癌癥篩查、罕見病進醫保？其實是個精細核算問題

辛省志

在剛剛閉幕的全國兩會上，有全國人大代表建議將腫瘤篩查納入醫保，加大腫瘤早期篩查力度。這一建議迅速引起熱議。腫瘤早期篩查對于腫瘤的早期發現和治療具有重要的意義，值得推廣。但是是否應該納入醫保由醫保支付費用，則不是一個簡單的問題。

于金明代表表示，癌癥患者如果能夠早發現早治療，能夠極大降低治療費用、提高生存幾率，如果早期誤診、誤治導致患者病情發展到中晚期，再花人力、物力、財力也難以補救。因此他建議將腫瘤早期篩查納入醫保，加大力度推進。

目前，絕大多數癌癥（主要是惡性腫瘤）仍然是難以治愈的（至少對于晚期患者來說是這樣），一旦癌癥發展到晚期，病人會承受巨大的痛苦。早診早治對于癌癥治療具有重要的意義，得到醫學界公認。根據國家衛健委此前在部分地區推行的一個癌癥早診早治項目，病例檢出率和患者5年生存率都高于基線值。在高危人群中推廣癌癥早期篩查，意義重大。

但是癌癥篩查的成本也是不菲的，上述項目歷時13年，累計篩查380萬高危人群，中央財政為此累計投入近18.7億元，平均每人接近500元。

這還只是在特定范圍內對幾種癌癥進行篩查的費用。而癌癥有很多種，僅中國發病率較高的癌癥就有肺癌、胃癌、結直腸癌、乳腺癌、肝癌、食管癌等等。這些癌癥的篩查需要進行不同的檢測項目，而且間隔一定時間就要篩查一次。如果全民篩查，其總成本將是非常驚人的。

是否要推廣某種癌癥篩查，需要進行精細的核算。如果某一種癌癥的早期篩查成本很低，準確率比較高，而且早期治療相比中晚期治療所需的費用低很多，治療效果好很多，或是可以減輕病人的痛苦，早發現早治療所帶來的總體醫療費用節約超過普遍篩查所需要的費用或是相差不太大，那么這種癌癥的早篩就可以考慮納入醫保。但是如果早期篩查成本較高，準確率不夠高，而且早期治療和晚期治療的效果差異并不大，節約的費用不足以覆蓋篩查成本，那可能就不宜列入醫保支付范圍。當然，隨著醫學的發展，篩查成本、準確率都會不斷變化，可以動態調整。

其實，除了癌癥篩查，還有代表呼吁將罕見病的治療也納入醫保。罕見病的治療需要巨額的費用，普通人通常是難以承受的。但是醫保能夠承受罕見病的治療費用嗎？　目前，中國基本醫療保險制度的設計原則還是立足于“保基本”，也就是承擔一些常見病的部分治療費用。如果要醫保承擔更多疾病的治療費用，參保人要繳納的保費往往要上升，或是能享受到的水平也可能下降。

以一個極簡模型來看這個原理。一個參保人群體中，醫療保險承保疾病A的費用，A疾病的發病率為每年1%，每例治療費用為一萬元，那不考慮醫保運行成本等，每人每年只需交100元保費。但有一天有一個參保人得了罕見的疾病B，B的年發病率只有萬人之一，但是治療費用高達一百萬元。如果要求醫保也承擔B的治療費，那每人需要繳納200元保費，才能保證支付，也就是說費率漲幅達100%。而罕見病只是發病率極低，其種類也是很多的，如果要把C、D等等罕見病的治療都納入到醫保支付范圍，醫保保費可能就要翻N番了。盡管現實中醫保的算法與模型并非這么簡單，但原理大抵如此。

事實上，中國城鄉居民醫保的繳費標準近年來不斷上升，就與其保障范圍、比例不斷擴大有關。2019年，個人繳費標準是每人250元，2020年提高到了280元。這還是在財政補貼承擔了大部分保費后的繳費標準。根據國家醫保局日前發布的統計快報，2020年全國城鄉居民醫保參保人超過10億人，醫保基金收入9014.01億元，人均繳費約900元，平均每人財政補貼620元。城鎮職工基本醫療保險的情況也類似，不斷擴大醫保支付范圍，也會讓職工醫保基金承受巨大的資金壓力，并不得不提高醫保費繳納標準。

醫療保險基金最終還是來自包括財政補貼在內的參保人繳納的保費，并不是天上掉下來的餡餅，說到底，還得精細核算。