拒不執行原襄汾縣國土資源等部門的行政處罰和人民法院的裁定。二是聚仙飯店經營者先后8 次違規擴建，從未經過專業設計、無資質且不按規范施工，也從未經過竣工驗收。三是聚仙飯店經營者擅自將自建農房從事經營活動，未對建筑安全隱患排查整治，安全生產主體責任不落實。四是襄汾縣陶寺鄉政府和陳莊村“兩委”未認真履行屬地管理職責。五是臨汾市襄汾縣政府及有關部門行政審批和監管執法不嚴。

交通事故

沈海高速浙江溫嶺段“6·13”液化石油氣運輸槽罐車重大爆炸事故

2020 年6 月13 日16 時41 分許，浙江省臺州市溫嶺市境內沈海高速公路溫嶺段溫嶺西出口下匝道，發生一起液化石油氣運輸槽罐車重大爆炸事故，共造成20 人死亡，175人受傷，直接經濟損失9 470 余萬元。

事故原因是，事故車輛行駛至彎道路段時，未及時減速導致車輛發生側翻，罐體前封頭與跨線橋混凝土護欄端頭猛烈撞擊，形成破口并快速撕裂、解體，導致液化石油氣迅速泄出、氣化、擴散，遇過往機動車火花產生爆燃，最后發生蒸氣云爆炸。

主要教訓：一是企業安全生產主體責任嚴重不落實。事故公司無視國家有關危化品運輸的法律法規，未嚴格開展GPS 動態監控、安全教育管理、如實上傳電子路單等工作，存在車輛掛靠經營等違規行為，GPS 監管平臺運營服務商違規協助企業逃避監管。二是有關行業協會未如實開展安全生產標準化建設等級評定工作。三是事故路段匝道業主、施工、監理等單位在防撞護欄施工過程中，未嚴格履行各自職責，防撞護欄搭接施工不符合標準規范和設計文件要求。四是有關地方黨委政府安全發展理念樹立不牢固，安全生產領導責任落實不到位。地方政府有關部門安全風險管控和監管執法存在漏洞。

渤海海峽老鐵山水道“9·18”重大水上交通事故

2020 年9 月18 日4 時19 分許，渤海海峽老鐵山水道發生一起商船與漁船碰撞的重大水上交通事故，造成漁船沉沒，漁船船員10 人全部失蹤，直接經濟損失約300 萬元。

事故原因是，漁船違反避碰規則，外籍商船未能采取安全航速航行，兩船會遇構成緊迫局面后，均未采取有效的避碰行動，最終發生碰撞。

主要教訓：一是漁船船員安全意識不高，安全技能不足，在事故中未履行避讓義務。二是漁船自動識別系統不能正常工作，致使無法在商船的電子海圖系統上顯示本船位置和動態。三是商船過度依賴自動駕駛設施設備，忽略對雷達、視覺等其他有效瞭望手段的使用。四是商船在事故發生后離開現場，未能第一時間救助遇險漁民，擴大了事故損失。五是漁港源頭監管不到位。

化工事故

湖北仙桃藍化有機硅有限公司“8·3”較大閃爆事故

2020 年8 月3 日17 時39 分許，湖北省仙桃市西流河鎮仙桃市藍化有機硅有限公司，甲基三丁酮肟基硅烷車間發生爆炸事故，造成6 人死亡、4 人受傷。

事故原因是，操作工在清理分層器內物料時，沒有徹底將分層器底部物料排放至萃取工序，導致超量的丁酮肟鹽酸鹽進入產品中和工序、放入1#靜置槽，致使“反應下移”，反應熱量在靜置槽中累積，靜置槽沒有溫度監測及降溫措施，丁酮肟鹽酸鹽發生分解爆炸。

