持續性血液透析患者感染丙型肝炎病毒的單因素分析

袁小莉 崔益鴻 孫慧 仲海峰

維持性血透(MHD)是治療慢性腎功能衰竭和部分肝衰竭的有效替代方法，但由于該類患者的免疫功能低下，因疾病和透析導致各種營養素的丟失，在長期透析治療過程中可能存在的技術操作問題和條件限制等因素，成為感染各種肝炎病毒的高危人群。國內有報道稱[1]，接受MHD的患者丙型肝炎病毒(HCV)的感染率達3.24%～6.15%，在首次血液透析治療后，該類患者的HCV陽性率即可達5.04%。MHD患者感染HCV后大多會出現肝功能損害表現，有5.0%～20.0%的患者出現肝炎肝硬化癥狀，部分患者甚至會發生原發性肝癌，降低了MHD患者的疾病預后[2-3]。本研究對近年來在我院血液透析中心行MHD治療感染HCV患者的危險因素進行分析，探討控制其有效的干預措施。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年1月—12月間在海安市人民醫院血液透析中心行MHD治療的患者240例納入對照組，另選2018年1月—12月行MHD治療的患者240例納入觀察組。經醫院倫理委員會批準，患方知情同意；排除MHD前檢測HCV陽性，吸毒史，冶游史，先天性或獲得性免疫功能缺陷，肝腎功能終末期患者死亡失訪者。對照組中男性112例，女性128例；年齡22～81歲，平均(51.6±9.4)歲；MHD時間0.5～11年，平均(4.2±1.9)年；每周透析1～3次，平均(2.1±0.4)次；慢性腎功能衰竭225例，肝功能衰竭15例；有輸血史102例，手術史34例。觀察組中男性113例，女性127例；年齡20～82歲，平均(51.8±9.5)歲；MHD時間0.5～12年，平均(4.3±1.8)年；每周透析1～3次，平均(2.2±0.4)次；慢性腎功能衰竭224例，肝功能衰竭16例；有輸血史103例，手術史35例。比較兩組的一般資料，具可比性(P>0.05)。

二、研究方法

(一)單因素分析 采集患者的年齡、性別、文化程度、職業、身高、體質量等一般資料，記錄原發疾病、乙型肝炎病史、糖尿病病史；MHD治療的方式、年限、頻率、地點，有無輸血史和手術史。抽取患者空腹的上肢靜脈血，分別檢測CD4+/CD8+水平，血紅蛋白、血小板；血清白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、膽固醇等肝功能指標；血清尿素、肌酐、β2-微球蛋白等腎共指標；抗-HCV、HCV-RNA等HCV感染指標；HBV血清標志物、HBV DNA水平等HBV感染指標；人類免疫缺陷病毒抗體等指標的水平。從性別、年齡、乙型肝炎病史、糖尿病病史、手術史、輸血史、透析年限、透析頻率、異地透析史和復用透析器等方面，對對照組感染HCV可能原因進行單因素分析。

(二)干預措施 對照組給予血液透析常規措施；觀察組根據單因素分析結果，采取針對性的干預措施。加強醫護人員的培訓，提高臨床操作水平，對HBV和HCV感染患者分區透析；注重醫患溝通，加強醫療風險意識；對患者進行健康教育，減少異地透析現象；對貧血患者臨床藥物干預，減少輸血頻率，接種相關疫苗，提高機體免疫力。

三、觀察指標

觀察兩組的HCV感染認知度、HCV感染率、MHD不良反應率和患者滿意度等指標。

四、統計學方法

結 果

一、MHD患者感染HCV的單因素分析

對照組行MHD的240例患者中，發生HCV感染13例(5.42%)。經單因素分析，在性別、年齡和糖尿病病史等方面差異無統計學意義(P>0.05)；在乙型肝炎病史、手術史、輸血史、透析年限≥3年、透析頻率>2次/周、異地透析次數≥3次和復用透析器等方面，是MHD患者感染HCV的可能因素。見表1。

表1 發生HCV感染的單因素分析

二、兩組臨床干預結果的比較

觀察組的HCV感染認知度和患者滿意度評分高于對照組，HCV感染率和MHD不良反應率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床干預結果的比較

