職業重建訓練營對脊髓損傷患者回歸社會療效觀察

饒伶娟代 立陳 麗李曉玲熊吉超陽慶軍楊華中崔金龍

1 湘雅博愛康復醫院，湖南 長沙410100；

2 湖南中醫藥大學，湖南 長沙410010

* 通信作者：楊華中，E-mail：542428857@qq.com；崔金龍，E-mail：416722926@qq.com

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1納入標準 ①神經學查體符合脊髓損傷神經學分類國際標準［4］，經CT 或MRI 確診SCI 合并截癱或四肢癱的患者；②均已行骨折復位內固定術，脊柱穩定性良好；③無嚴重壓瘡及其他并發癥和嚴重器質性病變；④性別、年齡不限，自愿參加。

1.1.2排除標準 受傷合并腦外傷、 精神疾病者（如認知功能障礙）。

1.1.3脫落標準 訓練營期間發生重大心理、生理、社會關系等變化而退出者。

1.2 一般資料

本研究選取2017 年10 月—2019 年10 月在湘雅博愛康復醫院住院、處于康復期、符合納入標準且不符合排除標準的SCI 患者34 例作為研究對象，并經湘雅博愛康復醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：L20150801-1）。 將34 例患者通過隨機數字表法分成對照組16 例和觀察組18 例，2 組性別、ASIA 分級以及年齡的組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1對照組 給予常規的SCI 康復訓練。①基礎性訓練：包括站立訓練、平衡功能訓練、DAVID 脊柱系統等長訓練［5-6］、關節活動度維持以及物理因子治療（如痙攣肌電刺激療法改善肌痙攣、超激光鎮痛等［7］）。②日常生活能力訓練：包括輪椅及輔具的使用、穿脫衣服、體位轉移等自理能力訓練。 ③中醫療法：采用中藥熏蒸、針灸等方法［8-9］，促進神經的修復，調節機體功能。 每周5 d，每天6 h，共12 周。

2.1.2觀察組 在常規康復治療的基礎上，進行系統性的職業重建訓練營訓練［5，10］，訓練內容包括生活重建、社會適應重建、心理重建、職業重建和同儕互助。 每天10 h，每周5 d，連續2 周，共14 周。

2.1.2.1生活重建 同儕導師為具有3 年以上康復經驗，已經熟練掌握生活自理技巧，有較強社會參與能力的SCI 患者。 通過采用“以老帶新”的方式，同儕導師傳授互助訓練和自我教育管理方法將起到輔助醫務工作者的目的。 ①輪椅技巧訓練指導：過障礙物，輪椅上下臺階等。 ②臨床宣教：SCI 的基本知識、藥物使用、并發癥的防治等。③居家康復技巧指導：改造不適宜輪椅進出的居住環境，以及進行日常家務能力指導等。

本次選取部分患者開展研究,分別給予患者硝普鈉靜脈滴注治療以及酚妥拉明靜脈滴注治療,其中硝普鈉治療下的患者與接受靜脈滴注治療前比較病情改善效果更為顯著,而且沒有患者出現嚴重不良反應,具有較高的安全性,與酚妥拉明進行比較綜合應用價值更高,應當得到廣泛使用。

2.1.2.2社會適應重建 安排即將外出步入社區的SCI 患者進行“掃雷”的任務，將可能遇到的困難一一提出并排除。 然后進行社區適應，如患者嘗試搭乘公交地鐵、超市購物、重溫影院、短途旅行等活動。

2.1.2.3心理重建 ①認知療法：及時糾正患者在認知上的偏差，讓患者更加客觀地認識問題。 ②家庭治療：治療時以整個家庭成員作為參與者，合理協調家庭關系。③支持療法：通過傾聽、鼓勵、解釋、關懷、共情等方式改善焦慮和抑郁狀態［11］。 ④脫敏療法：針對患者傷后抵觸外界、不善求助他人等不良情緒，給患者布置家庭作業，比如每天需接觸幾例陌生人并與其攀談多長時間等方式，達到“脫敏”的作用。⑤心理暗示：通過暗示，可以幫助患者穩定情緒，緩解疼痛，減少藥物依賴。

