跨理論模型結(jié)合動機性訪談對終末期腎病行腹膜透析患者腎功能的影響

何彥芳 馬曉桃 劉蓉 包涵 張紫英 蔣建平*

終末期腎病(ESRD)是慢性腎病所致腎臟結(jié)構(gòu)或腎功能異常持續(xù)3 個月或更長時間，發(fā)生的不可逆腎臟衰竭的終末階段[1]。隨著我國社會老齡化不斷加劇，ESRD 的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。維持性腹膜透析（MPD）是目前ESRD 的主要治療方法，通過對機體持續(xù)且緩慢脫水，以自身黏膜為透析膜，有效清除患者腎素和血管緊張素中的大分子物質(zhì)，對血流動力影響較小，臨床應(yīng)用較廣[3-4]。跨理論模型通過對各理論知識的綜合匯總，顯著改善臨床癥狀。動機性訪談是通過有目的性心理訪談以及動機性心理治療，提升治療效果[5]。通過跨理論模型結(jié)合動機性訪談研究其對ESRD 行腹膜透析患者狀況、腎功能的影響，為臨床治療和護理工作提供新思路，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2015年8月—2018年2月治療的120 例ESRD 行腹膜透析患者為研究對象。按照組間均衡可比的原則分為觀察組和對照組，兩組性別、年齡、BMI、血清肌酐水平、腎小球濾過率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。納入條件：符合ESRD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；血腎小球濾過率均小于15 mL/min；血清肌酸酐大于177μmol/L；意識清晰，交流正常。排除條件：心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；存在交流障礙者；接受任何激素類治療者；血常規(guī)異常者；不配合本研究治療方案者。患者均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理學(xué)術(shù)委員會論證通過。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，即飲食指導(dǎo)、健康宣教、指出不良行為、心理護理、用藥指導(dǎo)等干預(yù)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予跨理論模型結(jié)合動機性訪談干預(yù)，具體如下：①跨理論模型。首先成立由護士長為組長，副主任護師為副組長，以高年資護理人員作為跨理論模型護理干預(yù)小組組長，對疾病的前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行為階段以及維持階段進行干預(yù)。②前意識階段。一般認(rèn)為，ESRD 腎小球濾過率下降到5mL/min 即可確診[1]，但其早期癥狀不明顯，隨著患者腎功能的進一步下降，機體大量毒素的蓄積，出現(xiàn)惡心嘔吐、納差以及水腫等臨床癥狀[2]。治療前，對以往治療依從性不佳患者在未來1 年中可能會出現(xiàn)的不良費用、生理以及時間成本進行介紹，鼓勵患者宣泄心中的疑惑以及想法，邀請依從性較好的患者及時傳授經(jīng)驗，提升治療依從性；教會患者識別日常中得的不良營養(yǎng)狀況。合理膳食，降低患者營養(yǎng)不良風(fēng)險。③意識階段。對半年中有行為改變的患者，及時對其開展再次評估，介紹什么是良好的行為規(guī)范；采取微信、QQ，介紹良好生活方式對疾病進展的影響；根據(jù)疾病進展，及時選取對于腎臟負(fù)荷較低的食品，囑患者低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免進食含鉀高的食物，比如香蕉，桔子，紅棗，木耳，香菇等。④準(zhǔn)備階段。與患者簽署執(zhí)行醫(yī)囑協(xié)議書，建立書面協(xié)議；定期組織健康教育活動，對治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、不耐受性及時進行干預(yù)，介紹長期服藥的重要性。⑤行動階段。在確認(rèn)行為方式已經(jīng)發(fā)生改變后，及時對行為改變可能造成的行為退化或者終止，運用跨理論模型中的幫助關(guān)系、反條件作用及時進行干預(yù)，對可能出現(xiàn)的問題及時予以糾正及指導(dǎo)，對出現(xiàn)的問題，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。⑥維持階段。對已經(jīng)形成的良好生活方式，及時進行強化管理，肯定其進步；⑦動機性訪談。包括醫(yī)院活動、家庭方式以及自我管理。治療過程中，制定行為改變目標(biāo)，每次腹膜透析中進行30～40 min 的一對一健康教育，了解其生活習(xí)慣、飲食情況。家庭訪視主要包括電話隨訪、面訪以及微信視頻訪視，提升患者的自我行為管理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腎功能 分別對兩組患者治療前后的血樣進行檢測，比較兩組患者血肌酐、血尿酸、血尿素氮以及微量蛋白尿。

