腦卒中后吞咽障礙患者管理措施的文獻匯總

柳靜靜 候香傳 羅淑敏 舒衛(wèi)豐 黃敏華

吞咽障礙作為腦卒中后常見并發(fā)癥，主要因發(fā)病后面部肌肉癱瘓及語言障礙等因素導(dǎo)致，該疾病可因患者無法攝入充足的食物而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等癥狀[1]，同時還可因誤吸等情況導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎等癥狀，影響患者恢復(fù)水平[2]。現(xiàn)階段，國內(nèi)腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率＞50%，該疾病給患者家庭及社會帶來沉重負擔(dān)。目前，國內(nèi)腦卒中后吞咽障礙患者的護理管理模式受地域及文化等因素影響，尚未形成統(tǒng)一的、科學(xué)的、系統(tǒng)的管理規(guī)范，影響護理質(zhì)量。本研究為探究腦卒中后吞咽障礙患者管理的最佳證據(jù)，進而為制定科學(xué)、系統(tǒng)的護理措施提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據(jù)6S 證據(jù)資源金字塔模型，自上而下使用收縮引擎對腦卒中吞咽困難管理的指南、證據(jù)、最佳實踐信息冊、推薦實踐、專家共識及系統(tǒng)評價等內(nèi)容進行檢索。檢索數(shù)據(jù)庫主要包括BMJ 最佳臨床實踐、美國指南網(wǎng)、JBI 證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫、中國臨床指南文庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。檢索時間由建立數(shù)據(jù)庫起至2020年3 月。檢索關(guān)鍵詞包括腦卒中、腦中風(fēng)、腦梗死、腦缺血、住院患者、吞咽困難、吞咽障礙、咽下困難、咽下障礙及噎膈等。

1.2 文獻納入標準

根據(jù)PICO 模型確定本次研究中檢索文獻的納入條件：①研究對象：患者影像學(xué)檢查結(jié)果符合腦卒中相關(guān)指標，且伴有吞咽功能障礙；患者年齡≥18 歲。②干預(yù)措施：包括吞咽障礙患者的評估、篩選、治療、給藥、護理、營養(yǎng)干預(yù)等。③結(jié)局：包括誤吸發(fā)生概率、吸入性肺炎發(fā)生概率、吞咽障礙改善程度、患者生活質(zhì)量等。④證據(jù)類型：包括指南、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息冊、專家共識等。

1.3 證據(jù)評價標準

根據(jù)證據(jù)類型，將證據(jù)評價標準分為：①指南質(zhì)量評價。根據(jù)《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（AGREE Ⅱ）對證據(jù)中指南質(zhì)量進行評價，該標準包括范圍及目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應(yīng)用性及編輯獨立性，共6 個維度，23 項條目，各條目評分為1～7 分，評分越高，表明相應(yīng)證據(jù)與標準符合性越高，各維度總分為維度內(nèi)各條目評分總和，標準化為各部分可能最高分的百分比。指南評價：強烈推薦，即指南中條目標準化占比≥60%；推薦，指南中條目標準化占比為30%～60%；不推薦，指南中條目標準化占比＜30%。②指南類文獻評價。根據(jù)澳大利亞JBI 循證實踐中心標準（2014 版）對指南類文獻進行評價，該系統(tǒng)包括11 項條目，各條目評價標準包括是、否、不清楚、不適用4 個等級。③系統(tǒng)評價或?qū)＜夜沧R，根據(jù)澳大利亞JBI 循證實踐中心標準（2014 版）對證據(jù)中系統(tǒng)評價及專家共識進行評價，主要采用該評價系統(tǒng)中的6 項條目，各條目評價標準包括是、否、不清楚、不適用4 個等級。 ④推薦實踐、最佳實踐信息冊，追溯以上證據(jù)的原始文獻，并依據(jù)文獻類別，采用澳大利亞JBI 循證實踐中心標準（2014 版）中相關(guān)評價標準進行評價。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價方法

