大數(shù)據(jù)監(jiān)督利器的“江華路徑”

本刊記者

近年來，湖南永州江華瑤族自治縣運用信息手段建設(shè)“江華智慧紀(jì)檢監(jiān)察平臺”。在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步發(fā)揮大數(shù)據(jù)監(jiān)督利器作用，在中國社會科學(xué)院中國廉政研究中心的指導(dǎo)和幫助下，該縣研究并啟動“清廉中國大數(shù)據(jù)實驗室”（以下簡稱“大數(shù)據(jù)實驗室”）項目，開始了第二次大數(shù)據(jù)監(jiān)督探索，先進(jìn)的理念和大數(shù)據(jù)技術(shù)，讓監(jiān)督效果有了質(zhì)的飛躍。

運用大數(shù)據(jù)監(jiān)督在醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的成功破冰，引起了國內(nèi)媒體和學(xué)界的關(guān)注，特別是2021年5月“第五屆中國基層廉政論壇”專門安排與會人員到該縣進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)研，該縣大數(shù)據(jù)實驗室的監(jiān)督效果進(jìn)一步引起社會廣泛關(guān)注。2021年9月，該縣紀(jì)委監(jiān)委負(fù)責(zé)同志專程來到長沙，參與了湖南省華夏廉潔文化研究會召開的“推進(jìn)清廉湖南建設(shè)研討會”，并向與會專家學(xué)者和記者介紹了該縣在充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)實驗室推進(jìn)清廉建設(shè)方面的做法。

“五步法”建設(shè)大數(shù)據(jù)實驗室

2020年5月，江華瑤族自治縣成為中國社會科學(xué)院中國廉政研究中心的大數(shù)據(jù)實驗室試點縣，完成第一期基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及醫(yī)保基金分析模型建設(shè)，數(shù)據(jù)模型建設(shè)和分析比對成效顯著，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)了欺詐騙保的問題線索，用直觀的方式描述了監(jiān)管對象違規(guī)可能性的大小，增強了發(fā)現(xiàn)問題線索的能力，以技術(shù)創(chuàng)新探索一條低成本、高成效、可持續(xù)、可復(fù)制的監(jiān)督新路。

如何才能科學(xué)有效地建設(shè)好大數(shù)據(jù)實驗室，這里面大有文章可做，江華主要是從以下幾個方面進(jìn)行了探索。

數(shù)據(jù)采集。緊緊圍繞監(jiān)督目標(biāo)與監(jiān)督重點，不貪大求全，有目的性、針對性地進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。經(jīng)過反復(fù)論證明確了平臺建設(shè)需要的核心數(shù)據(jù)源，既能保證對監(jiān)管對象分析的全面性，又不影響各職能部門業(yè)務(wù)的正常開展，消除了各部門對數(shù)據(jù)安全性和用處的顧慮。數(shù)據(jù)庫能否進(jìn)行精準(zhǔn)有效的碰撞，關(guān)鍵在于各數(shù)據(jù)庫是否包含橫向維度。在縣委協(xié)調(diào)下，目前已采集到了來自財政、人社、衛(wèi)健、醫(yī)保等17個單位的40多個數(shù)據(jù)庫1400多萬條數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)整理。由于各部門數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)各異，數(shù)據(jù)一致性較差，因此，技術(shù)人員建立了多個數(shù)據(jù)識別模塊，對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一清洗、過濾、轉(zhuǎn)換，形成內(nèi)部格式統(tǒng)一的字段和編碼。再對數(shù)據(jù)的性質(zhì)和權(quán)限進(jìn)行梳理，確定了數(shù)據(jù)的保存時限和共享范圍，形成一套統(tǒng)一字段、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一接口的多源異構(gòu)數(shù)據(jù)融合。

平臺建設(shè)。技術(shù)人員按照模塊化與邏輯分層等技術(shù)手段支撐下的可擴展性原則、任務(wù)導(dǎo)向符合實際需要的原則、方便系統(tǒng)遷移的跨平臺性原則、經(jīng)濟(jì)性原則等，搭建起了一套數(shù)據(jù)存儲和比對平臺。

設(shè)計算法和模型。算法和模型是大數(shù)據(jù)實驗室建設(shè)的核心所在。在大數(shù)據(jù)監(jiān)督平臺的醫(yī)保監(jiān)督模塊中，技術(shù)人員根據(jù)不同的算法進(jìn)行數(shù)據(jù)比對。

