基于間斷時間序列模型的院前檢查對平均住院日影響的研究

楊 鵬 龐 凡 趙 清 王昱錦 趙 佳 尚 磊 劉 雅

1 空軍軍醫大學軍事預防醫學系軍隊衛生統計學教研室，710032 陜西 西安；2 空軍軍醫大學西京醫院門診部，710032 陜西 西安

近年來，我國醫療機構建設雖取得了長足發展，但優質醫療資源分布不均衡的矛盾依然突出，資源較好的醫療機構經常床位緊張，導致住院患者院前等待時間長，不利于后期治療和康復。如何在有限資源內提高醫療機構診治率，最大限度滿足患者的救治需求是醫療機構一直關注的問題[1]。院前檢查，就是應運而生的一種診療方法，它是將住院患者術前大部分檢查、檢驗等項目前移到門診進行，檢查完畢后直接入院實施治療，之前檢查不再重復進行。醫療機構實施院前檢查的主要目的是縮短患者平均住院日，增加床位周轉率，提高醫療資源的利用率[2-4]。

空軍軍醫大學西京醫院于2011年1月開始陸續在各科室展開院前檢查，大部分科室取得了不錯的效果，患者平均住院日得到有效降低，但也有部分科室及疾病的實施效果不理想，因此，很有必要將醫院實施院前檢查的效果和存在問題進行分析與評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于空軍軍醫大學西京醫院，從該醫院電子病歷數據庫中提取外科(耳鼻喉科)和內科(血液科)中常見2種疾病在實施院前檢查前后各6年患者數據，通過疾病ICD編碼進行數據匯總整理，疾病名稱和ICD編碼分別為：腺樣體肥大(ICD編碼：474.103，J35.201，J35.301)，中耳炎(ICD編碼：382.301，H66.301， H71.07)，白血病(ICD編碼：V58.115，Z51.114，Z51.802)，淋巴瘤(ICD編碼：V58.121，Z51.120，Z51.146)。耳鼻喉科院前檢查實施時間為2011年1月，數據選取范圍為2005年1月—2016年12月；血液科院前檢查實施時間為2012年12月，數據選取范圍為2006年12月—2018年11月。

每一種疾病選取患者的性別、年齡、入院時間、出院時間、入院病情、疾病診斷名稱、疾病診斷代碼7個指標進行分析，患者住院日通過出院日期減入院日期計算。為了確保數據質量，對提取出來的數據進行清洗：一是刪除極值數據，如刪除住院天數小于1天和大于50天的患者數據，二是刪除死亡患者數據。

1.2 統計學方法

院前檢查實施前后的指標對比用成組t檢驗或χ2檢驗。144個月住院日變化趨勢采用間斷時間序列分析。間斷時間序列分析主要用于沒有或者不易找到對照組的時間序列數據效果比對，整體趨勢、實施前后、實施一段時間后的趨勢分析主要通過構造線性回歸模型進行[5-7]，公式如下：

Yt=β0+β1T+β2D+β3P+e，

式中，T是從觀察時間開始的連續變量，本研究中數值從1至144(表示12年144個月)；D為啞變量，干預前數值為0，干預后為1；P為干預后的時間變量，干預前為0，干預后數值從1至72(表示6年72個月)；e為模型中無法解釋的隨機變量。檢驗水準а=0.05，所有數據分析采用統計學軟件SPSS 20.0進行。

2 結果

2.1 院前檢查實施前后指標分析

2005年1月至2016年12月，耳鼻喉科進行腺樣體肥大和中耳炎手術的住院患者分別為3 136人和3 656人，2006年12月至2018年11月，在血液科因白血病和淋巴瘤住院的患者分別為12 200人和18 738人。

腺樣體肥大患者實施院前檢查前1 702例，實施后1 434例。實施前后患者的平均年齡、性別比例無統計學差異(P>0.05)，入院病情有統計學差異(P<0.05)。因為有統計學差異，所以在間斷時間序列模型中將指標作為混雜因素納入分析，下面有差異的指標處理方法相同)。實施前平均住院天數6.4 d，實施后4.7 d，兩者有統計學差異(P<0.05)。中耳炎患者實施院前檢查前1 570例，實施后2 086例。實施前后平均年齡之間有統計學差異(P<0.05，混雜因素)，性別比例、入院病情之間無統計學差異(P>0.05)。實施前平均住院天數9.0 d，實施后6.2 d，兩者有統計學差異(P<0.05)。

白血病患者實施院前檢查前4 505例，實施后7 695例。實施前平均年齡、性別比例、入院病情之間均有統計學差異(P<0.05，混雜因素)。實施前平均住院天數10.9 d，實施后10.7 d，兩者無統計學差異(P>0.05)。淋巴瘤患者在實施院前檢查前5 271例，實施后13 467例。實施前平均年齡、入院病情之間有統計學差異(P<0.05，混雜因素)，性別構成無差異(P>0.05)。實施前平均住院天數5.5 d，實施后4.3 d，兩者有統計學差異(P<0.05)。見表1。

