“中國冠脈支架之父”的二十年反支架運動

方澍晨

74歲的心臟病專家胡大一，和心臟支架的“糾纏”，每十年左右，都有階段性變化。

從極力推廣使用支架，聯(lián)合外國醫(yī)生完成中國第一臺冠脈支架介入手術，到旗幟鮮明地反對濫用支架，這位中國冠脈支架之父在心臟支架國家集采降至幾百元后，還憂心忡忡：“支架降價不意味著過度醫(yī)療的中止，支架降價了，過度醫(yī)療不中止的話，許多醫(yī)生可能會轉向用藥物球囊和可降解支架。”

現(xiàn)在的胡大一，已由以臨床治療為主的中國第一個支架推廣者，變成了呼吁心臟病預防和康復的“網(wǎng)紅”。

這也是他下一個十年的開始。

從心臟支架國家集采開始，胡大一講述了皆為序章的過往。

過度使用支架，有時不是壞人辦壞事，反倒是“好人辦壞事”

最近，有個退休老領導發(fā)微信給我說，他因為其他病住院時“借機”在心血管內(nèi)放了一個支架，因為那根血管在做造影時被查出堵了80%。（指南規(guī)定，血管狹窄高于70%就要做支架）

手術之后，他在原來服用阿司匹林基礎上，為支架又加服了氯呲格雷“雙抗”，導致了出血，右胳膊開始出現(xiàn)大片紫斑——這是放了支架以后的典型副作用。

我感到很氣憤，給他發(fā)信息：“80%放啥支架？……過度支架已積重難返，連你都自愿送上門去，悲劇！如何挽救醫(yī)療？我得好好保養(yǎng)，看到正義的勝利。”

現(xiàn)在一般認為，裝支架的標準是血管狹窄70%以上。但病情穩(wěn)定，甚至沒有任何癥狀的患者，即使血管狹窄高于70%，也不應該放支架。但對這類（沒有癥狀）的病人，醫(yī)生也經(jīng)常動員他們放支架，說不放支架的話隨時可能心肌梗死、猝死。

這太荒唐了！支架什么時候變成了預防心肌梗死的工具了？相反，裝支架的地方更容易長血栓。原理很簡單：手破了，血小板就會聚集在體表，這是身體的保護機制——而支架必須把血管內(nèi)斑塊弄破，才能把血管擴開。而斑塊破裂，血小板也會聚集起來，于是出現(xiàn)了血栓，而血栓是引起心梗猝死的原因。

如果病人得了心梗，血管完全堵了，用支架把被血栓急性閉塞的血管擴開，恢復血流、挽救生命，從整體上是值得的——它是治療心梗的工具，但沒有證據(jù)證明裝支架能預防心梗。

其實現(xiàn)在很多時候，我認為不是壞人辦壞事，而是好人辦壞事。

別看現(xiàn)在我反對支架，當年我推廣支架的力度是最大的

1987年1月5日，我從美國紐約州立大學醫(yī)學院和芝加哥伊利諾伊大學醫(yī)學院進修回來，兩年后，我在北大醫(yī)院籌辦了一次介入手術的演示。不過，那時支架手術只做了這一個，就被我叫停了，當時未再做是因為當時預防支架血栓的藥物僅有阿司匹林，尚無實現(xiàn)“雙抗”（抗血小板）的另一藥物，而只好用抗凝藥華法林替代。等到1998年左右，出了防止血栓的“雙抗”藥物氯呲格雷，金屬裸支架才開始廣泛使用。

那幾年，我推廣支架的力度很大。當時北大醫(yī)院一年只能招生兩次，一次只能招4個人培訓。我就離開北大醫(yī)院，到了北京朝陽醫(yī)院。我們面對全國免費招生，來者不拒。

我每天晚上講課，白天做手術示范，誰都可以聽。來參加培訓的醫(yī)生都住居民樓的地下室，生活很艱苦，大家就像到延安上“抗大”一樣。

現(xiàn)在全國各地，至少北京半數(shù)以上的心內(nèi)科主任都是我學生——就是那時在朝陽醫(yī)院培養(yǎng)出來的。

那些年，我最早建立了急性心肌梗死“綠色通道”和胸痛中心，強調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”，讓支架救了很多心肌梗死病人的命。