數(shù)據(jù)迭代運算。基于上述特征的識別、組合和計算，大數(shù)據(jù)監(jiān)督平臺生成了三個分析模型，用于進(jìn)行異常報銷情況、團(tuán)伙關(guān)聯(lián)分析等多種行為分析，大大擴充了原有的研判模型和算法，使大數(shù)據(jù)監(jiān)督平臺具有了對最新形態(tài)違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)能力。

如何充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)實驗室的監(jiān)督作用

用事實來驗證。大數(shù)據(jù)實驗室第一期建成后，運用大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)保基金支出情況進(jìn)行動態(tài)分析研判，使監(jiān)督方式發(fā)生了一系列新的變化。

變“跑腿監(jiān)督”為“智慧監(jiān)督”。該縣現(xiàn)有各級醫(yī)院近30余家，參保人員49萬余人，縣醫(yī)保部門監(jiān)管人員僅有5人，要實現(xiàn)全流程精準(zhǔn)有效監(jiān)督，僅靠現(xiàn)有人員明顯遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。大數(shù)據(jù)實驗室建成后，運用智能技術(shù)，使用動態(tài)權(quán)重算法，進(jìn)行精準(zhǔn)數(shù)據(jù)比對，發(fā)現(xiàn)異常問題線索，改變了傳統(tǒng)人工篩查的監(jiān)督手段，取得了“讓數(shù)據(jù)多跑路、監(jiān)督人員少跑腿”的效果，監(jiān)管人員“足不出戶”，就能精準(zhǔn)有效開展監(jiān)督，極大提升了監(jiān)督效能。

變“被動監(jiān)督”為“主動監(jiān)督”。大數(shù)據(jù)實驗室建立前，縣紀(jì)委監(jiān)委和醫(yī)保機構(gòu)因為專業(yè)結(jié)構(gòu)、專業(yè)水平、專業(yè)力量等諸多因素的限制，對醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)督要么發(fā)現(xiàn)不了問題，要么不能及時有效進(jìn)行監(jiān)督，陷入“坐等線索上門”的怪圈，離開了問題線索，難以開展有效監(jiān)督。大數(shù)據(jù)實驗室建成后，管理人員對各類數(shù)據(jù)進(jìn)行定期動態(tài)更新，系統(tǒng)就會自動比對，及時發(fā)現(xiàn)異常問題線索，紀(jì)委監(jiān)委對這些疑似問題線索進(jìn)行交辦，醫(yī)保等機構(gòu)再根據(jù)這些線索開展執(zhí)法檢查，提高了監(jiān)督的主動性、針對性和成案率。

變“單兵監(jiān)督”為“聯(lián)合監(jiān)督”。從查處的醫(yī)保騙保典型案件看，監(jiān)管缺位是出現(xiàn)醫(yī)保騙保行為的重要誘因之一。由于目前醫(yī)保基金管理體制機制的不健全，地方醫(yī)保機構(gòu)、公安機關(guān)等職能機構(gòu)的監(jiān)管積極性沒有得到充分釋放，部分監(jiān)管人員對一些不法行為聽之任之，不深挖嚴(yán)究，最終醫(yī)保基金成為不法商人的“唐僧肉”，給醫(yī)療體系建設(shè)帶來了極大的阻礙。大數(shù)據(jù)實驗室建成后，紀(jì)委監(jiān)委通過大數(shù)據(jù)監(jiān)督平臺的介入，直接發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，用鐵的證據(jù)打破地方行業(yè)管理中的人情關(guān)系，有力推動了衛(wèi)健、民政、人社、審計、公安等多機構(gòu)加入醫(yī)保基金的聯(lián)合監(jiān)管工作當(dāng)中，實現(xiàn)了對醫(yī)療機構(gòu)的全方位監(jiān)督。

運用大數(shù)據(jù)監(jiān)督取得的成效

大數(shù)據(jù)實驗室的監(jiān)督效果如何，對該縣的清廉建設(shè)到底起到了哪些巨大的作用，這是社會各界普遍關(guān)注的焦點。而大數(shù)據(jù)實驗室輸出的醫(yī)保欺詐騙保成果就獲得了明顯的成效。

截至2021年10月，大數(shù)據(jù)實驗室共輸出醫(yī)保基金領(lǐng)域六類異常數(shù)據(jù)，包括重大時空沖突異常、醫(yī)院誘導(dǎo)性住院異常、個體串換騙保異常、政策濫用異常、醫(yī)院不規(guī)范行為異常、系統(tǒng)漏洞異常等，交辦縣醫(yī)保部門醫(yī)療騙保典型問題線索413個，查實349個，查實率84.5%，追回醫(yī)保基金272.67萬元，處罰248.5萬元，全年節(jié)約醫(yī)保基金900余萬元。