2.1.2.4職業重建 ①通過已經就業的同儕導師分享就業知識、指導患者使用社區資源等。 ②職業治療師通過職業技能培訓，培養患者廣泛的興趣愛好和提升職業信心，開辟新的就業技能。

2.1.2.5同儕互助 同儕導師有豐富的經驗，通過心路歷程分享、個案／小組輔導等方式，搭建互相溝通的平臺，讓患者更加相信康復治療的合理性、科學性，增加患者的依從性，提升患者自我效能［10］以及改善心理狀態［5］。

2.2 評定方法

2 組SCI 患者分別于治療前以及治療14 周后進行一般自我效能感（general self-efficacy scale，GSES）量表、社區融入問卷（community integration questionnaire，CIQ）、林氏就業準備量表（the lam assessment of stages of employment readiness，LASER）評估。 出院半年后進行電話回訪復工狀態。

2.2.1GSES 采用GSES 量表中文版評估SCI 患者的自我效能感［12］。 該量表由10 個項目組成，采用Likert 4 級計分法，“完全不正確”為1 分，“有點正確”為2 分，“多數正確”為3 分，“完全正確”為4 分，總分40 分，得分越高代表SCI 患者自我效能感越理想。

2.2.2CIQ 采用CIQ 量表中文版評估患者的社會參與程度［13］。CIQ 包括家庭融入、社交融入和生產活動3 個方面。CIQ 為自評量表，包含了15 個條目，其中條目13、14 和15 合并為一個組合變量——工作／學校，因此CIQ 信效度分析時，只有13 個條目。該問卷包含3 個維度：家庭融入包括條目1～5、社交融入包括條目6～11、生產活動包括條目12 和工作／學校。 得分越高的維度代表融入程度越好。

2.2.3LASER 采用LASER 評估SCI 患者的就業意愿［14］。 該量表包含4 個階段共18 個條目：考慮前、考慮、準備和行動階段。 每個條目分為1～5 分，1 分表示“非常不同意”，2 分代表“不同意”，3 分代表“不確定”，4 分代表“同意”，5 分表示“非常同意”。 然后把各個階段的條目分數加起來作為每個階段的總分，得分最高的階段將代表該受試者就業準備的傾向性。

2.2.4復工狀態 SCI 患者出院后半年對其進行電話隨訪，了解其出院后的工作狀態。 以出院后半年內成功返回工作崗位，且持續工作超過1 個月（以30 d 計）并獲得相應薪酬者，判定為成功復工（此次含兼職：每星期少于20 h）；以復工率代表SCI 患者的復工狀態［15］。

2.3 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行統計分析。 計量資料服從正態分布用（±s）表示，治療前后組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；就業意愿以及復工率屬于計數資料采用頻數（n）和率（%）的方式表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2 組治療前后GSES 評分比較

見表2。

表2 2 組治療前后GSES 評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of GSES scores between two groups before and after treatment （±s）Scores

表2 2 組治療前后GSES 評分比較（±s） 分Table 2 Comparison of GSES scores between two groups before and after treatment （±s）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05;Compared with the control group, 2) P＜0.05.

治療后28.63±4.541）31.44±3.421）2）組別對照組觀察組n 16 18治療前22.06±5.53 20.89±4.86

3.2 2 組治療前后CIQ 評分比較

見表3。

表3 2 組治療前后CIQ 評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of CIQ scores between two groups before and after treatment （±s）Scores

表3 2 組治療前后CIQ 評分比較（±s） 分Table 3 Comparison of CIQ scores between two groups before and after treatment （±s）Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n 家庭融入社交融入生產活動治療后2.13±0.621）3.06±0.801）2）16 18治療前4.69±1.14 4.39±1.24治療后6.69±1.491）10.50±1.721）2）治療前3.75±0.93 2.78±0.94治療后6.19±1.171）8.06±1.861）2）治療前0.75±0.68 0.50±0.62

3.3 2 組治療前后LASER 評估比較

見表4。

表4 2 組治療前后LASER 評估比較Table 4 Comparison of LASER between two groups before and after treatment

3.4 2 組治療前后復工狀態、復工率比較

見表5。

表5 2 組前后復工狀態、復工率比較Table 5 Comparison of the statues of returning to work and the rate of returning to work between two groups before and after treatment