1.3.2 治療依從性 使用TASHP 量表[7]進行患者依從性評估。TASHP 量表主要通過對遵醫(yī)服務(wù)、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好以及治療依從性進行綜合分析。TASHP量表總分25～225分，95 分以上為依從性較好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后腎功能比較

治療4 周后，觀察組血肌酐、血尿酸、血尿素氮以及微量蛋白尿水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后腎功能比較

2.2 兩組患者治療后依從性比較

治療4 周后，觀察組患者依從性各項得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療依從性比較（分）

3 討論

導(dǎo)致ESRD 發(fā)生的因素主要包括糖尿病腎病（43.2%）、高血壓腎損害、腎小球腎炎、多囊腎等，患者往往表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心衰、氣短、煩躁、抑郁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實驗室檢查：血肌酐升高、血色素降低、血紅蛋白降低、電解質(zhì)紊亂、鈣磷紊亂及甲狀旁腺激素（PTH）升高等，由于全身性指標(biāo)的改變，炎性反應(yīng)較大，全身累及多器官[8-9]。腹膜透析作為首選治療方案，有效清除血液中的炎性因子以及有毒物質(zhì)，糾正電解質(zhì)紊亂狀況，降低全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。ESRD 患者應(yīng)用腹膜透析，可大幅改善中、大生物分子濾過情況，不可避免地造成容量超負(fù)荷，引發(fā)一系列并發(fā)癥[10]。基于跨理論模型的護理干預(yù)模式，對不良行為方式給予持續(xù)的糾正、干預(yù)，強化患者的正確行為意識，最終使其養(yǎng)成良好的治療依從性與行為習(xí)慣。動機式訪談使患者有針對性的加入到治療以及行為改變的過程中，在交流溝通中及時發(fā)現(xiàn)患者的錯誤認(rèn)知與行為，抓住了環(huán)節(jié)管理，最終提高治療效果。

血清鈣、磷及甲狀旁腺素（iPTH）水平是目前反映透析患者的核心指標(biāo)。除藥物治療、保證透析充分性外，加強對患者的飲食管理和健康宣教非常重要。心血管疾病是ESRD 患者首要死亡原因，而貧血是發(fā)生心血管事件的獨立危險因素，糾正Hb 水平至理想范圍至關(guān)重要。以Hb ≥100g/L 為MPD 患者Hb 達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，本組患者達標(biāo)情況不容樂觀。分析原因可能與紅細(xì)胞生成刺激劑和鐵劑的規(guī)范使用、Hb 監(jiān)測規(guī)律有關(guān)[11]。護理人員反復(fù)進行營養(yǎng)健康教育，使患者逐步養(yǎng)成良好的膳食行為、嚴(yán)格遵醫(yī)囑口服鐵劑和皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素，每月Hb 監(jiān)測1 次，通過對其多次訪談干預(yù)，加強患者及其家屬對危險因素的認(rèn)知，提升治療依存性。結(jié)果顯示，觀察組血肌酐、血尿酸、血尿素氮以及微量蛋白尿水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

高血壓亦是該病患者常見的并發(fā)癥，降低血壓可使透析患者心血管事件發(fā)生率和死亡率降低。MPD 患者高血壓的發(fā)生機制極為復(fù)雜，臨床治療時應(yīng)在充分透析、合理制定干預(yù)體重的基礎(chǔ)上，強調(diào)聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物以控制血壓[12]。單純對患者開展跨理論模型護理，患者對于血壓治療的目的性不強，行為改善意識以及行為改善的實際開展情況均得到較好的體現(xiàn)，但是心理動機以及負(fù)面認(rèn)識改善情況不佳，對于治療效果以及治療中可能出現(xiàn)的風(fēng)險規(guī)避情況較差，而動機式訪談干預(yù)，則更注重于目的性，在治療中進一步強化治療目的性，對于改善患者行為模式、提高生活質(zhì)量具有重要意義。結(jié)果顯示，觀察組依從性各項得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在腹膜透析治療中，通過對患者采取跨理論模型結(jié)合動機性訪談，其營養(yǎng)狀況顯著改善，腎功能顯著恢復(fù)，依從性提升，對于治療具有積極的影響。