2020年12月，大數(shù)據(jù)實驗室完成第二期通用業(yè)務(wù)平臺建設(shè)目標(biāo)，并建設(shè)招投標(biāo)監(jiān)管模型和升級醫(yī)保基金監(jiān)管模型等，輸出了多方面成果，成效比較明顯。2021年8月，大數(shù)據(jù)實驗室通過數(shù)據(jù)比對，發(fā)現(xiàn)了一批典型問題。比如2020年9月4日的一次公開招標(biāo)，中標(biāo)價233.41萬元，A公司中標(biāo)，B、C公司參與投標(biāo)。同時發(fā)票數(shù)據(jù)顯示，2021年年初中標(biāo)公司A與參與投標(biāo)的C公司有130多萬元左右的大額來往。2020年年9月15日的一次邀請招標(biāo)，中標(biāo)價100.08萬元，A公司中標(biāo)，B、D公司參與投標(biāo)。發(fā)票數(shù)據(jù)顯示，2021年初中標(biāo)公司A與參與投標(biāo)的D公司有20多萬元左右的大額來往。目前上述公司的問題線索正由相關(guān)部門進(jìn)行核實。

2021年3月，永州市醫(yī)保局引進(jìn)了“清廉中國”大數(shù)據(jù)平臺，對全市2區(qū)、9縣、2個管理區(qū)共13個縣區(qū)的住院情況進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，成果已經(jīng)初步輸出，效果明顯。

2021年8月以來，該縣紀(jì)委組織開展“清廉醫(yī)保”專項監(jiān)督檢查，對黨的十九大以來醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)違紀(jì)違法問題線索進(jìn)行大起底，共發(fā)現(xiàn)問題線索20條，由該縣醫(yī)保局依法依規(guī)進(jìn)行了處理。該縣紀(jì)委監(jiān)委對發(fā)現(xiàn)黨員干部、公職人員12條問題線索全部處理到位，給予黨紀(jì)政務(wù)處分4人，組織處理7人，收繳違紀(jì)違法資金52萬元。同時，督促縣衛(wèi)健局紀(jì)檢組對涉案的41個黨員干部、公職人員進(jìn)行了問責(zé)。

同時，通過平臺數(shù)據(jù)分析，該縣找準(zhǔn)了當(dāng)前基金監(jiān)管的漏洞和短板，督促醫(yī)保機構(gòu)建章立制，完善管理，制定出臺《關(guān)于規(guī)范江華瑤族自治縣白內(nèi)障治療收費管理的意見》，預(yù)計每年可減少基金支出約100萬元；制定出臺《關(guān)于規(guī)范江華瑤族自治縣特困供養(yǎng)人員住院管理的試行意見》，預(yù)計每年可節(jié)約特困供養(yǎng)人員基金支出約500萬元，監(jiān)管水平得到提升，也從更高層次統(tǒng)籌推進(jìn)智能監(jiān)管平臺建設(shè)。

寶貴的探索經(jīng)驗及啟示

大數(shù)據(jù)實驗室之所以能順利建成，并在清廉醫(yī)保等領(lǐng)域運用并發(fā)揮積極作用，主要是做到了“五個堅持”。

堅持縣委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。江華縣委把大數(shù)據(jù)實驗室建設(shè)作為法治政府建設(shè)的重要內(nèi)容，作為落實全面從嚴(yán)治黨的重要抓手和創(chuàng)新舉措。自立項以來，縣委常委會兩次召開專題會議聽取匯報，全力支持項目建設(shè)。同時，以縣委名義向中國社會科學(xué)院廉政研究中心申請設(shè)立大數(shù)據(jù)實驗室基地。在數(shù)據(jù)采集階段，縣委專題召開動員部署會，加快推進(jìn)項目建設(shè)。數(shù)據(jù)平臺發(fā)現(xiàn)問題線索后，縣紀(jì)委監(jiān)委及時報經(jīng)縣委批準(zhǔn)，積極督促各職能部門緊密協(xié)作，核實查處；對于已經(jīng)核實的線索，縣紀(jì)委監(jiān)委立即督促相關(guān)職能部門開展專項整治，建立健全制度機制，堵塞工作漏洞，提升治理能力。目前，江華瑤族自治縣已經(jīng)形成縣委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、紀(jì)委監(jiān)委牽頭建設(shè)、職能部門協(xié)同配合的良好工作局面。

