代際視角下農民工參加社會醫療保險的行為選擇

湯兆云

（華僑大學 政治與公共管理學院，福建 泉州 362021）

一、問題的提出

工業化和城鎮化進程的加快使得大量勞動力從農村流向城市，學界將這類農村轉移勞動力界定為“具有二元身份、流動性強、數量龐大”的農民工[1]。農民工在數量不斷增長的同時，其內部結構也發生了變化，最為顯著的變化是出現了代際更替，即1980年以后出生的新生代農民工的占比逐年遞增[2]。《2019年農民工監測調查報告》顯示，全年農民工總量達到29077萬人，與10年前相比增長了20．98%，其中新生代農民工連續3年保持在半數以上，成為農民工的主體。而社會醫療保險作為公共醫療服務的一個重要項目，對于新生代農民工的疾病風險預防、醫療費用負擔減輕具有重大意義。

國家自2004年以來就把農民工作為城鎮職工醫療保險的覆蓋對象，2006年還開展了專項的擴面行動，之后也不斷深化戶籍制度改革，完善基本醫療保險關系轉接辦法。可以說，新生代農民工是在更好的制度環境中成長起來的，這些政策制度在一定程度上改善了新生代農民工的醫療衛生狀況，但是他們又和第一代農民工一樣，在城市無法獲得與當地戶籍人口同等的基本公共醫療服務，無法全部被城鎮職工醫療保險所覆蓋[3]。有學者研究發現，2013－2017年農民工城鎮職工醫保的參保率的增幅僅為4．03%[4]。那么，究竟有哪些因素阻礙了農民工參加社會醫療保險，尤其是參加城鎮職工醫療保險？與第一代農民工相比，新生代農民工的參保行為是否表現出明顯的差異？影響兩代農民工參保行為的因素是否也存在差異？這些問題都需要相應的研究去回答。

二、文獻回顧與研究假設

對農民工參加社會醫療保險行為的研究，大多數學者是將農民工作為一個整體，比如將農民工定義為“鄉－城流動人口”，再與“城－城流動人口”進行對比，以進一步考察流動人口內部由戶籍因素帶來的影響[5]。極小部分學者觀察到了農民工群體的異質性，如楊慧最先從性別視角出發，研究發現女性與男性相比，在醫療保險的獲得性方面更處于劣勢[6]；孟穎穎從民族視角出發，研究發現少數民族流動人口的參保狀況比漢族流動人口要差很多[7]；湯兆云從代際視角出發，將兩代農民工的參保行為進行了對比，發現其參加的醫保項目的選擇基本一致，沒有完成市民化的轉變[8]。此外，已有的研究將影響農民工參加社會醫療保險行為的因素聚焦在個體特征、制度特征兩個維度。其中，個體特征主要包括性別、年齡、受教育程度、流動范圍、單位性質、收入水平等特征，而制度特征多指社會醫療保險制度和戶籍制度帶來的制度壁壘。

現有的研究成果很豐富，但還存在以下不足：第一，研究結論存在爭議。如對性別的影響結論存在爭議，有的認為女性的參保率更高，有的認為男性的參保率更高；第二，忽視了農民工群體的內部分化。只有少數學者從性別、民族、代際等視角對農民工進行了分類，考察了農民工群體內部的異質性對其參保行為的影響；第三，在實證研究中對“參保行為”的變量定義比較單一，多是只考察參保狀態（即“是否參保”），缺乏對社會醫療保險制度內不同醫保項目選擇的對比分析。因此，本文從代際視角出發，對兩代農民工的參保行為進行對比分析，并側重考察兩代農民工參保項目的選擇是否完成從“新農合”到“城鎮職工醫保”的轉變。根據以上思路，本文提出以下假設：

首先，新生代農民工具備與第一代農民工不同的特點，而這些特點會對他們的社會態度及行為選擇產生深刻影響[9]。此外，新生代農民工因其較高的受教育水平和維權意識，對城鎮職工醫保的獲取能力也會更強。而第一代農民工逐漸老去，其傳統的“落葉歸根”思想會促使其在年老后返鄉，因而在醫保項目的選擇上更傾向于戶籍地的新農合。綜上，本文提出第一個假設：