4 討 論

SCI 會引起機體組織缺血、細胞死亡、神經脫髓鞘等一系列病變，并且一旦損傷再生困難，患者多出現不同程度的癱瘓，嚴重影響生活質量［16］。 KIM等［17］的研究表明，脊髓損傷神經學恢復的關鍵期為傷后1～2 個月，＞6 個月恢復的可能性極低，這一基本現狀不會改變除非治療技術取得突破性進展。通過康復治療，即使神經學上無明顯變化，患者的功能狀態以及獨立性仍可提高［18］。 目前康復主要是藥物、電療、常規康復訓練、針灸等，并取得了良好的治療效果。 但是常規康復治療由于很少涉及參與水平，因此基本上SCI 患者脫離醫療環境出院后結局可能就是常年足不出戶， 無法就業與參與社會。如何從活動和參與的角度設計個性化的康復方案，以提高SCI 患者參與水平、促進其重返崗位回歸社會，系統性的職業重建訓練營是現代脊髓損傷康復的重要舉措。

4.1 職業重建訓練營可改善SCI 患者GSES

近年來，脊髓損傷生活重建訓練營逐漸被應用于提升SCI 患者的康復，可提高患者的日常生活活動能力［5］。本研究將生活重建訓練應用于SCI 患者，與治療前比較，2 組治療后GSES 評分明顯提高，觀察組GSES 評分明顯高于對照組。 可能原因是通過做一些力所能及的事情，讓SCI 患者一改往日“受助者”的角色為“自助者”，甚至是“他助者”，從而提升患者自我效能感，這與楊曉姍等［10］的研究報道脊髓損傷自立生活訓練營能夠極大地促進患者的自我效能感提高的結論一致。

4.2 職業重建訓練營可改善SCI 患者社區融入

融入社會對SCI 患者非常重要，也是本研究重點之一。 李紅等［19］的研究表明，社會參與作為康復結局重要指標，是生活質量的重要決定因素。 因此，訓練營從提升患者生活質量出發，設計了社會適應重建與心理重建。 本研究結果顯示，與治療前比較，2 組治療后CIQ 評分明顯提高，觀察組CIQ 評分明顯高于對照組。 究其原因，可能是：GSES 的提升直接增強了患者社區融入的信心，國外的文獻也支持自我效能感是SCI 患者社會參與的重要影響因素［20］；社會適應重建與心理重建可以使患者突破行動上與心理上自我關閉的“牢籠”，不再覺得自己處于社會的“邊緣”，而更傾向重新去適應公眾場所與社區。

4.3 職業重建訓練營可改善SCI 患者就業意愿

職業重建訓練營與生活重建訓練營最大的區別就在于提升患者就業意愿并促進其積極返崗。 職業重建直接提升患者就業技能，并能使其多方獲得就業渠道與信息；通過同儕互助，已經返崗的同儕導師可起到良好的引導作用與精神鼓勵。 這兩點又可以很好地提升患者就業的信心，而徐艷文等［21］的研究表明，如果患者具有越高的重返崗位信心，就業意愿中行動階段的傾向性就越大。 舒甜等［22］也認為就業意愿是重新返崗的一項具有顯著性意義的預測因子，而且是復工最為重要的一項（OR＝1.850）。本研究通過半年后電話回訪結果顯示，參與職業重建訓練營SCI 患者的復工率顯著高于未參加訓練營的患者，證實了職業重建訓練營在探索促進SCI患者復工的道路起到了積極作用。

綜上所述，職業重建訓練營可以提升SCI 患者自我效能感，促進患者社區融入程度，提升患者就業意愿，幫助患者最終回歸職業、回歸社會。

本研究的不足之處：本研究的研究對象比較局限，僅對一家醫院的脊髓損傷患者進行研究，且樣本容量有限；由于研究時間、人員、經費限制，僅對脊髓損傷患者治療半年后的復工狀態進行隨訪，未能長期跟蹤，以了解脊髓損傷患者長期的復工情況變化與需求，為后續的職業康復訓練營提供更多的依據；同類型的脊髓損傷患者職業重建訓練營在國內開展較少，能借鑒的經驗不多，且影響脊髓損傷患者復工的因素復雜，包括傷殘情況、家庭支持、心理、文化的區別等，將在今后的研究中盡可能地綜合以上因素考慮。