2.2 住院日的間斷時間序列分析

將結果2.1中實施院前檢查前后年齡、性別或入院病情有差異的指標作為混雜因素，納入間斷時間序列分析模型中進行校正，得出4種疾病在實施院前檢查前后平均住院日的整體趨勢、實施前后變化、實施后趨勢的分析結果，見表2、圖1。

表1 實施院前檢查前后指標變化情況

由表2和圖1可見，對于腺樣體肥大疾病，前后12年144個月期間患者住院日呈略微下降趨勢，斜率為-0.005，但變化無統計學意義(P=0.15)。2011年1月實施院前檢查后，住院日斜率下降為-1.071，有統計學意義(P<0.01)。繼續實施院前檢查后的72個月期間，住院日較之前上升，斜率為-0.008，無統計學意義(P=0.09)。

中耳炎患者住院日整個144個月中呈下降趨勢，斜率為-0.055(P<0.01)。2011年1月實施院前檢查后，住院日斜率下降為-0.55(P=0.02)。繼續實施后的72個月期間，住院日斜率較之前上升為0.047(P<0.01)。

白血病患者住院日整體呈下降趨勢，斜率為-0.057(P<0.01)。2012年12月實施院前檢查后住院日轉呈上升趨勢，斜率為0.936(P=0.04)。繼續實施院前檢查后的72個月期間，住院日斜率較之前為下降趨勢，斜率為0.066(P<0.01)。

淋巴瘤患者住院日整體呈下降趨勢，斜率為-0.035(P<0.01)。2012年12月實施院前檢查后住院日繼續呈下降趨勢，斜率為-0.261(P=0.29)。繼續實施院前檢查后的72個月中，住院日斜率較之前為上升趨勢，斜率為0.012(P=0.11)。

3 討論

平均住院日是評價醫院工作效率和效益、醫療質量和技術水平的綜合指標，確保醫療服務質量的前提下縮短平均住院日，可提高醫院床位資源使用效率、優化醫院資源配置、最終達到醫院綜合效益最大化，縮短平均住院日還可減少低效或無效診療術前等待時間，一定程度上可緩解醫患需求矛盾[8]。

本研究分析得出，無論從短期效應還是長期趨勢看，院前檢查的實施對治療效果較好疾病(如腺樣體肥大、中耳炎、淋巴瘤)的平均住院日有明顯降低趨勢，對住院時間較長、治療效果不佳(白血病)疾病影響不明顯。目前未見國外有院前檢查相關文獻報道，可能與國外患者全部實行預約就診體制有關，因為醫院不接受未預約的患者就診(急診除外)。實施院前檢查對降低住院日和提高床位周轉率效果不大，與之對應國外很多醫療機構通過日間手術(day surgery) 來提高床位周轉率[9]，但和我們的院前檢查機制還不完全一致。國內文獻報道，實施院前檢查會縮短患者平均住院日，加快床位周轉率[10-11]，本研究與其結果一致。但未見到以內外科疾病分類，從長期和短期趨勢2個方面同時評價院前檢查實施效果的文章。

表2 實施院前檢查前后的間斷時間序列分析

圖1 4種疾病院前檢查實施前后住院日變化趨勢

3.1 院前檢查實施對平均住院日的短期效應影響

通過分析可知，醫院剛實施院前檢查后，耳鼻喉科疾病腺樣體肥大和中耳炎患者住院天數斜率較實施前明顯下降(P<0.05)，淋巴瘤雖然較之前下降，但無統計學意義(P=0.29)，而白血病住院日斜率不降反而上升(從-0.057到0.936)。由此可推斷院前檢查的實施對治療效果較好的外科疾病住院天數影響較大，而對平均住院時間較長、治療效果不理想的疾病影響較小或無影響，例如本研究中白血病實施院前檢查后住院日沒有下降反而上升。

3.2 院前檢查實施對平均住院日的長期趨勢影響

從表2數據可得知，繼續實施院前檢查的72個月期間，除白血病外，腺樣體肥大、中耳炎、淋巴瘤3種疾病住院天數的斜率雖較剛實施后略微有所上升，但與實施前相比，住院日都有明顯降低趨勢，且能持續保持在一個穩定范圍內(不急速上升或下降)，說明院前檢查的實施對治療效果較好疾病住院天數有一定的長期影響，但同樣對住院時間較長、治療效果不好疾病(白血病平均住院日11天)影響較小。

3.3 平均住院日的影響因素分析

相關文獻顯示，平均住院日的主要影響因素有患者年齡、入院病情、疾病名稱、治療方式等[12-13]，同時國家衛生政策、醫保制度，醫院診療流程、衛生資源配置效率等也會影響平均住院日[14-15]。本研究綜合考慮了患者年齡、性別、入院病情、疾病4個影響因素對平均住院日進行分析，得出年齡、入院病情和疾病類型影響平均住院日的變化，與相關文獻一致，但分析中未考慮政策、制度和診療流程等方面的影響因素，下一步實際工作中，將會把這些因素一并納入綜合考慮來發揮院前檢查功效。