食管癌患者營養支持治療的藥學監護有效預防再喂養綜合征1 例

廖金花，鄭高崟，陳小妹，劉勇

贛州市腫瘤醫院，江西 贛州 341000

再喂養綜合征（refeeding syndrome，RFS）是指機體經長期饑餓或營養不良后，提供再喂養（包括經口攝食、腸內或腸外營養）后出現的以低磷血癥為特征的電解質代謝紊亂及由此產生的一系列癥狀，包括水電解質失衡、葡萄糖耐受性下降、維生素缺乏及由此引發的神經、呼吸、消化、循環系統等并發癥，嚴重者可導致死亡［1-2］。在很多文獻中，與RFS 相關的最典型特征是低磷血癥，實際上，它是一種更為復雜的綜合征，具有高血糖，體液潴留，鎂、鉀和硫胺素的血漿水平降低等特征［3-4］。

本文以臨床藥師識別出食管癌患者RFS 的風險并給予營養干預的過程為例，闡述了臨床藥師給予營養支持治療方案的藥學監護以及識別、預防RFS的重要性。

1 病例資料

男，61 歲，因“外院診斷食管癌4 月余，吞咽困難。伴聲音嘶啞1 周”入贛州市腫瘤醫院（以下簡稱我院）治療，自訴入院4 月前無明顯誘因出現吞咽困難，進食梗阻，未予以重視，后吞咽困難加重，于外院診斷為（食管上段）鱗狀細胞癌；十二指腸球部潰瘍（H2 期），患者無手術指征，只能行姑息性放化療，后患者未予以積極治療，近期出現吞咽困難，求進一步治療就診我院。患者入院時飲食納差，吞咽困難，飲水嗆咳，反酸，噯氣，胸骨后灼燒感，4 個月來體質量下降20 kg。體格檢查：身高體質量163 cm/46 kg，身體質量指數（BMI）17.3 kg/m2，體溫36.9 ℃，脈搏110 次/min，呼吸20 次/min，血壓149/97 mm Hg，患者步行入院，神志清楚，對答切題，余無特殊。實驗室檢查：血紅蛋白（Hb）97 g/L，血清前血蛋白（PA）84 mg/L，白蛋白（ALB）27 g/L，鎂0.71 mmol/L，磷0.62 mmol/L，鈣1.98 mmol/L。入院后醫生擬對該患者給予姑息性放射治療，住院部護理人員采用NRS 2002 評分對該患者進行營養風險篩查，得分4 分，有營養風險，進一步對該患者采用主觀全面營養評估量表（PG-SGA）評分進行營養評估，得分11 分，患者處于嚴重營養不良狀態，需進行營養治療。臨床藥師發現該患者在進行營養支持治療的過程中有RFS 的風險，建議在營養支持治療之前，調節電解質水平，超日常需要量給予維生素B1，患者從低熱卡開始能量給予，并密切監測各項指標，第10 天患者在添加至目標能量時，體征正常，各項檢查趨于正常，第15 天可以經口進食，白蛋白水平持續性增加，體質量也在持續性增加，并且放射治療沒有因此中斷，患者成功避免了發生RFS。

2 營養治療方案

患者入院時NRS 2002 評分4 分，有營養不良風險，使用PG-SGA 評分對病人的營養狀態進行評估，提示患者處于重度營養不良狀態，需盡快給予營養治療。因患者食管梗阻，只能進食少量流食，拒絕進行管飼腸內營養治療，所以給予該患者全腸外營養治療。因患者入院前4 個月體質量丟失≥30%，入院前1 周只能進食少量流食，入院時身高163 cm，體質量46 kg，BMI 17.3 kg/m2，無水腫、腹水等癥狀，實驗室檢查：Hb 97 g/L，PA 62 g/L，ALB 27 g/L，鎂0.71 mmol/L，磷0.73 mol/L，鈣1.98 mmol/L。根據2020 年ASPEN《再喂養綜合征》識別發生RFS 風險的標準［5］，分為兩個級別（中度風險、重度風險），該患者有發生RFS 的重度風險。該指南提出對于有中、重度風險發生RFS 的患者應該采取如下措施：（1）糾正電解質水平；（2）超常量補充維生素B1；（3）限制能量攝入；（4）復合維生素2 倍劑量補充；（5）嚴密監測各項指標。根據2018 年中國抗癌協會《惡性腫瘤放療患者營養治療專家共識》［6］，推薦腫瘤患者目標能量為25～30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質需要量為1.2～1.5 g·kg-1·d-1，計算出該患者能量需求約為1 300 kcal/d，蛋白質需要量約為60 g/d，液體需要量約為1 600 mL，該患者具體的營養干預方案見表1。