主要教訓：一是事故企業安全意識淡薄、法治意識缺失。事故車間未經正規設計和驗收，違法組織生產，未制定分層器工序操作規程；安全風險辨識不到位，對丁酮肟鹽酸鹽危險特性認識不足；設備設施部件和自動控制系統存在缺陷，從業人員學歷資格達不到要求，對異常工況處理不當。二是地方政府安全發展紅線意識不強。

工貿事故

甘肅白銀甘肅宏達鋁型材有限公司“9·6”較大生產安全事故

2020 年9 月6 日2 時22 分 許，甘肅省白銀市白銀區甘肅宏達鋁型材有限公司熔鑄車間發生一起冷卻水閃蒸事故，造成4 人死亡，6 人受傷。

事故原因是，熔鑄車間作業工人發現鑄造過程出現異常情況后，在采取加鋁餅、調速等降溫方法效果不明顯時，未及時終止作業，導致鋁合金棒拉漏，大量高溫鋁液進入冷卻豎井，冷卻水瞬間汽化并發生劇烈的鋁粉氧化反應，產生的混合氣體體積在相對密閉空間急劇膨脹，聚集的能量突然釋放形成沖擊波，導致事故發生。

主要教訓：一是企業安全制度落實不到位、內容不科學。違法采用12 小時兩班連續工作制度，熔鑄車間安全管理缺失；工作制度不合理導致夜班生產作業調度不暢、安全監管失位，當班班長發現現場違規問題糾正不及時，對生產過程中出現的異常狀況處置失當。二是企業安全管理不到位。制定的熔鑄工安全操作規程缺少具體操作程序和步驟、崗位主要危險有害因素等；安全管理機構設置不健全，安全管理人員數量不足。三是監管部門安全檢查專業力量不足，未能及時發現熔鑄車間鑄造過程中的安全隱患和存在的問題。

礦山事故

重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦“9·27”重大火災事故

2020 年9 月27 日0 時20 分，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦發生重大火災事故，造成16 人死亡、42 人受傷，直接經濟損失2 501 萬元。

事故原因是，松藻煤礦二號大傾角運煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點63.3 米標高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內部沉積粉煤；磨損嚴重的膠帶與起火點回程托輥滑動摩擦，產生高溫和火星，點燃回程托輥破口內積存粉煤；膠帶輸送機運轉監護工發現膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運行，緊急停機后，靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風，火勢增強，引起膠帶和煤混合燃燒；火災燒毀設備，破壞通風設施，產生的有毒有害高溫煙氣快速蔓延至2324-1 采煤工作面，造成重大人員傷亡。

主要教訓：一是松藻煤礦重效益輕安全。該礦職工已經檢查出二號大傾角膠帶巷浮煤多，下托輥、上托架損壞變形嚴重等問題和隱患，并向煤礦礦長等管理人員進行了報告，但該礦礦長毫無“紅線”意識，為不影響礦井正常生產未立即停產，讓膠帶運輸機“帶病運行”。二是礦井安全管理混亂。二號大傾角運煤上山膠帶防止煤矸灑落的擋矸棚維護不及時，變形損壞，皮帶運行中灑煤嚴重，皮帶下部煤矸堆積多、掩埋甚至卡死下托輥，少數下托輥被磨平、磨穿，已磨損嚴重的皮帶與卡死的下托輥滑動摩擦起火；煤礦沒有按規定統一管理、發放自救器，有的自救器壓力不夠。三是重慶能源集團督促煤礦安全生產管理責任落實不到位。

湖南衡陽源江山煤礦“11·29”重大透水事故

2020 年11 月29 日11 時30 分，湖南省衡陽市耒陽市導子煤業有限公司源江山煤礦發生重大透水事故，造成5 人死亡、8 人失聯，直接經濟損失3 484.03 萬元。

事故原因是，源江山煤礦超深越界在-500 m 水平61 煤一上山巷道式開采急傾斜煤層，在礦壓和上部水壓共同作用下，發生抽冒，導通上部導子二礦-350 m 至-410 m采空區積水，大量老空積水迅速潰入源江山煤礦-500 m 水平，并迅速上升穩定至-465 m，導致井巷被淹，造成重大人員傷亡。

