兒童經外周靜脈置入中心靜脈導管輸液管路堵塞的預防與護理措施的文獻匯總

向明麗 麻彥 李藝 茍麗 尼曉麗

經外周靜脈置入中心導管（PICC）指通過穿刺貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等外周靜脈進行插管，并將其末端留置與鎖骨下靜脈或上腔靜脈的導管[1]。適用于腫瘤化療、長期靜脈輸液、腸外營養等，由于具有留置時間長、安全可靠等優點，廣泛應用于臨床，但使用過程中也存在諸多并發癥，以導管堵塞最為常見[2]。查閱國內外文獻可見，PICC堵塞為非計劃拔管的主要原因之一，按照堵塞類型分為血栓性導管堵塞和非血栓性導管堵塞。大量臨床學者對其發生的因素進行研究，并分別為影響因素提出相應預防護理對策，本研究對以上最佳使用預防與護理該方面的證據進行總結，現將其綜述如下。

1 資料與方法

1.1 證據檢索策略

1.1.1 檢索詞 計算機中文檢索兒童（患兒、小兒、少兒）、外周中心靜脈置管（中心靜脈置管、PICC 置管）、管路堵塞、預防與護理、證據總結（最佳實踐、實踐指南、循證護理、專家共識、系統評價）等近義詞相關的證據，英文檢索Peripheral Central Venous Catheterization（OR Central Line、PICC line）、Pipe Jam、Prevention and care、Summary of evidence（OR Best Practices、Practice guidelines、Evidence-based nursing、Expert consensus、Systematic review）。

1.1.2 資料來源 按照6S 證據資源金字塔模型自上而下形式檢索，檢索留置導管輸液及管路堵塞相關領域的臨床實踐指南、推薦實踐、最佳實踐信息冊、系統評價等。檢索數據庫包括分別在美國指南網（NGC）、國際實踐指南注冊平臺（中文）、澳大利亞循證衛生保健中心證據總結數據庫（JBI）、加拿大安大略注冊護士協會、Cochrane 圖書館、BMI 最佳臨床實踐，以及中國知網、PubMed EMbase、中國萬方數據庫，并參照JBI 文獻質量評價、《臨床指南研究與評價系統》（2012 年）對納入文獻進行質量評價和證據登記評定，檢索時間截止到2019年11 月。

1.2 證據的納入與排除條件

納入條件：研究對象為0～18 歲年齡范圍的PICC 置管患者；涉及PICC 置管堵塞形成因素；證據類型為臨床實踐指南、推薦實踐、最佳實踐信息冊、系統評價。檢索語言限定為中文和英文。排除條件：以上納入數據庫發表文章信息不全。

1.3 證據的評價標準

采用JBI 評價系統進行納入證據預分級和證據推薦級別評價，初步將其劃分為1～5 個質量等級，并按照GRADE 降級和升級原則判斷證據等級，同時按照FAME 的可行性、適宜性、有效性、臨床意義的結構指導，將其分為強推薦A 和弱推薦B 兩個等級[3]。最后由2 名研究人員對符合標準的文獻進行質量評價和強度分級，對于評價不一致患者應由第三方權威循證專家進行裁決。證據來源原則遵從循證證據優先、高質量優先納入文獻原則[4-5]。

2 結果

2.1 相關文獻檢索結果

本次共計納入9 篇文獻經過剔除重復文獻，最終納入符合B 級質量評價和設計路線的6 篇文獻，其中包括臨床實踐指南3 篇、證據總結2 篇、系統評價1 篇。文獻來源和文獻詳細情況如下表1。

表1 文獻來源和文獻詳細情況

2.2 證據匯總分析

本次調查納入符合標準的6 篇文獻，經過條目和維度去重，最終匯總為10 條最佳證據，詳細內容如下表2。

表2 兒童PICC 置管后管路堵塞的預防與護理措施匯總表

3 討論

3.1 總結兒童PICC 管路堵塞的預防與護理的重要性

危重患兒受疾病癥狀和臨床治療影響，與普通靜脈穿刺相比，PICC 可有效保護淺表血管網和避免化療藥物對外周靜脈的破壞與局部組織的刺激，保證治療全程順利的目標[10]。PICC 置管可為患者提供一條無痛性治療途徑，減少反復穿刺的疼痛和因輸液帶來的不良反應，避免由于長期反復輸注刺激性藥物對血管的損傷，降低因反復穿刺和更換短期置管帶來的經濟負擔[11]。該技術為外周靜脈置管，操作較為簡單、穿刺風險小、置管時間長，減少護理人員工作量和浪費醫療資源，充分體現護理服務的專業性，為護士提供專業化發展平臺[12]。但在置管前評估和置管后維護，可有效降低由于患者個體和醫護人員因素導致各種并發癥發生，在醫護可控方面提供優質護理干預[13]。通過閱讀國內相關文獻發現，國內護理人員對PICC置管后并發癥文獻較多，但關于“兒童”PICC 置管堵塞并發癥相關護理知識較為匱乏，存在操作不規范和預防意識不強現象，對僅有的此類文獻進行證據匯總，總結發現文獻總結證據推薦性較低。因此，本調查研究將關于兒童PICC 置管前、后關于管路堵塞預防與護理的最佳證據匯總，為臨床實踐提供參考意見，以保證兒童PICC 置管的安全性、有效性及規范性。

3.2 匯總最佳證據對預防與護理PICC 置管堵塞的科學性

匯總最佳護理證據過程中遵循護理實踐實際性，及文獻質量評價和等級評定直接影響證據收集的質量，本次采用AGREEII 評價工具和邀請該領域護理學專家進行共識評價，評價期間嚴格執行評價流程，有效保證總結證據各條目的科學性、適宜性及針對性[14]。納入的JBI 文獻等級要求較高，廣泛成為臨床指導借鑒文獻，但為保證納入文獻質量，本次將JIB 納入文獻進行原始文獻追溯和閱讀，通過納入和排除標準進行初步篩選，按照預設的文獻質量評價流程進行評價，最終匯總出預防與護理相關的置管材質、型號、血管選擇及置管后維護的10條最佳護理證據，因此，本次循證總結最佳護理證據具有較高的科學性和臨床實用性。

3.3 兒童PICC 置管堵塞預防與護理循證護理臨床實踐工作的展望

循證護理遵循臨床護理質量發展路線，其目的在于將傳統的護理服務理念轉變為科學化的專業實踐和決策[15]。因此，在匯總最佳證據總結基礎上應進一步構建專業護理團隊，持續改進評價質量和多元化審查方法，以避免證據評價過程中的非支持和障礙因素，以推動最佳證據臨床實施廣泛化，從而提升護理服務質量。