假設1：兩代農民工的參保行為存在代際差異，表現為新生代農民工選擇城鎮職工醫療保險的比例要顯著高于第一代農民工。

其次，從福利三角理論出發，農民工參加社會醫療保險的行為受到國家、就業單位、家庭三方面因素的影響[10]。在國家層面，國家根據戶籍身份和就業特性將不同人群納入不同的社會醫療保險制度中去，有學者通過對比“無制度約束”和“有制度約束”下農民工的參保行為選擇，發現在“有制度約束”下農民工對以上兩種醫療保險制度的可及性都很低[11]。此外，在就業單位層面，農民工參加城鎮職工醫保要以穩定就業關系為前提，因此就業正規性會影響農民工在流入地的參保行為。在家庭層面，依據有限理性決策理論，農民工的參保行為是在受到自身生理、認知、目的性等因素的影響下做出的滿意決策，有研究顯示農民工在參保過程中存在逆向選擇行為，健康狀況較差的更傾向于參保[12]；認知水平越高的也更傾向于參保，返鄉意愿越強的農民工一般傾向于選擇戶籍地的新農合[13]。據此，本文提出以下假設：

假設2：個體特征和制度特征對農民工的參保行為有顯著影響。

假設2．1：農民工的健康狀況越差，越傾向于參保，特別是參加城鎮職工醫療保險。

假設2．2：農民工的認知水平越高，越傾向于參保，特別是參加城鎮職工醫療保險。

假設2．3：農民工的城市融入意愿越強，越傾向于參保，特別是參加城鎮職工醫療保險。

假設2．4：農民工的流動范圍越遠，越傾向于不參保，也越容易出現重復參保行為。

假設2．5：農民工的就業正規性越強，越傾向于參加城鎮職工醫療保險。

最后，考慮到兩代農民工的成長環境的不同，以及在受教育水平、技能水平、思想觀念等方面的差異，本文提出第三個假設：

假設3：個體特征、制度特征對兩代農民工參保行為的影響存在差異。

三、兩代農民工參加社會醫療保險的現狀及其影響因素

（一）數據來源及變量選擇

本文的數據來自原國家衛計委辦公廳于2016年開展的全國流動人口動態監測調查江蘇省的數據。該調查是以江蘇省全員流動人口年報數據為基本抽樣框，采取分層、多階段、與規模成比例的PPS抽樣方法，調查樣本總共有8000人。由于本文的觀測對象是農民工，并且城鎮職工醫保規定退休人員不繳費，為保障數據的科學性，我們去除了非農業人口、60歲以上人口，剩余有效樣本6959人，其中第一代農民工有2529人，新生代農民工有4430人。調查問卷的內容涉及農民工的個人特征、家庭特征、流動特征、就業特征、健康素養等六個方面。

本文的因變量是農民工的參保行為，包括四種情形：未參加任何一種醫療保險，同時參加兩種醫療保險，參加城鄉居民醫療保險（含新農合和城鎮居民醫保），參加城鎮職工醫療保險。核心自變量主要覆蓋生理因素、認知因素、目的性因素等個體特征，以及制度特征。生理因素一般是指農民工的健康狀況，認知因素的衡量指標一般包括受教育水平、健康素養、風險防范意識等，目的性因素主要指參保動機，由于問卷缺少對農民工健康狀況和參保動機的考察，我們結合以往學者的處理方式，以“年齡”考察“健康狀況”，以“本地長期居住意愿”考察“參保動機”，以“本地接受健康教育”考察“健康素養”。制度特征方面，我們以“流動范圍”和“勞動合同”進行間接考察。考慮到性別、家庭收入以及單位性質也會對農民工的參保行為產生深刻影響，本文將其作為控制變量納入模型。

（二）兩代農民工的基本特征

從表1可以看出，作為衡量制度特征的核心指標——流動范圍表現出同質性，即兩代農民工的流動方式都主要為跨省流動，這意味著兩代農民工受到醫保制度分割的影響都很大。除了流動范圍基本一致，兩代農民工的其他特征都表現出一定的異質性：第一，從性別占比來看，第一代農民工以男性為主體，而新生代農民工的性別基本均衡；第二，從認知水平來看，兩代農民工的學歷大多數都是初中及以下，但新生代農民工中高中及以上學歷的要高出第一代農民工33．2個百分比，并且在本地未接受過健康教育的比例要更高，說明新生代農民工的認知水平要更高；第三，在目的性因素方面，打算在本地長期居住的新生代農民工更多，而打算返鄉的第一代農民工也較多一些，表明新生代農民工的城市融入意愿略強于第一代農民工；第四，在勞動合同的簽訂方面，新生代農民工中簽訂勞動合同的比例要高出第一代農民工12%，說明第一代農民工的就業穩定性要更差。

