團體認知-行為干預在多發性骨髓瘤患者中的應用效果

羅霞娟 李燕梅 黎明惠 劉云霞 彭蓉 許慧

多發性骨髓瘤患者因骨骼疼痛、貧血、肝腎功能衰退等對生活質量造成嚴重不良影響 ，且大約80%的多發性骨髓瘤患者住院期間出現明顯的抑郁、焦慮甚至絕望等消極情緒，嚴重者影響疾病的治療及預后[1-2]。面對疾病時，因缺乏相應的認知儲備表現出的惶恐、擔憂是誘發血液內科疾病患者不良情緒、行為的重要原因。只有協助患者塑造全面、系統的認知體系，才能引導其正確的行為方式，提高遵醫性、消除負性情緒，為病情整體康復奠定條件。認知-行為干預能夠矯正患者消極的潛在意識、自動式思維以及信念紊亂，進而使患者對特定問題的認知、行為模式發生變化[3-4]。本研究探討團體認知-行為干預在多發性骨髓瘤患者中的應用效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年11 月—2019 年11 月70 例多發性骨髓瘤患者為研究對象，納入條件[5-6]：經病理診斷確診為多發性骨髓瘤；年齡40～60 歲；未合并肝腎等嚴重原發性疾病；初發患者無血液性疾病史；住院治療后病情相對穩定；患者或家屬對本研究知情；認知能力基本正常；初中及以上文化水平，讀寫、理解能力正常。排除條件：合并自身免疫系統疾病；合并精神疾病或認知能力較差；病情危重或合并多器官功能衰竭。將患者按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和觀察組，每組35 例。觀察組中男23 例，女12 例；年齡40～59 歲，平均47.98±4.81 歲；Durie-Salmon（DS）分期[7]：Ⅱ期20 例，Ⅲ期15 例。對照組中男21 例，女14 例；年齡41～58 歲，平均47.41±4.60 歲； DS 分期：Ⅱ期22 例，Ⅲ期13 例。兩組患者性別、年齡、DS 分期比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組采用常規護理，包括給予多發性骨髓瘤疾病知識宣教；介紹治療方案、預期效果等住院事宜；給予安慰、鼓勵等常規心理干預；保證病房干凈、整潔、舒適等；飲食方面多攝取高蛋白、膳食纖維、維生素食物；密切關注患者生理、心理變化。觀察組患者在此基礎上開展團體認知-行為干預，以同期治療的10～15 例患者為1 個干預小組，干預時間為期3 周，每周1 次，每次1～2 h。

1.2.1 第1 周 進行“ABC 轉換思維練習”，“A”即誘發事件（activating events）,B 即對事件的信念、看法等（beliefs）；C 即對事件誘發的情緒、處理結果（consequence）。各患者的問卷作答由工作人員總結不良情緒的常見誘發事件，錯誤的信念、看法以及處理結果，并由護士逐條更正、引導，重點關注“B”項內容，幫助患者轉換錯誤思維。結束后要求患者記錄住院1 周內開心、欣慰或感恩事件，即書寫“感恩日記”，強調愉悅體驗，提高患者積極心理，該過程共1～2 h。

1.2.2 第2 周 開展認知重構訓練。靜坐冥想：配合舒緩音樂進行靜坐冥想，期間保持腹式呼吸，想象自己處于既往美好、舒適的家庭、工作環境中，糾正不良思緒；接納與承諾療法（ACT）：傳遞“正念”，即通過溫暖的團隊氛圍相互鼓勵、打氣；接納當前身體狀態，不刻意向內心灌輸“我是1 名多發性骨髓瘤”患者的思想；開展認知解離，通過“ABC轉換思維練習”所得結果分析錯誤認知原因；明確目標，即身心康復，成功出院；基于羅森塔爾效應進行承諾療法，即護士有意無意地通過表情、態度、體諒、輔導、贊許等方式，將隱含的治療期望傳遞給患者，該過程共1～2 h。