到2008年奧運會前夕，我發(fā)現(xiàn)支架不適當使用比較常見了。當時有個在我這里進修過的醫(yī)生，業(yè)內(nèi)傳說他創(chuàng)造了新紀錄——給一個病人放了13個支架！

后來，我看到了德國做的一個研究，講一些患者通過藥物加運動結合治療，效果優(yōu)于安裝支架。我就更堅定地反對支架濫用了。

現(xiàn)在為什么我和心理醫(yī)生一起看病、頻繁寫微信公眾號

2012年，我從北大人民醫(yī)院退休后，一直在行醫(yī)，我解決的是過度治療的后遺癥。

有一個烏魯木齊的患者，很年輕，還不到40歲。他去醫(yī)院檢查，做了個心臟CT，當?shù)蒯t(yī)生說CT不準確，需要心臟造影：如果造影顯示血管狹窄比較嚴重，可能要立刻做支架。

這個年輕人還沒弄明白，就簽了知情同意。出了手術室，他問醫(yī)生，得知一下子裝了8個支架，當時就崩潰了，通宵不睡。他跑到北京找我，說他后半生怎么活。

我安慰他很久，說已經(jīng)放了，只能做好預防，改變過去的生活方式，好好吃藥。然后我把個人微信留給他，讓他隨時跟我溝通。

我在廣西濱江醫(yī)院出診，有一個75歲的女患者，非常無奈地來找我。她本來沒有任何癥狀，因為去醫(yī)院做檢查，醫(yī)生說血管狹窄，在兩年內(nèi)做了5次手術——放了5個支架5個球囊。

她只要想到放支架的手術室，就覺得那是刑場，就算死掉也不愿意再做了。每到夜里，她想起這些，就會突然胸疼，非常痛苦。

我認為她現(xiàn)在的胸疼，甚至之前的胸疼，很可能是焦慮急性發(fā)作，根本不是冠心病。所以我這些年，一直倡導“雙心醫(yī)療”。

現(xiàn)在我在某網(wǎng)絡平臺出診，是跟合作多次的心理科醫(yī)生一起的，我們共同來做診斷、開藥，這是比較理想的方式。

對初診的病人，我至少會花40分鐘、一個小時，甚至兩個小時來問診，問診是醫(yī)生診斷患者疾病的基礎。比如，這個患者可能是抑郁、焦慮導致的身體不舒服，過去可能所有的醫(yī)生都是按病治的，到我這兒可能要調(diào)整。看病看的是一個完整的人，按照指南“只要血管狹窄過了70%就放支架”，非常機械化、形而上學，充滿了片面性、絕對化。

這也是我為什么頻繁寫微信公眾號的原因，我希望患者通過我的公眾號知道他的病是有可能不用放支架的。我不能改變?nèi)郑珣搱允匾粔K陣地。

肯定有很多壓力

支架代表著行業(yè)內(nèi)大多數(shù)人的利益，代表著普遍的利益，我旗幟鮮明的反對，得罪了一個圈子，甚至有很多的醫(yī)生朋友不止一次提醒我要注意人身安全。

我沒有圈子，但有靠山，我的靠山很堅定：有充分的常識，有充分的證據(jù)，有50年的臨床經(jīng)驗，還有長期對病人的隨訪。

過去有些年，和我一起工作的醫(yī)生，甚至不希望我回來查房：本來一天能裝20個支架，我回來就變成只裝3個了。甚至有的時候，大家晚上下班后、周末加班做支架手術，就為了要躲開我。

最大的沖突還是價值觀。醫(yī)療機構和從業(yè)人員如果天天想掙錢，醫(yī)療就變質(zhì)變味了。醫(yī)療的底線是不傷害患者——醫(yī)生不一定都能救患者，但不傷害是底線，過度醫(yī)療是突破了醫(yī)療底線。

我現(xiàn)在的主要精力不是治療，而是推動疾病預防以及康復治療，這可能是我唯一的目標了。

摘編自微信公眾號“八點健聞”2020年12月17日