由2 名研究人員根據(jù)文獻類型進行獨立評價，對存在分歧意見的文獻，由第3 名研究人員對其進行評判，對不同來源且存在沖突的證據(jù)結(jié)論，按照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、發(fā)病時間優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及質(zhì)量評價結(jié)果

初步篩選得到237 篇文獻，經(jīng)剔除與本次研究主題相符程度較低的文獻后，最終納入22 篇文獻，見表1。

表1 22 篇文獻基本情況

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南類文獻質(zhì)量評價 共納入2 篇指南，經(jīng)分析，2 篇指南內(nèi)部一致性為0.892，各維度標準化評分、質(zhì)量評分及推薦等級如表2 所示。

表2 指南性文獻質(zhì)量評價

2.2.2 系統(tǒng)評價類文獻質(zhì)量評價 共納入6 篇系統(tǒng)評價，評價系統(tǒng)中條目1～6 及條目10、11 評價均為“是”，其余條目評價內(nèi)容見表3。

表3 6 篇系統(tǒng)評價類文獻部分條目評價

2.2.3 專家共識類文獻質(zhì)量評價 共納入3 篇專家共識，各條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)類文獻質(zhì)量評價 共納入8 篇證據(jù)總結(jié)，追溯證據(jù)的原始文獻，證據(jù)來源質(zhì)量包括2 個指南、1 個隊列研究、3 個系統(tǒng)評價、2 個系統(tǒng)綜述。

2.2.5 推薦實踐類文獻質(zhì)量評價 共納入2 篇推薦實踐，均默認為高級別證據(jù)，且與臨床密切相關(guān)。

2.3 管理措施描述及匯總 根據(jù)JBI 循證實踐中心標準（2014 版）證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，對本次納入的22 篇文獻進行分級，即將其分為Level1-5 級，推薦程度根據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)，包括適宜性、可行性、臨床意義及有效性。推薦程度包括A、B 兩級。最終自22 篇文獻中總結(jié)匯總提出14 項最佳管理措施證據(jù)，見表4。

表4 腦卒中患者吞咽障礙管理措施匯總

3 討論

吞咽障礙作為腦卒中患者治療期間最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生概率為65%左右，該癥狀可導(dǎo)致患者因無法攝入充足的食物而發(fā)生營養(yǎng)不良；同時，吞咽障礙還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎，進而致使患者死亡。因此，腦卒中患者生命指標平穩(wěn)后，通過使用特異性及敏感性均較高的篩查方式對患者進行篩查，進而采取有效措施，對提高患者癥狀的改善，降低腦卒中患者病死率具有重要意義。目前，臨床醫(yī)護人員已基本能夠認識到對吞咽功能障礙患者進行早期篩查及有效管理的重要性，但由于目前尚未形成系統(tǒng)的、科學(xué)的腦卒中后吞咽功能障礙患者管理流程，且相關(guān)證據(jù)知識培訓(xùn)力度尚未達到臨床需求，影響了護理質(zhì)量。因此本次研究以臨床需求為出發(fā)點，以解決腦卒中患者吞咽功能障礙管理中存在的問題，改善患者健康指標為目的，開展相關(guān)研究。