主要教訓：一是源江山煤礦長期超深越界，盜采國家資源。該礦2011 年以前就已經越界開采，2019年底就超深越界至-500 m 水平；通過篡改巷道真實標高、不在圖紙上標注、井下設置活動鐵門密閉、不安裝監控系統和人員定位系統等方式逃避安全監管，長期盜采國家資源。二是源江山煤礦違法組織生產。該礦在安全生產許可證注銷、地方政府下達停產指令、等待技改期間，擅自拆除提升絞車和入井鋼軌封條、切斷主井井口視頻監控電源，晝停夜開，僅2020 年就生產出煤5.56 萬噸。三是源江山煤礦使用國家明令禁止的工藝，以包代管，生產組織混亂。四是源江山煤礦在老空水淹區域下，違規開采急傾斜煤層。

重慶永川吊水洞煤業有限公司“12·4”重大火災事故

2020 年12 月4 日17 時17 分，重慶市勝杰再生資源回收有限公司（以下簡稱“勝杰回收公司”）在重慶市永川區吊水洞煤業有限公司（以下簡稱“吊水洞煤礦”）回收設備時，發生重大火災事故，造成23 人死亡、1 人重傷，直接經濟損失2 632 萬元。

事故原因是，勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業時，回撤人員在-85 m 水泵硐室內，違規使用氧氣/液化石油氣切割2#、3#水泵吸水管，掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內沉積的油垢，油垢和巖層滲出油，燃燒產生大量有毒有害煙氣，在火風壓作用下，蔓延至進風巷，造成人員傷亡。

主要教訓：一是吊水洞煤礦未按上報的回撤方案，組織回撤作業。上報給地方政府和有關部門的撤出井下設備報告及回撤方案中，隱瞞了已將井下回撤工作交由勝杰回收公司組織實施的事實，且上報的回撤方案中未將井下水泵列入回撤設備清單，但實際對水泵進行了回撤。二是勝杰回收公司不具備煤礦井下作業資質，安排未取得焊接與熱切割作業證的人員在井下進行切割作業，在-85 m 水泵硐室氣割水管前，未采取措施清理或者隔離焊碴、防止飛濺掉落到存有巖層滲出油的吸水井的措施。三是吊水洞煤礦和勝杰回收公司安全管理混亂。

火災事故

山西太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司“10·1”重大火災事故

2020 年10 月1 日13 時 許，山西省太原市迎澤區小山溝村臺駘山景區冰雕館發生一起重大火災事故，造成13 人死亡、15 人受傷。

事故原因是，當日景區10 kV供電系統故障維修結束恢復供電后，景區電工在將自備發電機供電切換至市電供電時，進行了違章帶負荷快速拉、合隔離開關操作，在照明線路上形成的沖擊過電壓擊穿裝飾燈具的電子元件造成短路；火車通道內照明電氣線路設計、安裝不規范，采用的無漏電保護功能大容量空氣開關無法在短路發生后及時跳閘切除故障，持續的短路電流造成電子元件裝置起火，引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料，進而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內的聚氨酯保溫材料。

主要教訓：一是企業無視國家法律法規和政策規定，在未取得有關部門行政審批手續的情況下，長期進行違法占地、違法建設等活動。二是企業在游樂場館建設中沒有使用正規的設計、施工、監理、驗收單位進行建設，致使電氣線路敷設、接地短路保護和逃生通道、安全出口的設置等不符合安全要求，甚至人為封堵冰雕館安全出口。三是企業違規在人員密集場所使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃保溫材料。四是企業負責人安全意識淡薄，未建立安全生產管理機構、配備專兼職安全管理人員等。五是地方政府沒有正確處理安全與發展的關系，有關部門安全監管責任不落實。