1.2.3 第3 周 行為干預。開展任務指向干預，指導患者1 周內獨自完成服藥、配合檢查、PICC 置管監測等任務，并由護士、家屬監督，給予適當鼓勵提升積極信念。進行運動心肺功能測試（CPET），計算患者基礎心率，運動方式包括散步、健身體操、床上蹬車練習等，佩戴手腕式心率表，運動心率維持在1.5 倍基礎心率為宜。根據患者身體狀況并按愛好進行病房劃分，例如象棋、橋牌、太極拳等，進行團體式文體活動。

1.3 觀察指標

（1）生活質量：采用健康促進生活方式量表（HPLP-Ⅱ）[8]評價患者干預后生活質量，包括健康責任、自我實現、運動、人際關系、營養、應對壓力6 個維度，每個維度總分50 分，分值越高相關生活方式、生活質量越高。

（2）心理狀態：采用Zung 焦慮自評量表（SAS）[9]、Zung 抑郁自評量表（SDS）、抑郁（SDS）量表[10]評價，兩個量表均含20 個條目，每個條目評分1～4 分，將各條目得分相加即為總粗分，總粗分乘以1.25 取整部分即為標準分，滿分100 分。分值越高相應不良情緒越嚴重。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.00 統計學軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后生活質量評分比較

干預后觀察組HPLP-Ⅱ量表中健康責任、自我實現、運動、人際關系、營養、應對壓力評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預后生活質量評分比較（分）

2.2 兩組患者干預后SAS，SDS 評分比較

干預后觀察組患者SAS，SDS 評分均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預后SAS，SDS 評分比較（分）

3 討論

多發性骨髓瘤患者臨床癥狀多樣，患者病情變化快、心理狀態復雜，臨床護理有一定的難度。以認知-行為干預為主題的團隊式護理干預有望通過糾正其錯誤認知，改善不良心理、生理行為，最終提升生活質量，降低不良情緒[11]。本研究結果顯示，干預后觀察組HPLP-Ⅱ量表中健康責任、自我實現、運動、人際關系、營養、應對壓力評分均顯著高于對照組，差異具統計學意義（P＜0.05），說明團體認知-行為干預有助于提升多發性骨髓瘤患者的生活質量，住院期間采取健康生活方式。例如團隊式干預相較于一對一干預更能夠改善患者的人際關系[12]；進行自我積極對話能緩解患者的應對壓力、完成自我實現；通過記錄“感恩日記”能夠使患者主觀幸福感得到明顯提升，記錄相關事件能夠強調愉悅體驗，提高患者積極心理[13]。

不良情緒是血液內科住院患者遵醫性的重要影響因素，伴隨焦慮、抑郁等不良情緒的患者化療效果不及具備積極思維者。因此在認知-行為干預中，重點關注患者不良認知的糾正方面。“ABC 轉換思維練習” 是基于美國心理學家埃利斯創建的情緒ABC 理論的情緒療法，認為誘發事件（A）造成的對事件誘發的錯誤情緒、處理結果（C）是由對事件的信念、看法（B）間接引起，因此針對不良情緒的糾正可針對A、B、C 進行針對性疏導，重點切斷B 與A、C 的聯系[14]。本研究結果顯示，干預后觀察組SAS 評分、SDS 評分均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），提示“ABC轉換思維練習”能夠有效改善患者的焦慮、抑郁情緒。同時行為干預中，通過任務指向干預能夠讓患者自主參與到日常護理及治療中來，并通過護士、家屬的適當鼓勵提升積極信念[15]。認知重構訓練中的ACT 經驗性進行正念、接納、認知解離、明確價值和承諾行動等靈活多樣的心理干預技術，幫助患者增強心理靈活性，就診錯誤認知，以便獲得更有價值、意義的生活。行為干預中，任務指向干預能夠在提升患者生活自理能力的同時增強自我價值；CPET 計算患者基礎心率，且以1.5 倍基礎心率的室內運動也能舒緩情緒，提高抵抗力與免疫功能；團體式問題活動能夠幫助患者緩解化療期間的不良情緒，病友間的交流更有助于提高社會支持水平。

綜上所述，團體認知-行為干預能顯著改善多發性骨髓瘤患者焦慮、抑郁等不良情緒，改變生活方式，提升生活質量。