3.1 腦卒中后吞咽障礙管理證據(jù)的適應(yīng)性

開展文獻質(zhì)量評價是循證護理時間的重要環(huán)節(jié)，而保證質(zhì)量證據(jù)高級別的基礎(chǔ)是選擇高級別質(zhì)量的相關(guān)文獻。本次研究中，由2～3 名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的研究人員采用AGREE Ⅱ?qū)ο嚓P(guān)文獻進行嚴格篩查。本次研究中的2 篇臨床指南類文獻，《吞咽障礙飲食管理實踐指南》經(jīng)澳大利亞JBI 循證實踐中心標準（2014 版）評價，3 項評分＞60%，3 項評分＞30%，為B 級推薦，而《卒中后吞咽困難的識別和管理指南》5 項評分＞60%，1 項評分＞30%，為A 級推薦，且兩名研究人員對其評價的內(nèi)部一致性系數(shù)≥0.7，表明該證據(jù)結(jié)果具有較高的科學(xué)性。而采用澳大利亞JBI 循證實踐中心標準（2014 版）作為證據(jù)級別推薦系統(tǒng)，以納入的證據(jù)追溯相關(guān)證據(jù)的原始文獻，并對其進行質(zhì)量評價，同時根據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)確定證據(jù)的相關(guān)推薦強度，科學(xué)性較高。另外，在對系統(tǒng)評價類及專家共識類文獻質(zhì)量評價顯示，以上文獻均具有良好的科學(xué)性，能夠以此為依據(jù)，為患者提供良好的干預(yù)措施及效果評價標準。BMJ 推薦實踐推薦對腦卒中患者在進食前開展吞咽功能評估，以及時采取有效干預(yù)措施，促進患者癥狀的改善，但有研究表明，目前臨床實際使用的吞咽障礙篩查標準缺乏統(tǒng)一性，因此采取有效、科學(xué)、系統(tǒng)的評估是提高腦卒中后吞咽障礙患者管理質(zhì)量的關(guān)鍵。本次研究對相關(guān)證據(jù)進行總結(jié)，并結(jié)合臨床實際需求，總結(jié)出14 條最佳證據(jù)，范圍覆蓋吞咽障礙評估、篩查工具、評估時機、內(nèi)容及評估者資質(zhì)、治療方案、給藥原則、營養(yǎng)支持及口腔護理等多個方面，保證了證據(jù)的廣泛性、適用性及科學(xué)性。

3.2 證據(jù)的應(yīng)用

將以上證據(jù)應(yīng)用于臨床工作前，應(yīng)針對文獻中證據(jù)類別進行專家咨詢工作，進而制定相應(yīng)審查方法及標準，同時對證據(jù)應(yīng)用人員開展基線調(diào)查工作，以了解證據(jù)應(yīng)用人員對相應(yīng)證據(jù)的熟悉及掌握程度[25]。另外，在開展相關(guān)臨床工作前，應(yīng)對證據(jù)應(yīng)用人員開展相應(yīng)培訓(xùn)工作，并以先前調(diào)查結(jié)果為依據(jù)，調(diào)整培訓(xùn)的內(nèi)容及側(cè)重點，以提高被培訓(xùn)人員的業(yè)務(wù)能力，保證培訓(xùn)效果。為了進一步提高證據(jù)應(yīng)用人的業(yè)務(wù)水平，在培訓(xùn)后，應(yīng)再次開展調(diào)查工作，在實際臨床治療及護理工作中，由專職人員開展質(zhì)量監(jiān)督工作，并記錄應(yīng)用相應(yīng)證據(jù)后的臨床效果，包括患者臨床癥狀的改善情況，醫(yī)護人員對吞咽障礙的認知情況、護理干預(yù)方案及流程的合理性、科學(xué)性，分析充分保證證據(jù)的科學(xué)性及有效性；對存在的問題進行詳細記錄，總結(jié)、分析影響治療效果及管理質(zhì)量的問題，探究相應(yīng)解決方法，并將改善方法應(yīng)用于下一階段的臨床實踐中。

本次研究通過探究腦卒中后吞咽障礙患者管理的最佳證據(jù)，包括吞咽障礙評估、篩查工具、評估時機、內(nèi)容及評估者資質(zhì)、治療方案、給藥原則、營養(yǎng)支持及口腔護理等多個方面。醫(yī)護人員在開展相應(yīng)臨床工作時，應(yīng)科學(xué)的采取有效干預(yù)措施，并通過及時更新證據(jù)相關(guān)認知，開展相關(guān)知識培訓(xùn)等方式，提高患者癥狀的改善程度，保證患者安全，使護理質(zhì)量不斷提高。