表1 兩代農民工的基本特征

（三）兩代農民工的參保現狀

可供農民工參加的社會醫療保險有三種，分別是新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險，部分地區在2016年將新農合和城鎮居民醫保合并為城鄉居民醫療保險，但還是實行市、縣的分級管理。從表2可以看出，兩代農民工的參保狀況呈現出如下特點：第一，在醫保項目的選擇上，排在首位的都是新農合，其次是城鎮職工醫保，但第一代農民工選擇新農合的要比新生代多13．27%，新生代農民工選擇城鎮職工醫保的要高出第一代農民工11．67%；參加城鎮居民醫保的農民工非常少，占總體的1．0%左右，能在流入地參加的則更少了。第二，在參保地點上，兩代農民工都是在戶籍地參加新農合、在本地參加城鎮職工醫保。第三，在參保狀態上，兩代農民工均存在相當比例的“漏保”人群和“重復參保”人群，如第一代農民工、新生代農民工未參保的比例分別達到12．42%、15．6%，同時參加兩種醫保的分別占其總數的3．4%、4．6%，并且都是集中在“新農合＋城鎮職工醫保”，分別達到2．7%、4．3%，其他組合情況非常少。

表2 兩代農民工參保狀況

這三個特點側面反映出以下幾個信息：一是兩代農民工的參保行為都沒有完成從“新農合”到“城鎮職工醫保”的轉變，兩代農民工都主要是參加新農合；二是醫保制度的屬地管理原則規范著農民工的參保行為，兩代農民工在流入地參保都非常困難；三是農民工的流動性可能導致了“漏保”和“重復參保”現象的發生，并且有穩定就業關系的農民工是重復參保的高發人群。總的來講，兩代農民工的參保行為大同小異，沒有發生代際差異。假設1未得到驗證。

（四）兩代農民工參保行為的影響因素

為進一步對比兩代農民工參保行為的影響因素差異，我們對兩代農民工分別建立無序多分類logistic回歸模型，即模型1和模型2。考慮到樣本的代表性，我們剔除了參加公費醫療的樣本，并且只保留了同時參加新農合和城鎮職工醫保的樣本來代表重復參保行為，也剔除了一些極端值，剩余6850個樣本進入最后的回歸模型。模型結果如下：

第一，生理因素對兩代農民工的影響存在代際差異。模型1a、模型1b、模型1c顯示，年齡對第一代農民工的影響不顯著，表明盡管第一代農民工的年齡越大，健康狀況越差，但這不會影響到他們做出的參保決策；而模型2a、模型2c顯示，年齡對新生代農民工的參保行為有顯著的負向影響，即新生代農民工年齡越大，選擇參加城鎮職工醫保的概率要更大。此外，年齡對兩代農民工的重復參保行為都不顯著，因此，假設2．1被推翻。這與以往的逆向選擇行為的結論相悖。

第二，認知因素對兩代農民工參保行為的影響都很顯著，認知水平越高，越傾向于參加城鎮職工醫保。假設2．2被證實。受教育年限對新生代農民工參保行為具有顯著影響，即受教育年限越長，越會選擇參加城鎮職工醫療保險，出現重復參保的概率也更小；雖然受教育年限對第一代農民工的重復參保行為的影響不顯著，但影響方向和參保項目的選擇上是和新生代農民工保持一致。本地接受健康教育對兩代農民工的影響完全相同，如模型1c、模型2c顯示，如果在城鄉居民類醫保和城鎮職工醫保進行選擇，未在本地接受過健康教育的第一代農民工、新生代農民工選擇參加城鄉居民類醫保的概率分別是選擇參加城鎮職工醫保的2．03倍、1．81倍。可見，認知水平對兩代農民工參保行為的影響基本一致。

表3 兩代農民工參加社會醫療保險的影響因素對比

第三，目的性因素對兩代農民工參保行為的影響顯著，并且大同小異。“同”在一方面體現在參保項目選擇上，兩代農民工長期居住意愿越弱，對城市融入意愿也就越弱，因而在城鄉居民醫保和城鎮職工醫保的選擇上，參加前者的更多；在另一方面體現在重復參保行為上，對兩代農民工的影響都不顯著。“異”體現在不參保和參加城鎮職工醫保的選擇上，長期居住意愿對第一代農民工有顯著的正向影響，如模型1a顯示不打算在本地長期居住的第一代農民工選擇不參保的概率更高，但對新生代農民工的影響不顯著，可能的原因是新生代農民工因其較高的風險防范意識，即使不參加城鎮職工醫保，也會選擇參加城鄉居民類醫保，以保障自己基本的醫療需求。因此，假設2．3得到部分證實。