堅持正確履行監(jiān)督基本職責(zé)、第一職責(zé)。縣紀(jì)委監(jiān)委通過建設(shè)大數(shù)據(jù)監(jiān)督平臺，既規(guī)范了醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部權(quán)力運行流程，又重塑了醫(yī)保基金支出事項中醫(yī)保機構(gòu)和其他相關(guān)部門的話語權(quán)定位，推動了相關(guān)職能部門主動作為、積極履職，形成了紀(jì)委監(jiān)委日常監(jiān)督和被監(jiān)督部門業(yè)務(wù)監(jiān)管有機整合的新途徑。

堅持問題導(dǎo)向和簡約適用原則。醫(yī)保騙保問題在全國具有一定的普遍性，但是各地的經(jīng)濟(jì)社會文化各不相同，出現(xiàn)問題的類型、特征、程度也有差異。在大數(shù)據(jù)實驗室建設(shè)過程中，江華瑤族自治縣結(jié)合國家貧困縣的實際，堅持問題導(dǎo)向和量力而行、簡約適用的原則，既把問題查清、把亂象根除，又確保各項措施手段務(wù)實管用，力求做到小投入、大收益、可復(fù)制推廣。大數(shù)據(jù)平臺投入運行后，預(yù)計每年可節(jié)約醫(yī)保基金900余萬元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過系統(tǒng)建設(shè)成本，在招投標(biāo)領(lǐng)域節(jié)約的財政資金也達(dá)數(shù)百萬元，特別是對圍標(biāo)串標(biāo)行為產(chǎn)生了一定的震懾效果。

堅持線上和線下結(jié)合。大數(shù)據(jù)實驗室建成運行后，可作為紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)開展日常監(jiān)督的一個輔助手段，雖然一定程度能提升監(jiān)督發(fā)現(xiàn)問題的能力，但絕不能過度依賴。因此，大數(shù)據(jù)實驗室開發(fā)要堅持線上和線下的結(jié)合。線上主要用于發(fā)現(xiàn)問題，提高精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題的能力和水平。線下主要強化對平臺系統(tǒng)權(quán)威性的提升、長效機制的建立。只有線上和線下聯(lián)合結(jié)合，才能真正為監(jiān)督工作提供有效“利器”。

堅持創(chuàng)新思維。一是治理理念創(chuàng)新。變事后救濟(jì)、事后處分為提前預(yù)防、提前糾正，將監(jiān)督挺在前面，抓早抓小、防微杜漸，把問題解決在萌芽階段，讓損失少發(fā)生。二是技術(shù)創(chuàng)新。在大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)中，使用了國際最先進(jìn)的歸一算法、區(qū)間算法、動態(tài)權(quán)重算法，還創(chuàng)造性地引入了多層次動態(tài)積分算法。三是建設(shè)方式創(chuàng)新。江華瑤族自治縣各級黨政機關(guān)、社會單位協(xié)同聯(lián)動，共同建設(shè)實驗室、開發(fā)大數(shù)據(jù)，既釋放了優(yōu)勢互補的能量，也解決了建設(shè)過程中常見的推諉扯皮等問題，在較短的時間內(nèi)取得了全國首創(chuàng)性成果。

江華瑤族自治縣紀(jì)委監(jiān)委主要負(fù)責(zé)人表示，下一步，該縣將進(jìn)一步拓展大數(shù)據(jù)實驗室的平臺功能，建設(shè)各部門通用業(yè)務(wù)大數(shù)據(jù)平臺模塊，開發(fā)通用的大數(shù)據(jù)模型設(shè)計功能，不斷延伸監(jiān)督的觸角；進(jìn)一步凝聚工作合力，拓寬數(shù)據(jù)來源渠道，加強與全國其他地方大數(shù)據(jù)監(jiān)督部門的溝通交流，探索一條低成本、高成效、可持續(xù)的監(jiān)督新路，為實現(xiàn)推進(jìn)清廉湖南做出貢獻(xiàn)；進(jìn)一步實現(xiàn)智慧智能，依托大數(shù)據(jù)，建設(shè)“智慧大腦”，開展“智慧比對”，進(jìn)行“智慧診斷”，形成“智慧決策”，不斷提升基層治理能力和水平。

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