討 論

HBV感染的患者或者HBV病毒攜帶者，血清肌酐升高、總膽固醇和白蛋白降低、體質量較低，機體抵抗力和免疫力下降，在未做到嚴格分區透析時，會顯著增加HCV的感染率，成為感染HCV的獨立危險因素[4]。MHD患者的機體免疫力和抵抗力明顯降低，在接受手術和輸血輸液治療等過程中會增加各種醫源性感染，特別是HBV和HCV感染的幾率。有研究表明[5]，具有外科手術史特別是行腎移植的患者，感染HCV的幾率顯著高于無手術史的患者。在本研究中，既往具有手術史的患者，其HCV感染率較無手術病史的患者顯著增高。行MHD的患者常因肝腎功能不全、胃腸道和透析治療中失血、頻繁抽血檢驗等原因，大多患有不同程度的貧血，較多患者需要多次輸血治療。極少數血液和血液制品的不合格、供血者處于HCV感染的窗口期、多次反復穿刺輸血、無菌技術操作不規范等原因，均可導致HCV的感染。有研究結果表明[6]，MHD患者每接受200 mL的輸血，感染HCV的危險性會增加1.8%，因此HCV的感染率會隨著輸血次數和輸血總量的增多而增加。

MHD患者隨著透析年限的延長和頻繁透析治療，多次反復的血管造瘺和穿刺、體外血液循環、長期置管等操作，可能會通過透析機器導致HCV感染；未做到嚴格隔離時，還會被隱性HCV患者交叉感染；部分透析機器的通量較高，HCV病毒粒子可滲透到透析膜外，導致患者感染HCV。有研究報道[7]，MHD患者的透析每增加100次，HCV感染的幾率就會增加6.1%。本研究中透析年限≥3年和透析頻率>2次/周的患者，HCV的感染率顯著增加。部分MHD患者由于短期外出生活或旅行、因經濟問題更換透析地點，可能會因為某地為HCV感染的高發區，或者無菌操作技術、相關肝炎病毒感染的檢測、透析機器管理等欠規范，會增加HCV的醫源性感染的幾率。有研究表明[8]，假日透析現象和多次更換透析中心的患者，HCV的感染率會明顯增加。在本研究中，異地透析次數≥3次的患者，HCV的感染率明顯增加。透析器的復用可以改善透析膜的生物相容性，減少首次使用綜合征，還能降低患者的經濟負擔。但是透析器在復用過程中，很難做到完全隔離和絕對的清洗消毒，可損壞透析膜的完整性和改變孔徑面積，HCV顆粒通過未被察覺的纖維小破孔進入透析液中，從而引起HCV的交叉感染[9]。在本研究中，復用透析器患者的HCV感染率顯著增加。

根據單因素分析結果，采取針對性的臨床干預措施。加強對醫護人員的業務培訓，提高HCV的防控能力，加強動靜脈造瘺的血管穿刺的技術水平和日常照護能力；特別是對合并HBV感染的患者，透析機盡量專機專用，陰性區和陽性區分開。注重醫患溝通，加強對患者的健康教育，杜絕重復使用透析器，減少和避免異地透析現象；進一步完善告知和知情選擇制度，向患者講清MHD過程中感染HCV的可能性，并簽署知情同意書。加強無菌操作技術水平，避免對同一部位進行反復多次的穿刺，以免交叉感染。高危人員建立檔案，個體化透析方案，定期檢查乙型肝炎和丙型肝炎相關抗體，及時將不同的患者分開透析治療[10]。嚴格掌握輸血適應證，杜絕不良輸血；對貧血患者早期使用鐵劑、葉酸和粗紅細胞生成素等藥物干預，以糾正貧血，減少臨床輸血；對高危患者接種相關疫苗，避免HBV和HCV等多重感染的發生。經過針對性的臨床干預措施，觀察組患者的HCV感染認知度和患者滿意度評分明顯提高，HCV感染率和MHD不良反應率明顯下降(P<0.05)，收到較好的臨床效果。

綜上所述，MHD患者感染HCV的單因素有乙型肝炎病史、手術史、輸血史、透析年限≥3年、透析頻率>2次/周、異地透析次數和復用透析器等方面。對存在這些高危因素的患者給予針對性臨床干預措施，可顯著提高患者的HCV感染的認識度，降低HCV感染率和MHD不良反應，改善疾病預后。