第四，制度特征也對兩代農民工的參保行為具有顯著的影響。具體表現為，流動范圍是顯著的正向影響，模型1b、2b顯示，跨省流動的第一代農民工選擇同時參加新農合和城鎮職工醫保的是省內流動的2．18倍，新生代農民工更是達到了3．21倍；模型1c、2c顯示，跨省流動的第一代、新生代農民工在城鄉居民醫保和城鎮職工醫保中進行選擇時，選擇城鄉居民類醫保的概率分別是那些省內流動的農民工的1．5倍、2．26倍。也就是說，在一方面，流動范圍越遠，越容易出現重復參保行為；在另一方面，流動范圍越遠，參加城鎮職工醫保越困難，這佐證了醫保制度的分割對農民工參保帶來了諸多困難[14]，也支持了假設2．4。勞動合同對兩代農民工的影響完全一致，沒有簽訂勞動合同的或者簽訂無固定期限合同的農民工選擇不參保的概率更高，并且在城鄉居民類醫保和城鎮職工醫保中進行選擇時，選擇城鄉居民類醫保的概率也更高，說明“穩定就業關系”這一參保條件限制了農民工在流入地的參保行為。假設2．5得到證實。

綜上所述，除了生理因素對兩代農民工參保行為的影響存在差異，認知因素、目的性因素以及制度特征對兩代農民工的影響基本一致，也就是說，個體特征、制度特征對兩代農民工參保行為的影響在總體上是表現出同質性的，假設3被推翻。

四、研究結論與對策建議

以上的研究可以發現，兩代農民工除了在流動特征上是一致的，其他基本特征都表現出一定的異質性，也就是說農民工內部出現了代際分化，新生代農民工具備許多與第一代農民工不相同的特質。但通過進一步的實證分析我們發現，兩代農民工的參保行為并沒有產生代際差異，他們的首選還是在戶籍地參加城鄉居民類醫保（即新農合），未參保的比例都超過了10%，并且也都存在重復參保行為。此外，除了年齡對兩代農民工的影響存在差異，其他因素對兩代農民工參保行為的影響基本趨同。為什么兩個不同質的群體做出的參保決策卻幾乎一致呢？原因如下：

第一，兩代農民工的醫療保險制度的實施辦法是相同的。農民工內部出現了代際分化，新生代農民工相對第一代農民工有更高的認知水平和更強烈的城市融入意愿，但社會醫療保險制度沒有針對這種分化精準施策，仍然是將農民工作為一個同質的群體，以工作穩定性為劃分依據，即有穩定就業關系的參加城鎮職工醫保，其他的則參加戶籍地或流入地的城鄉居民醫保。包括之前部分地區探索形成的農民工醫療保險制度，也是將農民工看作一個同質的群體。但越來越多的學者發現，新生代農民工逐漸成為農民工的主體，他們對職業發展、醫療保障、城市融入等有著更高的期待，在流入地長期居住的意愿要更強，因而更需要在流入地的醫療保障，而第一代農民工逐漸老去，具有更強的返鄉意愿，更愿意選擇參加戶籍地的醫療保險，但在返鄉前他們也需要流入地的醫療保障。然而，盡管兩代農民工表現出不同的醫療保障需求，但現行的社會醫療保險制度對農民工的實施辦法只有一個，農民工的參保行為也就趨同。

第二，兩代農民工的流動特點是相同的。兩代農民工都以跨省流動為主，因此都會面臨醫療保險制度分割帶來的難題。首先是制度分割，按戶口和身份劃分的城鎮職工醫保和城鄉居民醫保在籌資機制、繳費水平、待遇給付、保障范圍方面有著較大差距，前者的籌資水平和待遇給付水平都遠高于后者，以住院報銷為例，2019年全國城鎮職工醫保和城鄉居民醫保次均住院費用分別是11888元、7049元，實際報銷比例分別達到75．6%、59．7%。此外，城鎮職工醫保有個人賬戶，城鄉居民醫保沒有，跨省流動的農民工想要將在戶籍地參加的城鄉居民醫保轉為城鎮職工醫保，在制度銜接上會面臨很多困難。其次是地區分割，我國當前的社會醫療保險制度實行屬地管理的原則，并處在市、縣級統籌水平，醫療保險基金的起付線、封頂線、報銷比例等的設計都因各地的經濟發展水平的不同而有所差異。我們以2020年北京市和蘇州市兩個地區的城鎮職工醫保制度設計為例，北京市三級醫療機構的住院起付線與蘇州市相差500元，門診封頂線相差16000元，職工在一級及以下醫療機構就醫的報銷比例相差10%，并且北京市的用人單位繳費比例要高出蘇州市3個百分比，兩地的繳費基數水平也不一樣，所以農民工在跨統籌區流動時，流入地考慮到醫保基金的持續運營，也會在醫保關系轉接上保護當地的利益。目前，全國只有少部分地區實現了醫保關系的跨省轉移，有不到半數的地區實現了醫保關系的跨制度轉移，并且對統籌基金的轉移規定都不明確[15]。農民工受到制度分割的影響，醫保關系轉移接續面臨困難，容易出現重復參保行為，同時大部分農民工沒有穩定的就業關系，無法參加城鎮職工醫保，只能參加戶籍地的城鄉居民醫保，但地區分割引發異地就醫難題，使得部分農民工選擇不參加任何一種醫療保險。