表1 患者營養干預方案

結果，患者的電解質水平在第5 天恢復到正常水平，患者在第5 天訴無力，查體后考慮是患者由于攝入不足且液體量不足引起，第6 日給予患者增加能量攝入，液體量增加，患者后訴無力感減少。第10 天達到患者目標能量，電解質水平正常，患者未訴其他不適。第15 天，隨著放射治療的效果，建議患者嘗試口服腸內營養劑，服用后無不適。RFS一般發生在再喂養治療的第3～4 天內，且無RFS 的癥狀［（1）循環系統、呼吸系統、神經系統癥狀；（2）鉀＜2.5 mmol/L，磷＜0.32 mmol/L，鎂＜0.5 mmol/L。（3）外周水腫，急性液體積聚［7-8］］，診斷該患者沒有發生RFS。具體各項指標變化如表2。

表2 各種指標的變化

3 討論

識別出營養不良患者的RFS 的風險對于防治RFS 至關重要，這應該是團隊合作的結果，其中包括在早期階段和治療過程中由專業營養師、專業的臨床藥師作為多學科的核心成員［8］。建立營養支持小組是推動營養支持在臨床上有效、安全、合理應用的一種良好方式，它能使腸內、腸外營養引起的相關并發癥減少，使營養支持治療發揮最大的效能［5］。

為避免和降低發生RFS 風險，在電解質補給方面的建議如下：（1）再喂養前要檢查電解質水平；（2）假如再喂養前患者電解質水平正常，不建議預防性補充電解質制劑；（3）假如電解質水平低則常規補充電解質制劑，所以該指南并沒有明確給出具體給予電解質的方案，但是值得注意的是，再喂養前電解質水平低是需要常規補充電解質的。有文獻指出，每個患者的干預方案應該是個體化的，應根據患者發生RFS 的風險程度、電解質水平給予個性化的調整［9］。

對于輕度低磷血癥（0.61～0.8 mmol/L)的患者，建議口服0.3 mmol·kg-1·d-1磷酸鹽或者在8～12 h內肌注0.3 mmol/kg 磷酸鹽注射液［10-12］。該患者入院磷0.73 mmol/L，為輕度低磷血癥，該患者在初始靜脈給予12.2 mmol 的磷離子后，第3 天出現磷離子下降的現象，考慮是給予的量不足導致，后給予18.3 mmol 后，第5 天查電解質水平，均恢復正常，由于我院只有復合磷酸氫鉀注射液，磷含量較低，且里面有鉀離子，風險較大，有條件的話換成甘油磷酸鈉注射液來補磷比較合理。

按照指南對于有高風險的患者，建議每12 小時監測電解質水平，由于患者不愿意頻繁抽血，且醫院條件有限，所以變成每3 天抽血化驗一次。按照該指南患者應該在補充維生素B1的同時，應常規補充水溶性維生素，由于我院無水溶性維生素制劑，只能口服復合維生素B 片來補充水溶性維生素。按照原則個體化地給予干預方案。

總之，篩查出RFS 的風險且給予預防措施比治療更為重要，在這個過程中，需要營養支持治療小組的各個成員的參與，才能更好地制定合理安全的營養治療方案。但本研究僅1 例，需要收集多些病例關于對臨床藥師參與營養支持治療方案前后效果做一個對比研究，會更有說服力。