總的來講，兩代農民工的流動性與社會醫療保險制度的分割之間的矛盾促成了農民工的參保行為的趨同性。

針對兩代農民工參加社會醫療保險現狀及特征，未來一段時期內，可以從以下幾個方面進行完善。

第一，從代際視角出發，完善農民工醫療保險的制度設計。

首先，要采取過渡的辦法，將兩代農民工按就業穩定性分類納入不同的醫療保險項目，其中新生代農民工要被流入地的城鎮醫療保險制度強制覆蓋，第一代農民工則不做強制要求，但要做好異地就醫工作，具體如下：（1）有穩定工作的第一代農民工，強制參加城鎮職工醫療保險；無穩定工作的第一代農民工，倡導參加戶籍地的城鄉居民醫療保險。（2）有穩定工作的新生代農民工，強制參加流入地的城鎮職工醫療保險；無穩定工作的新生代農民工，強制參加流入地的城鄉居民醫療保險。

其次，在不斷提高醫療保險的統籌層次的同時，應逐步完善醫療保險關系轉接辦法。根據前面的分類辦法，兩代農民工會面臨以下制度轉接情形：（1）第一代農民工，戶籍地城鄉居民醫保轉流入地城鎮職工醫保間、流入地城鎮職工醫保轉戶籍地城鄉居民醫保、跨地區城鎮職工醫保的切換。解決思路：對于第一種情形，第一代農民工可能已經在戶籍地繳納很多年的城鄉居民醫保，因此其繳費年限應采取“非一對一”折算的辦法記為城鎮職工醫保的繳費年限，并設立個人賬戶；第二種情形，是第一代農民工年老返鄉，統籌基金的退休部分和個人賬戶要轉回原籍；第三種情形，是第一代農民工在不同城市轉換工作，其繳費年限各地互認，因地區間差異造成的“保費差價”由農民工一次性繳清。（2）新生代農民工，戶籍地城鄉居民醫保轉流入地城鎮職工醫保、戶籍地城鄉居民醫保轉流入地城鄉居民醫保、流入地城鄉居民醫保和城鎮職工醫保間的切換、跨地區城鎮職工醫保的切換。解決思路：新生代農民工的第一種情形處理方式與第一代農民工相同；第二種情形，是跨地區城鄉居民醫保的轉接，各地區繳費標準差距不大，主要是醫保待遇不相同，可以直接辦理轉移手續，按流入地標準領取醫保待遇；第三種情形，是統籌區內跨制度轉接，應按照最新的參保辦法進行補繳，享受相應醫保待遇；第四種情形與第一代農民工的處理方法相同。但具體的繳費年限的折算辦法、統籌基金退休權益的轉出比例，以及地區間差異造成的“保費差價”，都要經過科學測算才行。

表4 農民工醫療保險的制度設計

第二，完善相關配套制度的建設。

一是政府要加大對用人單位的監管力度，將規避繳費責任的企業進入黑名單，不參與政府的招標活動；二是要貫徹落實新生代職業技能培訓計劃，提升新生代農民工的技能水平，幫助他們向更高的勞動力市場轉移，提高參保實力；三是要加快建設全國統一的醫保信息平臺，目前醫療保險電子憑證已經在推行中，要進一步利用好該契機完善醫保信息平臺建設，方便農民工在不同地區間的流動時的異地就醫，從而減少醫療保險關系的轉接；四是要解決好農民工特別是新生代農民工的落戶、子女教育、住房等方面的問題，增強新生代農民工在流入地的長期居住意愿，穩步將其納入城鎮醫療保險體系，從而能更好地推進農民工市民化進程。